功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后總鼻道填塞與不填塞的比較觀察

張佳鳳 金曉杰 何平 周川 趙輝 施薇薇 郝亞琳 董瓊娜

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院（200001）

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展多年，手術(shù)方式逐步改進(jìn)，創(chuàng)傷逐步減輕，但由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)和鼻、鼻竇手術(shù)的特點，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的鼻腔止血常規(guī)仍依靠鼻腔填塞（中鼻道加總鼻道填塞）實現(xiàn)，術(shù)后抽出填塞物時患者常常露出痛苦面容，甚至某些患者出現(xiàn)一過性意識喪失、肌張力消失而昏倒。然而早在90年代初，多位國外學(xué)者已經(jīng)提出鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻腔填塞非必要手段，Stammberger[1]認(rèn)為，F(xiàn)ESS術(shù)后可不進(jìn)行鼻腔填塞，即使行全蝶篩竇切除術(shù)也可不填塞。由此，從2016年1月～2018年1月我科住院治療的FESS患者中，選擇138例，所有患者診斷均符合EPOS2012[2]和?？跇?biāo)準(zhǔn)[3]及CRS診療指南（2012，昆明）[4]。將138例患者分為兩組，其中一組為總鼻道不填塞組（A組）85例，另一組為總鼻道填塞組（B組）53例，兩組共同點為中鼻道采用可吸收納吸棉填塞，比較兩組術(shù)后的臨床癥狀、并發(fā)癥及患者體驗感。

資料與方法

1 臨床資料

本實驗為隨機(jī)單盲實驗，即預(yù)先設(shè)置A組（總鼻道不填塞組）和B組（總鼻道填塞組），新入患者采取抽簽法入組。入組患者均無嚴(yán)重慢性?。ㄈ缪翰　⒆陨砻庖卟?、哮喘等），無服用抗凝、抗血小板藥物史，無FESS二次手術(shù)史，出凝血時間檢查均在正常范圍?？偙堑啦惶钊M（A組）85例，男58例，女27例，年齡26～67歲，平均38.7歲；包括單純上頜竇或篩竇炎癥36例，多發(fā)鼻竇炎局限在中鼻甲基板之前23例，多發(fā)鼻竇炎累及后組篩竇的19例，全組鼻竇炎7例。填塞組（B組）53例，男31例，女22例，年齡22～65歲，平均35.2歲；其中單純上頜竇或篩竇炎癥27例，多發(fā)鼻竇炎局限在中鼻甲基板之前13例，同時涉及后組篩竇7例，全組鼻竇炎6例。

2 方法

2.1 不填塞組（A組）

術(shù)前準(zhǔn)備：排除手術(shù)禁忌證后，所有患者常規(guī)給予靜脈滴注抗生素和糖皮質(zhì)激素治療3天，所有患者均予以全麻插管。手術(shù)開始前靜脈注射蘇靈2u。術(shù)中動力系統(tǒng)：美敦力IPC耳鼻喉動力系統(tǒng)。術(shù)中滲血較多影響術(shù)野時用利多卡因+腎上腺素紗條壓迫止血。一側(cè)術(shù)畢后，用常溫生理鹽水沖洗術(shù)腔，明顯的滲血點予以電凝止血，將存在出血風(fēng)險的幾個部位（中鼻甲基板水平部、含較豐富血管的鼻腔側(cè)壁、蝶腭動脈囟門支等）予以預(yù)防性電凝，隨后中鼻道填塞浸有普米克令舒混懸液的納吸棉，以防止術(shù)后粘連影響竇口引流。如術(shù)中出血較多，新鮮血液從前鼻孔涌出，可關(guān)注患者血壓情況，在安全范圍內(nèi)控制血壓，然后置入利多卡因+腎上腺素紗條止血，此時可開始另一側(cè)鼻腔手術(shù)。術(shù)中出血均未超過300ml。術(shù)后患者常規(guī)去枕平臥，6小時后可自行非劇烈活動。

2.2 填塞組（B組）

術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式同A組。術(shù)畢用Merocel止血海綿填塞總鼻道，其他所有治療和處理措施與A組相同。術(shù)后48h抽出止血海綿。

①A組與B組根據(jù)術(shù)前情況，術(shù)中附加手術(shù)見表1。

表1 附加手術(shù)（例）

②A組與B組術(shù)中出血量（ml），見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量比較（ml）

3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的癥狀VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，采用t檢驗進(jìn)行組間比較。

結(jié)果

A組術(shù)中出血量115.48±4.17ml，B組術(shù)中出血量117.18±4.38ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

A組術(shù)后并發(fā)癥比B組明顯減輕，A組中83例術(shù)后無明顯出血發(fā)生，術(shù)后滲血在1.5～8h內(nèi)基本停止，2例因術(shù)中病變廣泛、全鼻竇合并真菌，術(shù)中出血量較大，術(shù)后滲血多，故補(bǔ)充填塞；因主要術(shù)區(qū)中鼻道填塞，在6個月的隨訪期內(nèi)基本無術(shù)腔粘連發(fā)生，所有患者術(shù)前癥狀均獲得一定程度的改善。

術(shù)后6h與術(shù)后第一天早晨查房時詢問記錄患者情況，A組與B組術(shù)后主觀癥狀和痛苦程度差別明顯，B組填塞期間局部和全身反應(yīng)重。見表3。所有癥狀評分均為患者主觀VAS評分，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 術(shù)后癥狀比較

術(shù)后48h B組取出填塞物時患者疼痛明顯，抽出后鼻黏膜糜爛并廣泛滲血，患者體驗感差。待患者情緒穩(wěn)定后，詢問并記錄患者VAS評分，均在7～10分之間，疼痛感為重度，大多訴難以忍受，嚴(yán)重者當(dāng)場暈厥，見表4。

表4 B組抽除填塞物時癥狀

討論

FESS術(shù)后中鼻道與總鼻道的填塞是歷年來的常規(guī)，其目的主要為止血、防粘連，但填塞相應(yīng)也會有缺點，Dowley等[5]發(fā)現(xiàn)局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)2小時后，鼻黏膜開始水腫，若術(shù)中無典型的血管損傷出血，腫脹的黏膜可起到自然填塞的效果，從而控制出血，此時填塞鼻腔徒增患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，而且當(dāng)填塞壓力大于鼻黏膜的血流灌注壓力時，可導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、鼻中隔穿孔等，其他一些并發(fā)癥有過敏、填塞物脫落引起窒息等。

為了改善患者FESS術(shù)后因鼻腔填塞引起的一系列不適感受：鼻塞、鼻癢、噴嚏、頭痛、鼻面部脹痛、溢淚、口干、吞咽困難、耳悶、胸悶、煩躁感、睡眠障礙等，很多學(xué)者研制了改良鼻咽自制通氣管[6]，其目的也是填塞止血的同時，使患者可以適當(dāng)通氣。近年來，鼻腔填塞材料種類很多，以可吸收、免抽除最為多見，目的是減輕抽除鼻腔填塞物時給患者帶來的痛苦。Weber等[7]認(rèn)為鼻腔填塞物理論上應(yīng)兼顧以下幾點：①不可引起附加創(chuàng)傷；②材料不可有刺激性、毒性等；③應(yīng)對傷口周圍創(chuàng)造一個濕潤的環(huán)境，預(yù)防傷口與填塞物粘連；④預(yù)防瘢痕形成引起的遲發(fā)性鼻腔狹窄。臨床常用的各類填塞材料均很難達(dá)到這四類要求，另外由于患者心理和生理感覺直接影響到醫(yī)師的選擇，一些患者不僅在意手術(shù)創(chuàng)傷造成的痛苦，也很關(guān)注填塞物本身，特別是抽取過程已經(jīng)成為醫(yī)師及患者很大的精神負(fù)擔(dān)[8]。而本研究所做的工作是保留中鼻道填塞防粘連，但填塞物是不需要抽除的可吸收材料納吸棉，納吸棉在FESS術(shù)后鼻腔填塞具有止血作用，填塞不適程度輕[9]，相較明膠海綿更有著足夠的支撐力與穩(wěn)定性，曾有多位學(xué)者將納吸棉與高分子膨脹海綿用在閉合性鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后鼻腔填塞[10]、鼻腔淚囊吻合術(shù)后淚囊瓣填塞[11]、FESS術(shù)后鼻腔填塞[12-15]進(jìn)行比較，結(jié)果均證實納吸棉能減少患者填塞時的痛覺，填塞物抽取時不適感與鼻出血亦有改善，同時增加了患者的總體滿意度。且我們摒棄術(shù)后廣泛填塞止血，并改成術(shù)中實時止血，更使患者體驗感大大提升，由此減少填塞和抽出填塞物引起的鼻黏膜機(jī)械性損傷。

Orlandi等[16]在 169例FESS手術(shù)中，對147例患者沒有做任何術(shù)后填塞或局部放置止血藥劑，患者在術(shù)后的第2天即出院，效果良好，無嚴(yán)重出血發(fā)生。國內(nèi)也有多位學(xué)者做過類似研究，探討FESS術(shù)后不做填塞的安全性和可行性，并總結(jié)不填塞的適應(yīng)證：疾病局限在中鼻甲基板之間，術(shù)中出血量少于300ml的患者，均可嘗試不做填塞[17]。張興友等[18]不填塞止血法在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的應(yīng)用探討中，認(rèn)為內(nèi)鏡鼻-鼻竇手術(shù)后不填塞是安全可行的，但要做好病例的選擇、圍手術(shù)期處理及術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面的處理。盧堅等[19]認(rèn)為：青年人Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻竇炎的手術(shù)損傷小，若術(shù)前用藥控制炎癥，術(shù)中精細(xì)操作以避免損傷正常的黏膜，可達(dá)到微創(chuàng)清除鼻內(nèi)病變，通暢鼻腔、鼻竇引流。對于病程較長或鼻黏膜炎癥較重者，特別是Ⅱ型3期患者術(shù)后滲血較多時，術(shù)畢可用麻黃素棉片填入術(shù)腔，收縮鼻黏膜止血，也可用射頻熱凝止血，減少鼻腔填塞，減輕病人痛苦，簡化術(shù)后處理。Ⅲ型病變較重不建議術(shù)后無填塞。

本研究借鑒前人的經(jīng)驗，在實際臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)如下：初次手術(shù)、無凝血功能障礙、血壓穩(wěn)定、無糖尿病、無風(fēng)濕病等患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備（抗生素＋激素靜脈滴注3天），術(shù)后均可嘗試總鼻道不填塞，對于附加鼻中隔偏曲手術(shù)等，鼻中隔采取連續(xù)大“Z”字縫合，可有效防止鼻中隔血腫，亦可做到總鼻道不填塞。術(shù)后第二天即可出院，無需特別處理，大大降低了醫(yī)生的工作量，縮短了住院時間。

綜上所述，在注重患者心理感受及人文關(guān)懷的當(dāng)下社會，經(jīng)過合理的術(shù)前評估，F(xiàn)ESS術(shù)后中鼻道可吸收材料填塞、總鼻道不填塞值得推廣，適應(yīng)證相對完全不填塞的病例寬泛，且住院時間短，術(shù)后第二天即可出院，大大節(jié)約了醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟(jì)成本。