“調(diào)任通督”針法治療肝郁脾虛型輕中度抑郁障礙的療效觀察*

李海馨,曹雪梅,黃達坤,劉紅敏,林松俊,皮 敏,崔夢媛

(1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院,廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

抑郁障礙(Major depression disorder，MDD)最常見的精神障礙之一，以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特點，嚴重影響到患者的學習、工作及其社會功能。抑郁障礙存在三高兩低的特點，包括高發(fā)病率、高復發(fā)率、高自殺風險及低識別率、低治療率。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，抑郁障礙患病率呈上升趨勢。上個世紀90年代對國內(nèi)7個地區(qū)精神病流行病學調(diào)查顯示，心境障礙的時點患病率為0.53%。而在2009年發(fā)表在《柳葉刀》的抑郁障礙流行病學調(diào)查顯示，我國4省心境障礙的月發(fā)病率為6.1%，其中抑郁癥為2.06%[1]。2014年《nature》上報道了全球抑郁癥流行病學情況，全球患病率較高，其中中國的患病率為3.02%，雖然遠低于其他國家，但這與中國抑郁癥識別方法有關(guān)[2]。目前抗抑郁治療以藥物為主，但因其藥物依賴性、嚴重的不良反應及患者耐受性差等原因使患者無法堅持服用，導致初始治療效果不盡人意[3-4]。針刺治療效果好、無副作用及不良反應，具有一定優(yōu)勢，且近年來得到一些臨床研究證據(jù)的支持。“調(diào)任通督”針法是廣東省名中醫(yī)楊卓欣教授總結(jié)30余年臨床經(jīng)驗得出，臨床上用于治療抑郁癥或與抑郁相關(guān)疾病，療效顯著。在本項目組前期臨床研究中，“調(diào)任通督”針法可有效改善抑郁癥或與抑郁相關(guān)疾病(慢性疼痛、中風、面癱、失眠等)的臨床癥狀，降低漢密爾頓抑郁量表(HAMD)分數(shù)，療效顯著。本研究采用“調(diào)任通督”針法治療肝郁脾虛型輕中度抑郁障礙患者30例，并與西藥舍曲林口服進行比較觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年6月深圳市中醫(yī)院腦病心理科、針灸科門診及住院的肝郁脾虛型輕中度MDD患者60例作為研究對象，所有患者均符合MDD的診斷標準。將所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。納入研究的患者年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(第10次修訂本)[5]，即ICD-10。具體如下：癥狀標準:(1)典型癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③精力不濟或疲勞感。(2)常見癥狀：①集中注意和注意的能力降低；②自我評估價和自信降低；③自罪觀念和無價值感；④認為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。

嚴重程度:①輕度抑郁：至少2條典型癥狀+至少2條常見癥狀；②中度抑郁：至少2條典型癥狀+至少3條常見癥狀；③重度抑郁：至少3條典型癥狀+至少4條常見癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

1.2.2.1 中醫(yī)郁病診斷標準 參照中國標準出版社《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]:①憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息。或不思飲食，失眠多夢，易怒善哭等癥；②有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史；③經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查可排除器質(zhì)性疾??；④應與癲病、狂病鑒別。

1.2.2.2 肝郁脾虛證診斷標準 根據(jù)2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[7]中抑郁障礙肝郁脾虛證主要表現(xiàn)為：多疑善憂，胸脅脹滿，胸悶，善太息，面色萎黃，胃脘脹滿，腹痛，腹脹，惡心，腸鳴，大便溏，咽有異物感，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦細或弦滑。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)輕中度抑郁障礙診斷標準及中醫(yī)辨病辨證標準；②意識清醒，無失語、智能障礙，具備一定的表達能力，并配合治療和隨訪；③排除其他精神疾?。虎苤橥庹?。

1.4 排除標準

①精神分裂癥，及引起本病癥狀的器質(zhì)性疾病及軀體疾??；②合并嚴重肝腎功能、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病者；③有自殺傾向的患者；④妊娠期、哺乳期婦女或未進行避孕的育齡期女性；⑤不配合針刺治療，藥物依從性差者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用“調(diào)任通督”針刺法。穴位取百會、神庭、印堂、關(guān)元、氣海、中脘和太沖。具體操作:患者取平臥位，操作者用安爾碘消毒穴位所在部位，采用環(huán)球牌直徑0.30 mm×40 mm的毫針針刺。先針中脘、關(guān)元、氣海，垂直、快速進針，進針13.3～21.33 mm，均勻提插捻轉(zhuǎn)至得氣； 次針百會、神庭、印堂，斜刺或平刺，進針13.3 mm，均勻捻轉(zhuǎn)至得氣；再針太沖，垂直、快速進針，捻轉(zhuǎn)至得氣即止。留針30 min后出針，出針后以消毒棉簽按壓止血。1周4次，8次為一療程，共治療2個療程。

2.2 對照組

口服鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141)50 mg，每日1次，連服2周為1個療程，共治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 抑郁癥狀嚴重程度評估 17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]是目前應用最為廣泛的抑郁量表，具有很好的信度和效度，可較為敏感地反應抑郁癥狀的變化，是治療學研究的最佳評定工具之一，能較好的反應抑郁障礙的嚴重程度。按照 Davis JM的劃界分, HAMD17項總分超過 24分可能為嚴重抑郁;超過 17分可能是輕或中度抑郁;7分以下為無抑郁癥狀[9]。在正式進入觀察期前、1個療程后、治療結(jié)束后各評定1次。

3.1.2 生命質(zhì)量及社會功能評定 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[10]是世界衛(wèi)生組織根據(jù)不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心事情的有關(guān)的生存狀況的體驗而研制的用于測定生存質(zhì)量的量表的簡化版，共26個問題，具有4個領域即生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境的狀況，分數(shù)越高表示生存質(zhì)量越好。在正式進入觀察期前、治療結(jié)束后各評定1次。

3.1.3 不良反應 Asberg 抗抑郁藥不良反應量表(Rating scale for side effects，SERS)由 Asberg 編制，包括服藥后軀體癥狀、頭痛、頭暈等癥狀，以評估抗抑郁藥的不良反應。各項目按照無、輕、中、重分4級，評分對應為0～3分。分數(shù)越高，不良反應越重。 在治療結(jié)束后評定。

3.2 療效評定

根據(jù)HAMD量表減分率評估療效,減分率=[(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率≥50%且<75%；有效：HAMD減分率≥25%且<50%；無效：HAMD減分率<25%[11]。

總有效率=(痊愈+顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學分析

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后HAMD評分比較 兩組患者治療前HAMD評分比較并無差異(P>0.05)，兩組治療4周后HAMD評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，兩組治療兩周時HAMD評分亦較基線下降，觀察組較基線比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較(分，

3.4.2 兩組治療后臨床療效比較 經(jīng)治療觀察組總有效率(93.33%)高于對照組總有效率(80.00%)，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后療效對比 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較 觀察組生理領域、心理領域積分在治療后較基線水平明顯升高，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)；環(huán)境領域、社會關(guān)系領域治療后積分較基線水平升高，但比較無統(tǒng)計學意義。對照組心理領域積分治療后較基線水平明顯升高，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余領域自身前后未產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。結(jié)果表明,觀察組在改善抑郁障礙患者生存質(zhì)量方面優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3.4.4 兩組SERS評分比較 經(jīng)治后觀察組SERS評分(0.50±0.63)較對照組(6.23±2.99)低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明觀察組治療后副作用少于對照組。

4 討論

抑郁障礙是精神科常見疾病，具有患病率高、復發(fā)率高，致殘率較高，患者極易發(fā)生自殺傾向等特點，且這種精神障礙性疾病有明顯的心境低落表現(xiàn)，多有相應的行為與思維改變等[12]。目前抑郁障礙的治療仍以抗抑郁藥為首選，其一線藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)運用廣泛，臨床療效顯著。但仍存在不良反應、起效慢等現(xiàn)象，影響患者的預后、臨床療效以及依從性[13]。另外幾乎所有類型抗抑郁藥都有可能發(fā)生撤藥綜合征，約出現(xiàn)于20%抑郁患者[14]。因此尋找一種安全、有效、簡便低廉的方案治療MDD成為目前研究的熱點。針刺作為我國中醫(yī)學治療疾病的重要手段，近年來研究表明[15-18]，針灸治療抑郁障礙安全有效，可加快藥物起效時間，減少藥物副作用，有助于長期持續(xù)的促進抗抑郁。但由于缺乏嚴格循證醫(yī)學研究，并未被國外抑郁障礙指南所推薦。

古代中國醫(yī)家并無具體描述抑郁障礙病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體征等可將其歸為“郁證”范疇。中醫(yī)理論認為“郁證”的病機以情志不暢、氣機郁滯為主，強調(diào)了肝脾氣滯[19]、氣血不和、心神失養(yǎng)而致臟腑陰陽氣血失調(diào)在該病形成中的重要作用，其中肝郁脾虛型是“郁證”中醫(yī)診斷標準中最為常見的一種類型[20-21]。臟腑陰陽氣血失調(diào)為該病發(fā)病之根源，有研究[22]采用調(diào)任通督針刺理論治療中風后抑郁，療效顯著。本研究中運用 “調(diào)任通督針法”疏導任督二脈經(jīng)絡，調(diào)節(jié)營衛(wèi)，并結(jié)合疏肝補脾的辨證取穴，協(xié)調(diào)、平衡全身陰陽，達到個體化治療之效。任督二脈皆起于胞中，任脈為“陰脈之?！薄翱?cè)沃T陰”，選取任脈的關(guān)元、氣海以引氣歸元，中脘以充后天養(yǎng)先天，三者取之可調(diào)理陰經(jīng)之氣血。督脈為“陽脈之?！?，百會、神庭、印堂均為循行于督脈分布在頭部的重要腧穴，合用加強了督脈調(diào)神、升舉陽氣之功。取任、督二脈之穴以調(diào)任通督，協(xié)調(diào)、平衡一身之陰陽，而達陰平陽秘。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，以調(diào)達肝氣，促進陰血的旺盛，諸穴合用以共奏榮養(yǎng)氣血、調(diào)和陰陽、舒暢氣機之效。本研究結(jié)果說明，“調(diào)任通督”針法治療精神類疾病安全有效。

雖然本研究中“調(diào)任通督”針法治療輕中度抑郁障礙有效性及安全性優(yōu)于口服藥物舍曲林，但仍存在干擾因素：①多數(shù)患者對藥物存在芥蒂心理，認為其副作用大，有依賴性，即使在觀察期間患者依從性良好，但藥物的心理安慰作用遠低于針刺治療;②針刺治療存在留針時間，醫(yī)患溝通不可避免存在心理疏導作用，且時間較藥物組長，而心理治療亦為抗抑郁治療的一種手段，治療上可能存在疊加效果;③抑郁障礙是一種慢性心理疾病，需要長時間的治療，本研究觀察周期不長，抗抑郁藥物從服用至起效尚需要一段時間，本研究尚缺乏長期觀察隨訪。以上因素均不可忽視，調(diào)任通督針法治療輕中度抑郁尚需長期大樣本隨機對照臨床試驗加以驗證。

綜上所述，“調(diào)任通督”針法治療肝郁脾虛型輕中度抑郁障礙安全、有效，能更好的改善生活質(zhì)量，且副作用遠低于舍曲林，值得臨床推廣使用。