楊帥帥,李海玲,崔景利,張文星,孫作成
隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用得到快速發(fā)展[1-4],濰坊市人民醫(yī)院普通外科于2013年將納米炭示蹤劑應(yīng)用于臨床,本研究著重研究納米炭示蹤劑和3D腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用于遠端胃癌根治術(shù)的效果,結(jié)果如下。
1.1一般資料選取2014年1月至2016年3月于濰坊市人民醫(yī)院普通外科接受納米炭引導(dǎo)下3D腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)的82例病人,其中男55例,女27例;年齡范圍為45~75歲,年齡(56.7±4.1)歲;腫瘤直徑≤3 cm 21例、腫瘤直徑>3 cm 61例;TNM分期Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期47例;中分化腺癌7例、中-低分化腺癌47例、低分化腺癌28例;Roux-en-Y式55例、布朗式27例。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,病人及其近親屬知情同意,均簽署手術(shù)同意書。
1.2納入標準(1)所有病人術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃竇或胃角癌;(2) 所有病人術(shù)前均未行放射、化學(xué)及生物藥物治療;(3)既往無胃、肝膽、胰腺等上腹部手術(shù)史。
1.3排除標準(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移的病人;(2)姑息性手術(shù)病人;(3)行近端胃切除;(4)合并其他惡性腫瘤,伴隨嚴重心肺疾病,不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。
1.4納米炭示蹤劑及給藥方法納米炭混懸注射液采用每劑50 mg(重慶萊美藥業(yè))。給藥方法:術(shù)前1 d于胃鏡下在距腫瘤病灶邊緣漿膜層下,多點進行緩慢注射(4~6個注射點),每點注射量0.1~0.3 mL,總共注射50 mg(1 mL)納米炭混懸注射液,3 min內(nèi)注射完畢。見圖1。
1.5手術(shù)方法82例病人手術(shù)均由同一組胃腸手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師按照同一標準施行,均行遠端胃切除(見圖2)。
該組病人均采用氣管插管全麻,術(shù)前常規(guī)準備,病人取仰臥位,于臍下穿刺氣腹針,建立人工氣腹,壓力維持在12~13 mmHg,穿刺Trocar,置入腹腔鏡探查,確定腫瘤位置,分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm切口,穿刺Trocar,作為左、右操作孔,臍兩側(cè)5 cm處做5 mm切口,作為輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等臟器表面有無種植和轉(zhuǎn)移,查找原發(fā)腫瘤部位,確定手術(shù)范圍。如無手術(shù)禁忌證,則進行D2根治手術(shù),82例均清掃1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,9,11p及12a組淋巴結(jié)(見圖3)。
取上腹正中4~6 cm切口,使用切口保護套保護,取出遠端胃,完成Roux-en-Y或布朗式吻合,置引流管,縫合切口。
1.6標本處理標本離體后由該科室專業(yè)醫(yī)師協(xié)助病理科醫(yī)師解剖離體組織,尋找淋巴結(jié)(見圖4)。
分組記錄淋巴結(jié)黑染數(shù)目,未黑染數(shù)目,分組送病理檢查,分組統(tǒng)計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。
1.7觀察指標觀察病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)黑染數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。
82例病人均順利完成手術(shù),手術(shù)時間(205.3±23.2) min,術(shù)中出血量(105.7±22.3) mL,術(shù)后排氣時間(2.1±0.5) d,術(shù)后住院時間(8.5±1.3) d;術(shù)后腹腔出血1例,吻合口瘺2例;共檢獲淋巴結(jié)2 567枚,平均(31.3±4.3)枚,黑染淋巴結(jié)總數(shù)1 930枚,黑染率75.2%,黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)737枚,黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.2%,未黑染淋巴結(jié)總數(shù)637枚,未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)84枚,未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率13.2%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)821枚,淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率32.0%。
隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,3D腹腔鏡逐步踏入普外科手術(shù)領(lǐng)域。3D腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡有多種優(yōu)勢,對局部術(shù)野的放大倍數(shù)更高,立體視野和精確的空間定位使淋巴結(jié)清掃更加精準減少并發(fā)癥;縮短腹腔鏡胃癌根治術(shù)初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線[5-6]。
納米炭淋巴示蹤劑注射到局部組織后,巨噬細胞迅速吞噬這些超微炭顆粒,進入引流淋巴管和淋巴結(jié),使其滯留大量的超微炭顆粒而染成黑色[7-8]。大部分納米炭隨術(shù)中淋巴結(jié)清掃,被清除體外,少數(shù)淋巴結(jié)術(shù)中未被清掃,在數(shù)月內(nèi)最終通過肺和腸道排泄而消除,不會長久蓄積在病人體內(nèi),不會對病人產(chǎn)生不良后果。納米炭因具有安全、有效,顯色時間短,染色持續(xù)時間長等優(yōu)點,在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-11]。
本研究結(jié)果示共檢獲淋巴結(jié)2 567枚,黑染淋巴結(jié)總數(shù)1 930枚,黑染率75.2%,可見納米炭示蹤劑有良好的淋巴染色效果。黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.2%,未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率13.2%,黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯大于未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,納米炭示蹤劑可提示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。胃的血供豐富,胃的血管走向和淋巴結(jié)的分布和引流都在胃周系膜內(nèi),3D腹腔鏡良好的立體視覺、解剖層次感和納米炭示蹤劑的聯(lián)合應(yīng)用,能更好辨認血管與淋巴結(jié)、周圍組織間關(guān)系,可以更清楚的進行黑染淋巴結(jié)的清掃。NO.7、8、9、10等組淋巴結(jié)與周圍血管關(guān)系緊密,納米炭混懸注射液將區(qū)域淋巴系統(tǒng)顏色,高清三維立體視野下利于指導(dǎo)外科醫(yī)生在重點部位進行更精細、更徹底的淋巴結(jié)清掃,不增加手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。官國先等[12]在對878 例胃癌病人研究發(fā)現(xiàn):術(shù)中應(yīng)盡可能多地清除胃周淋巴結(jié),清除15或30枚以上淋巴結(jié)的3年、5年累積生存率明顯高于清除少于 15枚淋巴結(jié)的病人。本研究中,平均每例病人清掃(31.3±4.3)枚淋巴結(jié),這對病人的預(yù)后是大有益處的。在胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)的分檢工作中,黑染的淋巴結(jié)更加便于從胃周網(wǎng)膜、脂肪結(jié)締組織中分檢出來,進行準確的淋巴結(jié)計數(shù)、病理學(xué)檢查有無癌轉(zhuǎn)移,不僅可以節(jié)省淋巴結(jié)檢出的時間,也可以提高淋巴結(jié)檢出數(shù)目。Bouvier等[13]研究發(fā)現(xiàn),胃癌手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)目少于10枚者進行病理分期是不可靠的。Chikura等[14]胃癌手術(shù)后切除、送檢淋巴結(jié)≥30枚才可能使N分期更準確為術(shù)后的放療、化療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究3D腹腔鏡和納米炭示蹤劑的聯(lián)合應(yīng)用,平均清掃的淋巴結(jié)大于30枚,提高了淋巴結(jié)檢出數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,這可以更精確胃癌術(shù)后分期,進一步指導(dǎo)術(shù)后的放療、化療方案。
綜上所述,3D腹腔鏡的高清三維立體術(shù)野,使組織抓取、解剖、分離、止血、縫扎等精準定位得以完美體現(xiàn),降低了手術(shù)難度,提高了腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性[2,15]。納米炭示蹤劑染色效果好,黑染淋巴結(jié)清晰可見,提高了淋巴結(jié)檢出數(shù)目,對術(shù)后的分期、預(yù)后及進一步的治療提供可靠的依據(jù),這些優(yōu)點將促進胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療的進一步發(fā)展。
(本文圖1~4見插圖1-3)