放射性食管炎的中醫(yī)辨證用藥規(guī)律分析

李曉東 曹有軍

[摘要] 目的 尋找中醫(yī)防治放射性食管炎的辨證用藥規(guī)律。 方法 本文通過搜索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）三大中文數據庫中1990年1月～2017年10月的文獻，篩選出44篇使用中醫(yī)防治放射性食管炎的文獻，對文獻中的辨證證型和處方用藥頻率數據進行提取整理。 結果 辨證出現最頻繁的三種證型分別是“熱毒熾盛”“耗陰傷津”“瘀熱互結”，文獻占比分別為95.4%、56.8%、40.9%。用藥類別出現最頻繁的分別是“清熱解毒藥”“養(yǎng)陰生津藥”“涼血活血藥”，文獻占比分別為95.4%、95.4%、40.9%。 結論 中醫(yī)治療放射性食管炎的主要辨證分型是“熱毒熾盛，耗陰傷津”，放射后期會出現血瘀證型，治療主要使用清熱解毒、養(yǎng)陰生津、活血化瘀這三類藥物。

[關鍵詞] 放射性食管炎;中醫(yī);規(guī)律;統計

[中圖分類號] R571.05? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0119-04

放療是食管癌患者替代手術治療的主要手段，可以達到較好的局部控制率，短期內緩解吞咽困難，提高患者的生存質量。但在放射治療過程中，幾乎所有患者都會出現不同程度的以急性食管炎為主要表現的放射性損傷，食管黏膜受到射線輻射后，黏膜細胞死亡，局部充血水腫，并隨著照射劑量增加逐漸加重，出現食管黏膜炎癥甚至潰瘍，從而導致進食疼痛、吞咽困難等癥狀[1]，給患者帶來了精神上和肉體上的痛苦，癥狀嚴重的患者難以耐受，甚至終止放療，而導致治療失敗[2]，所以如何防止或減輕放射性食管炎值得臨床去探索與研究。目前現代醫(yī)學處理放射性食管炎主要采取抗炎、止痛及對癥支持治療。藥物主要使用抗生素、黏膜保護劑如硫糖鋁混懸液、蒙脫石散口服液[3]和谷氨酰胺[4-5]、自行配制的食道合劑（普魯卡因口服液、慶大霉素注射液、地塞米松注射液、山莨菪堿注射液混合物）[6]等藥物，能達到較好的止痛效果。但存在以下問題：可用于治療，但難以用于預防或推遲放射性食管炎，且抗生素的預防使用是否有效存在疑問，楊海華等[7]對抗生素在放射性食管炎中預防性使用進行了觀察，結果并不支持預防使用;部分患者效果不佳，停藥反跳，含地塞米松的各種自行配制藥物有加重或誘發(fā)感染的可能，且會影響創(chuàng)面愈合。

中醫(yī)藥診療疾病切入角度獨特，其藥物作用往往是多靶點的，其有效成分通過一些作用機制調控機體，有著西藥無法達到的獨特作用。不少研究者嘗試用清熱解毒、養(yǎng)陰生津、涼血活血、消腫生肌等組方防治這些不良反應，取得了較好的療效。但各研究者臨床切入角度有所不同，用藥各有所異，為分析放射性食管炎辨證及用藥規(guī)律，對歷年相關文獻進行檢索，收集數據并總結。

1 資料與方法

1.1 數據收集

以“放射性食管炎”“放療”“放化療”和“食管癌”為主題詞，以及“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”和“中西醫(yī)結合”為關鍵詞;按照主題詞+關鍵詞檢索的方法，檢索時限為1990年1月～2017年10月，對中國知網（CNKI）、維普（VIP）及萬方（Wanfang）數據庫中的文獻進行檢索。

1.2 方法

從檢索文獻內容選取主要證型或治法以及用藥規(guī)律等數據（兼證和輔助治法不作為分析依據），參考《中醫(yī)臨床診療術語國家標準（證候部分）》和《中醫(yī)診斷學》的相關名稱及證型辨證部分，對中醫(yī)證型進行規(guī)范化處理。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①臨床研究類文獻;②具有中醫(yī)臨床辨證分析的文獻，選擇其中數據資料確切、可靠者;③方劑相同而屬不同醫(yī)院數據的不同文章。

排除標準：①綜述類文獻;②動物實驗研究類文獻;③中藥制劑不是以防治放射性食管炎為主要目的，而是以抗癌治療為目的配制;④中成藥制劑，無辨證過程;⑤同一研究單位資料來源相同，經分析后進行整合，刪除重復內容;⑥只記錄自擬方名，無具體辨證和治則的文獻;⑦處方藥物記錄不完整。

2 結果

2.1 檢索結果

檢索得到文獻159篇，排除128篇，入選44篇。其中，10篇文獻[8-18]的論文處方用藥相同，但數據來自不同的醫(yī)院，所以皆予以入選。然后，將入選文獻按照病機分型、治療法則和處方用藥這3類數據提取，進行結果分析。

2.2 病機分析

參考《中醫(yī)臨床診療術語國家標準（證候部分）》和《中醫(yī)診斷學》的相關名稱及證型辨證部分，將不同文獻中類似的證型進行辨證分類。文章的辨證分型主要依靠以下兩方面判斷：①作者在文中討論部分所分析的辨證思路;②根據處方用藥反推病機。而且，放射性食管炎的發(fā)生發(fā)展由多個相聯系的證型相互推動，因此，本文將不同證型分開單獨統計，結果見表1。

從表1可以看出，頻數分布排列前3的辨證證型分別為“熱毒熾盛”（“火毒熾盛”“火熱毒邪”等一同歸為“熱毒熾盛”證）、“耗陰傷津”和“瘀熱互結”，出現頻次分別為42、25、18次，文獻占比分別為95.4%、56.8%、40.9%。再進行細分可以發(fā)現，“氣陰兩傷”病機中，“陰傷”指的就是“耗陰傷津”。也就是說，在所有文獻中，辨證包括“耗陰傷津”這一病機實際為42次（25+17），占比同樣高達95.4%。與“瘀熱互結”相類似的還有“瘀腫肉腐”病機，兩者的共同點是都存在“血瘀”，故“血瘀”這一病機共出現27次（18+9），占比高達61.36%。

根據辨證分型統計結果可看到，大部分（95.4%）的文獻作者認為“熱毒熾盛”這一證型是放射性食管炎的主要證型，也是始動病機。在下文的統計用藥規(guī)律分析中也發(fā)現了這一點，清熱解毒藥使用最多。這與中醫(yī)認為放射線為火熱邪毒這一理論相一致。

2.3 用藥規(guī)律分析

根據病機分型將藥物分為“清熱解毒”“養(yǎng)陰生津”“補氣”和“活血涼血”等10種類型。每類藥物的各種藥物使用頻數統計見表2[篇幅原因，本統計表省略了使用頻數≤2的藥物（除和胃降逆藥和補益肝腎藥物外）]。

從表2可以看出，頻數分布排列前3的用藥類別分別為“清熱解毒藥”“養(yǎng)陰生津藥”和“涼血活血藥”，出現頻次分別為42、42、18次，文獻占比分別為95.4%、95.4%、40.9%，與辨證病機相對應。在具體用藥上，清熱解毒藥以金銀花使用最多，養(yǎng)陰生津藥以麥冬為首，涼血活血藥物以生地為最。

“火”為熱之熾盛，并有炎上、消灼津液之特征，常耗陰傷津。故養(yǎng)陰生津藥的使用廣泛，有42（17+25）篇文獻不同程度地使用了沙參、麥冬、玄參、生地、玉竹、蘆根、天花粉等養(yǎng)陰生津藥物，占所有入選文獻的95.4%。但其中一部分作者（38.6%）認為火熱食氣，陰傷伴有氣傷，且臨床患者中有一部分出現氣短乏力、自汗、食欲不振等癥象，故辨證為氣陰兩傷，給予氣陰雙補治療，用藥體現為在養(yǎng)陰生津藥物基礎上加用黃芪、黨參、太子參等補氣藥物。

3 討論

根據本研究數據特點，可總結如下，目前多數（95.4%）相關中醫(yī)研究者認為“熱毒熾盛，耗陰傷津”是放射性食管炎的主要病機。在此基本病機的基礎上，可能出現血瘀、血熱、氣虛、痰濕氣滯、胃失和降等證型，其中，尤其以血瘀證型在放射后期多見。針對這些病機各使用清熱解毒法、養(yǎng)陰生津法、補氣法、活血化瘀法等治則。其中，清熱解毒藥物中最常用金銀花、連翹、白花蛇舌草、山豆根。養(yǎng)陰生津藥物最常用麥冬、生地、玄參、沙參;補氣藥物最常用黃芪;太子參;黨參;涼血藥物最常用生地、玄參、丹皮、赤芍;活血化瘀藥物最常用當歸、紅花、莪術;消腫生肌藥物最常用白及、紫草;理氣化痰藥物最常用茯苓、半夏、白術、貝母。和胃降逆藥物常用半夏。

放射線屬“熱毒之邪”，無需循經而直接入侵營血之分，損傷絡脈，局部形成瘀血，瘀血與射線熱毒相互博結，形成瘀熱互結之證?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴盁釀賱t腫”，熱毒內郁，血脈壅滯，局部充血腫脹，火邪燔灼逆入肉里，則肌肉腐敗，可見瘀腫肉腐癥。這兩種證候都是以瘀血為基礎的，故活血為基本治療方法，但前者同時采用清熱涼血藥物，如生地、玄參，或者采用涼血活血藥物，如赤芍、丹皮。后者在活血藥物的基礎上加用消腫生肌藥物，如白及和紫草。在這里值得注意的是白及這個藥物，根據本研究結果可以發(fā)現，所有考慮需加用消腫生肌藥物的作者皆使用了白及這個藥物。也就是說，白及的斂瘡生肌之效獲得了一致的公認?，F代藥理研究認為，白及含有大量黏液質和白及多糖，能夠抑制血管滲出而止血、抗菌、抗腫瘤以控制局部炎癥，并促進創(chuàng)面的愈合[19]。目前，白及在消化性潰瘍[20]、復發(fā)性口腔潰瘍[21-22]等潰瘍性疾病中的臨床應用研究已較多，均認為白及能顯著促進潰瘍面愈合，值得研究其在放射性潰瘍（Ⅳ度放射性食管炎）上的應用前景。

射線火毒耗氣傷陰，肺脾功能減弱，日久出現病理產物。毒傷血絡，可出現瘀血證候，或煉液為痰，兼脾氣虛而不能運化，出現痰濕氣滯之證。對此，總結文獻共得到了4種病機類型，其中瘀血證候兩種：瘀熱互結，瘀腫肉腐;痰濕證候兩種：痰濕氣滯，痰熱氣滯。射線火毒煉津為痰，并耗傷肺脾之氣，容易出現病理產物痰濕。由痰是否從熱化分為痰濕與痰熱兩種類型，從文獻用藥來看，痰熱證候出現較少。對于素體脾虛，或痰濕體質之人，尤其容易出現這一證型。

因放射性食管炎常有嘔吐、泛酸、泛吐痰涎癥狀，小部分文獻（13.6%）加入了胃失和降病機，加用了半夏、代赭石以和胃降逆止嘔。僅有1篇文獻[23]認為需要在清熱解毒養(yǎng)陰的基礎上補益肝腎，處方為六味地黃丸+清熱解毒藥物，由于樣本量太小，本文結論中不包含此證型。

縱向分析放射性食管炎發(fā)生發(fā)展的整個過程，發(fā)現從熱毒熾盛病機開始，逐漸出現傷陰、津虧、氣虛等病機，后期出現瘀血、痰濕、氣逆等病機。故臨床處方用藥時，在放療初期，主要以清熱解毒藥物為主，輔以養(yǎng)陰生津藥物。在放射中期，患者逐漸出現咽干口渴、進食胸骨后摩擦感、舌紅苔干等津虧陰虛癥狀，治療應以養(yǎng)陰生津為主，輔以清熱解毒藥，根據是否存在乏力、氣短、自汗、食欲不振等癥狀決定是否加用補氣藥物。后期患者出現進食疼痛，甚至疼痛持續(xù)不解、痰中帶血、舌質暗或有瘀點等，應加入活血、涼血、消腫生肌等藥物。對于同時有痰濕證候者，如納差、痰涎、苔膩等，可加入白術、茯苓、半夏等健脾化痰藥物。各類藥物的選擇可參照藥物使用頻率表，選用最常用的藥物。

在現代醫(yī)學的臨床實踐之中，放射性食管炎根據吞咽疼痛程度，是否需要鼻飼，有無出血、潰瘍、穿孔的發(fā)生將放射性食管炎分為4度[24]。大部分Ⅰ、Ⅱ度反應使用現代醫(yī)學處理后皆能緩解癥狀而逐漸愈合。但存在一部分患者出現放射性潰瘍，吞咽疼痛持續(xù)時間漫長，甚至不能愈合而逐漸發(fā)展為大出血或食管穿孔。如何處理這部分患者是目前放射性食管炎臨床實踐之中的難點和要務。

結合本文分析對此提出兩個研究方向：一、目前現代醫(yī)學針對放射性食管炎的處理皆在出現吞咽疼痛后開始，而對放療早期（10次以內）的無癥狀期卻無預防處理辦法。根據本研究總結，放射早期的主要病機為“熱毒熾盛，耗陰傷津”，對此，可以在日后的放射實踐中，早期給予清熱解毒、養(yǎng)陰生津作用的中藥處方，觀察是否能夠降低Ⅲ、Ⅳ度放射性食管炎發(fā)生率和嚴重程度。二、對已經出現放射性潰瘍不能按期愈合的患者，對應放射性食管炎后期的瘀熱互結、瘀腫肉腐病機，可加用活血化瘀、消腫生肌的中藥，觀察放射性潰瘍的愈合率和愈合時間。

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（收稿日期：2018-05-26? 本文編輯：張瑜杰）