機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

王雪燕，賀燕，李靜文，蘆蒲，白秀麗#

包頭市中心醫(yī)院1腫瘤科，2護(hù)理部，內(nèi)蒙古 包頭014040

隨著手術(shù)方式的不斷更新與發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在21世紀(jì)已廣泛應(yīng)用于臨床，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，加速了術(shù)后恢復(fù)，提高了治療效果，開啟了微創(chuàng)外科時(shí)代。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷創(chuàng)新及延伸，婦科手術(shù)也逐步向微創(chuàng)化手術(shù)發(fā)展，如陰道手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、新型電外科器械的使用以及手術(shù)材料的更新等加速了婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。從腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用到機(jī)器人手術(shù)的逐步開展，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的高度。婦科手術(shù)對(duì)治療效果的要求不再是簡單的切除病灶部位，而是在清除病灶的同時(shí)最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者的二次創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，尤其子宮肌瘤切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、卵巢癌切除術(shù)等。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（robot surgery system）是新一代的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，具有三維成像視野，手臂具有更大的靈活性與穩(wěn)定性，嶄新的技術(shù)融合了計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程控制、三維圖像處理、仿生學(xué)和人體工程學(xué)技術(shù)等創(chuàng)新科技[1]。本文通過對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的起源、工作原理、婦科腫瘤應(yīng)用的范圍及效果進(jìn)行綜述，旨在闡明目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用情況及效果，為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤中的應(yīng)用及發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

機(jī)器人應(yīng)用于外科手術(shù)開始于20世紀(jì)70年代，由美國國家航空航天局（National Aeronautics and Space Administration，NASA）批準(zhǔn)和美國國防高級(jí)研究計(jì)劃局（Defense Advanced Research Projects Agency，DARPA）資助，目的是在宇航員實(shí)施航空作業(yè)時(shí)，替代外科醫(yī)師為宇航員提供醫(yī)療照顧[2]。從20世紀(jì)80年代中期到20世紀(jì)90年代末，第一代機(jī)器人進(jìn)行精密的導(dǎo)航任務(wù)時(shí)，僅限于通過計(jì)算機(jī)接口實(shí)現(xiàn)具體操作，此時(shí)醫(yī)師需事先進(jìn)行完整的術(shù)前規(guī)劃。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，是1998年由美國Intuitive Surgical公司在宙斯機(jī)器人系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研發(fā)而來，于2005年由美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)且世界上公認(rèn)的可以用于臨床微創(chuàng)治療的手術(shù)系統(tǒng)[3]。2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，美國實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)4.22萬例，與2012年相比增長幅度超過12%，其中子宮切除術(shù)是機(jī)器人手術(shù)中規(guī)模最大、發(fā)展最快的手術(shù)[4]。據(jù)2016年文獻(xiàn)報(bào)道，全世界已經(jīng)安裝了約3200個(gè)機(jī)器人平臺(tái)，其中美國2223個(gè)[3]。美國24%的婦科腫瘤?？漆t(yī)師報(bào)告使用機(jī)器人輔助手術(shù)，66%的婦科醫(yī)師表示計(jì)劃在婦科腫瘤手術(shù)中增加機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的使用，并且計(jì)劃使每個(gè)婦科腫瘤學(xué)研究機(jī)構(gòu)能夠擁有至少1個(gè)機(jī)器人平臺(tái)[5]。根據(jù)直觀手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年在全球范圍內(nèi)約有60萬例機(jī)器人手術(shù)，其中50%為婦科手術(shù)，約30%為泌尿外科手術(shù)，約20%為胸部和腹部手術(shù)[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是由外科醫(yī)師控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)三部分組成，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，外科醫(yī)師控制臺(tái)可以消除手術(shù)過程中人手的抖動(dòng)，穩(wěn)定手術(shù)操作；床旁機(jī)械臂系統(tǒng)可以在相對(duì)狹窄的解剖區(qū)域進(jìn)行360°自由旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，突破了人手局限，且比人手更為靈活，有助于精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作；成像系統(tǒng)可以使手術(shù)視野放大超過10倍，為主刀醫(yī)師提供患者體腔內(nèi)三維立體高清影像，方便主刀醫(yī)師較精準(zhǔn)地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和操作距離[7-8]。最新一代的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)布于2015年，其體積相對(duì)較小，雙臂更薄、更符合人體工程學(xué)的排列方式，使多象限程序無需更換系統(tǒng)，但是臨床反饋存在臂力不足等技術(shù)缺陷[3]。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科良性腫瘤中的應(yīng)用

近年來國內(nèi)外研究指出，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在良性腫瘤子宮切除術(shù)中得到了較快的應(yīng)用。梁艷梅和劉東霞[9]對(duì)行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助切除術(shù)的10例子宮肌瘤患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助切除術(shù)的切口小，術(shù)中出血量少，患者疼痛程度減輕，術(shù)后未出現(xiàn)尿瘺、傷口感染等并發(fā)癥，腹部傷口均甲級(jí)愈合，縮短了患者的住院時(shí)間。黃志華和屠蕊沁[10]對(duì)8例子宮肌瘤患者采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行肌瘤剝除術(shù)，結(jié)果顯示患者的平均手術(shù)時(shí)間為3.53 h，術(shù)中平均出血量為143.75 ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.5 d，術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無盆腔感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。國外文獻(xiàn)指出，機(jī)器人子宮切除率從0.5%增加到9.5%，腹腔鏡子宮切除率從24.3%增加到30.5%；機(jī)器人子宮切除術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率與腹腔鏡子宮切除術(shù)相似，但患者出血量減少，術(shù)后疼痛減輕，住院時(shí)間縮短[11]。此外，在美國，婦科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡和陰道鏡的使用若不是很成熟，則可能優(yōu)先考慮或更喜歡應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，他們認(rèn)為該技術(shù)更容易學(xué)習(xí)[12]。一項(xiàng)直接比較機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)的療效與成本的研究顯示，實(shí)驗(yàn)組（行機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)，n=100）患者的平均手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組（行常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)，n=100）縮短了27 min[13]。另有研究顯示，腹腔鏡組住院費(fèi)用高于機(jī)器人手術(shù)組（5410美元vs2861美元）[14]。除手術(shù)時(shí)間與成本以外，還存在一些技術(shù)問題可能會(huì)影響機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的使用。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)同樣存在陰道穹窿裂開等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，這可能與外科技術(shù)或陰道閉合技術(shù)操作不成熟有關(guān)。因此，國外許多沒有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師均熱衷于對(duì)婦科良性腫瘤患者采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施手術(shù)。

3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

3.1 子宮內(nèi)膜癌

在全世界范圍內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于宮頸癌，約占所有婦科腫瘤的50%，也是發(fā)達(dá)國家女性生殖系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤之一[15]。由于預(yù)期壽命的延長、肥胖癥的流行以及良性子宮切除術(shù)的減少，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年上升，其中約95%發(fā)生在40歲以上女性人群[16]。手術(shù)治療是確定患者疾病階段、獲得輔助治療信息以及預(yù)后管理的主要方式之一。子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較高，為了降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，在婦科惡性腫瘤中開展機(jī)器人手術(shù)替代腹腔鏡手術(shù)[17]。由于女性子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，如肥胖和多種內(nèi)科合并癥等，因此子宮內(nèi)膜癌患者通常是外科手術(shù)的高?；颊?。一項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)與腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)效果比較的研究顯示，機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中出血量少于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于腹腔鏡手術(shù)[18]。Paley等[19]研究指出，機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)組與開腹子宮內(nèi)膜癌手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.4%和26.0%（P＜0.01），其中機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)組患者傷口裂開、感染、輸尿管損傷及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹子宮內(nèi)膜癌手術(shù)組。上述研究表明，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，機(jī)器人手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，同時(shí)也可降低護(hù)理工作的難度，減少護(hù)理工作量，符合把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者以進(jìn)行更多的心理護(hù)理與健康指導(dǎo)的理念，從而體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 宮頸癌

對(duì)于早期宮頸癌，采用根治性子宮切除術(shù)和一定的輔助治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[20]。腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃是目前臨床治療早期宮頸癌的主要方式。已有研究表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌具有安全性、可行性及有效性[21]。Luo等[22]針對(duì)61～69歲宮頸癌患者的隊(duì)列研究指出，機(jī)器人手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組（P=0.037、0.038、0.042）；兩組患者的復(fù)發(fā)率和病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為中國老年宮頸癌患者提供了更多的益處，該方法有效、安全、可行。Magrina等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究對(duì)機(jī)器人根治性子宮切除術(shù)、腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、開腹根治性子宮切除術(shù)3種術(shù)式進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示行機(jī)器人、腹腔鏡和開腹根治性子宮切除術(shù)患者的平均手術(shù)時(shí)間分別為190、220、167 min；平均術(shù)中估計(jì)失血量分別為133、208、443 ml；平均住院時(shí)間分別為1.7、2.4、3.6 d。Park等[24]研究顯示，接受機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)治療與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%、1.4%，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為8.7%、10.1%，3年無病生存率分別為91.3%、89.9%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。目前，尚無前瞻性研究充分推動(dòng)機(jī)器人或腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)作為一種等效的手術(shù)方法替代開放根治性子宮切除術(shù)。因而，需要根據(jù)不同術(shù)式給予患者不同的護(hù)理方案，護(hù)士需要掌握更多的手術(shù)過程和細(xì)節(jié)，以便對(duì)患者制訂并實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。

3.3 卵巢癌

據(jù)調(diào)查，每72例患有卵巢癌的女性中就有1例患者會(huì)發(fā)展為上皮性卵巢癌，而且患者的5年生存率較低，僅有46%[25]。目前，對(duì)于上皮性卵巢癌的治療，常規(guī)選擇行剖腹探查術(shù)，并進(jìn)行一系列子宮切除術(shù)、附件切除術(shù)及腹膜、網(wǎng)膜、盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，如有轉(zhuǎn)移病灶，一并切除。對(duì)于85%的卵巢癌晚期患者，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，往往需要探查盆腔和腹腔解剖結(jié)構(gòu)，因此給微創(chuàng)手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)造成了一定的生理結(jié)構(gòu)的局限性[26]。近年來文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析顯示，關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在卵巢癌中的作用尚不確定，目前研究公布的數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏，對(duì)于上腹部手術(shù)需要更高級(jí)、強(qiáng)大的技術(shù)手段支持，目前達(dá)芬奇機(jī)器人操作不能進(jìn)入骨盆上象限，限制了機(jī)器人操作平臺(tái)在卵巢癌手術(shù)中的應(yīng)用[27]。

4 小結(jié)

國內(nèi)學(xué)者對(duì)10例子宮內(nèi)膜癌、4例宮頸癌、2例子宮平滑肌瘤患者行機(jī)器人手術(shù)的時(shí)間均較長，分別為（171.9±42.5）、（156.5±44.2）、145.0 min，術(shù)中出血量均較多，分別為（85.0±43.5）、（75.0±28.9）、100.0 ml；而8例卵巢囊腫、1例子宮平滑肌瘤并子宮腺肌癥的手術(shù)時(shí)間均較短，分別為（107.5±10.6）、（109.1±45.3）min，術(shù)中出血量均較少，分別為（20.0±5.0）、（50.0±30.7）ml；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療婦科腫瘤安全、可行，但手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，有待于提高技術(shù)操作熟練程度，更好地促進(jìn)微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展[28]?？偨Y(jié)歸納國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本研究認(rèn)為與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相對(duì)簡單、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、平均住院時(shí)間短，有利于患者術(shù)后康復(fù)，并且可以改善部分腫瘤患者的生活質(zhì)量。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可能是一個(gè)理想的手術(shù)操作工具，因?yàn)樵撓到y(tǒng)允許外科醫(yī)師指導(dǎo)遠(yuǎn)程手術(shù)。此外，外科醫(yī)師對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助手術(shù)的學(xué)習(xí)興趣優(yōu)于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)。美國亞拉巴馬州一項(xiàng)關(guān)于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師機(jī)器人手術(shù)資格認(rèn)證的調(diào)查顯示，15所醫(yī)院中94%的醫(yī)院利用機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行婦科手術(shù)，對(duì)于婦科醫(yī)師進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)，醫(yī)院均需資格認(rèn)證，但只有60%的醫(yī)院有單獨(dú)機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和住院醫(yī)師培訓(xùn)制度[27]。而中國婦科機(jī)器人手術(shù)資格認(rèn)證目前未見文獻(xiàn)報(bào)道，因此對(duì)于婦科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)和倫理原則，機(jī)器人手術(shù)在美國的認(rèn)證要求是可變化的，在中國也會(huì)有一系列認(rèn)證方式。本研究認(rèn)為，可以考慮通過住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)和資格認(rèn)證，這可能是機(jī)器人手術(shù)盡快且廣泛運(yùn)用于臨床的最佳方式。