員利針治療肩周炎臨床研究

林穎琦，吳家民，李子勇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

肩周炎為肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱，是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及周圍的腱鞘、肌腱、滑囊等組織的損傷及退變，產(chǎn)生局部無菌非特異性炎癥反應(yīng)，最終引起肩周圍結(jié)構(gòu)的廣泛水腫、滲出、增生、纖維化、粘連等一系列變化而引起疼痛、活動受限的疾病。 在肩部疾病中，肩周炎為最常見的一類疾病，本病好發(fā)于40～50歲，女性多發(fā)于男性，與生活習(xí)慣息息相關(guān)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，其病因可分為外感風(fēng)寒濕邪，氣血痹阻于筋脈；或勞逸不當(dāng)，外傷損及筋脈，致肩部血運及脈絡(luò)不通，不通則痛；或年老體虛，肝腎不足，氣血漸虧，不能濡養(yǎng)筋骨，不榮則痛。 其基本病機(jī)可概括為“肩部經(jīng)脈痹阻或失于氣血溫煦和濡養(yǎng)則肩部筋脈痙攣、拘急不用”[1]。近幾年來該病發(fā)病年齡日趨降低，越來越影響人們的生活，故肩周炎的治療受到人們的高度重視。筆者近年采用員利針治療肩周炎療效顯著,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例患者均為2017年9月—2018年7月佛山市中醫(yī)院針灸科李子勇主任門診的肩周炎患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)納入觀察，其中男22例，女性28例，按隨機(jī)數(shù)字表將入選患者隨機(jī)分為治療組30例、對照組20例。治療組30例患者中男性14例，女性16例；45歲以上者8例，21～45歲者16例，10～20歲者6例，平均年齡39.3歲。對照組20例患者中男性8例，女性12例；45歲以上者5例，20～45歲者13例，10～20歲者2例，平均年齡38.7歲。兩組患者在性別、年齡、不適程度等方面比較無明顯差異(P>0.05)?；颊呔橥猓⒕幱诩毙云?。病程發(fā)作最短1天，最長1周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中對肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①年齡多在40～75歲，女性發(fā)病高于男性，多為慢性起病;②肩周疼痛，夜間加重，多由于操勞或天氣改變而誘發(fā);③肩部肌肉萎縮，可見有明顯壓痛;④肩關(guān)節(jié)功能受限，后期可出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;⑤X線檢查一般無異常改變;⑥排除合并有肩關(guān)節(jié)外傷、如骨折、脫位等，糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病等疾病的患者。

參考孫樹椿、孫之鎬編著的《中醫(yī)筋傷學(xué)》[3]中對肩周炎病情分期的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。①急性期(病程1個月內(nèi)，也稱疼痛期)：主要表現(xiàn)為肩周圍廣泛的刺痛，冷痛，酸痛，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蛘咻p中度受限；②粘連期(病程≥1月，也稱凍結(jié)期)：關(guān)節(jié)疼痛減輕，局部肌肉僵硬，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能活動嚴(yán)重受限，病程越長活動范圍受限越明顯；③恢復(fù)期：疼痛逐漸減輕，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴 根據(jù)查體，可取患側(cè)天柱、天宗、肩前、尺澤、大椎、曲池、環(huán)跳及太陽膀胱經(jīng)上明顯壓痛點。

2.1.2 針刺工具 使用重慶立新七針醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的立新員利針，立新員利針的針具形態(tài)高度還原了內(nèi)經(jīng)中對員利針的描述。根據(jù)病人形體之胖瘦、分別選取不同規(guī)格的員利針(不同規(guī)格的員利針不影響療效)，規(guī)格分別為1.2 mm×77 mm以及1.5 mm×84 mm。

2.1.3 操作 先循經(jīng)查體，選取上述穴位明顯壓痛點，病人根據(jù)要針刺的部位選取俯臥位或仰臥位， 其中，選取仰臥位時，要額頭墊額枕，胸口下墊薄枕。 選取穴位后進(jìn)行常規(guī)消毒。使用員利針時要垂直于皮膚表面，右手拇指、食指和中指3個手指持住針柄，余兩指抵住皮膚，左手持針帽，協(xié)助右手快速直刺進(jìn)針，深度約40～55 mm，有落空感為止。針刺手法參照《靈樞·官針》：“直刺傍之，舉之前后”，即直刺至所取穴位(即痙攣痛點)的傍側(cè)，沿周圍進(jìn)行挑撥，縱向松解，出針后用醫(yī)用膠貼覆蓋針孔。隔2日治療1次，治療3次，每次選取2～3個壓痛點，一般治療1個療程， 沒有緩解的可做2～3個療程，每療程期間不用間隔。 由于員利針法起效迅速，故本研究特地將觀察的時間點放在治療1個療程后進(jìn)行療效比較。

2.2 對照組

取穴參考十二五《針灸治療學(xué)》[4]中的基礎(chǔ)用穴。局部取穴:肩髎、肩髃、肩貞、肩前、臑俞、阿是穴和陽陵泉;配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴位：手陽明經(jīng)型配三間、手三里，手少陽經(jīng)型配中渚、外關(guān)，手太陽經(jīng)型配后溪、陽谷，手太陰經(jīng)型配列缺、尺澤。按常規(guī)毫針刺法，使用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的“環(huán)球牌”無菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm，平補平瀉，留針15～30 min，先刺遠(yuǎn)端穴，行針后先讓患者活動肩關(guān)節(jié)。 每日治療1次，5次為1個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 肩功能標(biāo)準(zhǔn) 采用簡易肩周炎康復(fù)功能評定方案[5]，測量內(nèi)旋、摸耳、摸背和外旋4項指標(biāo)，每項指標(biāo)總分90分，各項指標(biāo)相加分?jǐn)?shù)越高則功能越好。治療前后各評定1次以評價肩關(guān)節(jié)功能的改善情況。將上述每項指標(biāo)得分的總和分為6個功能等級：0級：0～60分，肩功能極度受限；1級：61～120分，肩功能嚴(yán)重受限；2級：121～180分，肩功能顯著減退；3級：181～240分，肩功能中度減退；4級：241～300分，肩功能輕度減退；5級：301～360分，肩功能正常范圍。

3.1.2 疼痛標(biāo)準(zhǔn) 采用簡式 McGill疼痛量表中疼痛分級指數(shù)(PRI)[6]進(jìn)行評定， PRI由15個表示疼痛的詞語組成，即疼痛總分(PRI-T)以及選詞數(shù)(NWC)，兩者相加得分越高則疼痛感越強(qiáng)。

3.2 療效評價

可參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)肩周炎的療效標(biāo)準(zhǔn)及國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？平ㄔO(shè)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)制定，擬制定如下：痊愈：肩部疼痛全部消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常狀態(tài);顯效：肩部疼痛明顯減輕，功能活動較健側(cè)稍有不適;好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能受限減少;無效：治療前后癥狀及體征無明顯變化。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在處理數(shù)據(jù)過程中，計數(shù)資料可用卡方檢驗，計量資料可t檢驗，組間差異由P值判定，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后肩功能評分對比

兩組治療前肩功能評分差異不明顯，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組肩功能改善明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后肩功能評分比較

5.2 兩組治療前后疼痛指標(biāo)PRI評分對比

兩組治療前PRI評分差異不顯著(P>0.05)；而治療后治療組PRI評分與對照組相比顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PRI評分比較

5.3 兩組臨床療效對比

治療組總有效率為96.7%，與對照組80.0%相比顯著較高，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果說明員利針組的總有效率明顯高于毫針組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較(例)

6 討論

6.1 員利針的作用機(jī)理

員利針源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古九針之一，最早記載于《靈樞·九針十二原》，其曰:“六日員利針，長一寸六分”“員利針者，尖如氂，且員且銳，中身微大，以取暴氣”“反小其身，令可深內(nèi)也”，以上均闡釋了員利針的形狀，像牦牛的尾巴，針尖圓且尖，中部稍微膨大，針身反而細(xì)小，乃針身細(xì)長而又堅韌有力，可用于深刺。 《靈樞·官針》云:“病痹氣暴發(fā)者，取以員利針”?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》亦道:“員利針形尖如氂，主治虛邪客于經(jīng)”,針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，除了局部肌肉肌腱的張力和痙攣外，較嚴(yán)重的疼痛也可緩解。正如“刺筋上為故，刺分肉間”中描述，筋痹的治療部位應(yīng)該在筋上和分肉間這個層次，而“一寸六分”的深度，正好是處于肌肉起止點——筋鍵的層次，可見員利針用來治療筋痹的。

員利針是根據(jù)內(nèi)經(jīng)中對員利針形態(tài)和作用的描述為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代運動學(xué)、解剖學(xué)的理論，改進(jìn)針具的形態(tài)和確立針刺點。由于針身本就較常規(guī)毫針粗，所以員利針可以局部分離組織、松解粘連、剝離瘢痕，緩解或解除組織痙攣狀態(tài)。[7]而且因為針感較強(qiáng)故可迅速改善病變部位及周圍組織的循環(huán)，降低炎性因子濃度，可緩解局部的無菌性炎癥與水腫，從而緩解癥狀。而由于針身反而小，所以內(nèi)部組織被針頭擴(kuò)撐到即將扯破的時候，可以立即縮彈回來，隨著員利針的進(jìn)針與出針，內(nèi)部組織張弛有度，局部的粘連可以得以松解而又不撕裂，相關(guān)癥狀可以得到改善。

6.2 員利針治療肩周炎的臨床意義

《靈樞·經(jīng)脈》里詳細(xì)記載了十二經(jīng)筋的循行及特點，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，為附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。筋，就包括了能產(chǎn)生力量的肌肉、肌腱和韌帶等。根據(jù)經(jīng)筋的循行分布部位，手三陽、足太陽及手太陰經(jīng)筋分別循行于肩部的前、外、后及內(nèi)側(cè)，與肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密。此外，十二經(jīng)筋具有約束骨骼、活動關(guān)節(jié)、保護(hù)正常運動功能的作用，可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。因此，當(dāng)循行于肩部周圍的經(jīng)筋受損，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定受到破壞，失去濡養(yǎng)和約束，則出現(xiàn)肩部筋脈拘急不用、屈伸不利等肩周炎癥狀[8]。從解剖角度來說，如斜方肌止點、岡上肌、三角肌、肱二頭肌長短頭肌腱、 肱三頭肌、大小圓肌等起點處均為各經(jīng)筋的循行部位[9]，這些位置在肩周炎中?？捎|及明顯的壓痛，經(jīng)筋多痹阻于此,從而產(chǎn)生筋結(jié)點，由此可見經(jīng)筋病變是肩周炎的發(fā)病基礎(chǔ)，其核心即是經(jīng)筋病。 作為尤適用于治療筋痹的員利針，治療肩周經(jīng)筋病變具有獨特的優(yōu)勢。

6.3 員利針治療肩周炎的療效評價及運用

本法穴位選取為李子勇主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗取穴，結(jié)合內(nèi)經(jīng)中條文和臨床經(jīng)驗，關(guān)節(jié)為樞，多為經(jīng)氣結(jié)聚的地方，容易出現(xiàn)經(jīng)脈阻滯或經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致骨利關(guān)節(jié)濡養(yǎng)失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生筋結(jié)點，解除經(jīng)筋上的痹阻使氣血流通是治療肩周炎的關(guān)鍵。 解結(jié)亦是肩周炎經(jīng)筋治則的關(guān)鍵[10],且肩周炎患者多數(shù)在上述穴位中觸及明顯壓痛。故根據(jù)經(jīng)筋和經(jīng)脈循走向及臨床上常見筋結(jié)點，壓痛點多選取關(guān)節(jié)點。此外，結(jié)合員利針形態(tài)特點，多選取肌肉豐厚之處，以肌腱、韌帶附著點周圍穴位為主，通過強(qiáng)刺激使針刺直達(dá)病所，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。

結(jié)合員利針組與毫針組對比可發(fā)現(xiàn)，員利針的效果明顯優(yōu)于毫針組，總有效率96%,明顯高于毫針組80.0%，且員利針療法可明顯緩急疼痛，在肩功能活動改善方面亦優(yōu)于毫針療法。 雖然員利針與毫針同列九針之內(nèi)，二者的理論及作用機(jī)制相似，但二者的效果卻不盡相同。綜上所述，針對肩周炎患者采用員利針治療的療效非常顯著，既能緩解患者的疼痛，又能改善其肩部活動及功能，且療程短，因此值得臨床應(yīng)用推廣。