兒童滲出性中耳炎的個(gè)體化序列治療*

朱君偉 劉業(yè)海 沈海龍 李坤 馬燕 張燕影

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科變態(tài)反應(yīng)科（合肥，230022）

滲出性中耳炎又名分泌性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎，是一種由咽鼓管阻塞引起的鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。滲出性中耳炎是兒童常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有90%的兒童在學(xué)齡前曾患滲出性中耳炎，故被稱為“兒童早期職業(yè)病”[1]。腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎是引起兒童滲出性中耳炎的常見原因。目前臨床上對(duì)滲出性中耳炎的治療主要采用藥物治療和鼓室置管，多數(shù)預(yù)后較好，但部分患兒多次常規(guī)治療后病程仍遷延不愈，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)與生活。在本研究中，我們收集我院2017年3月～2018年6月門診收治的68例伴有腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎的兒童滲出性中耳炎的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

68例兒童滲出性中耳炎的患兒均選自我科2017年3月～2018年6月門診就診的患者。其中變應(yīng)性鼻炎伴滲出性中耳炎的患兒38例（男20例，女18例），鼻竇炎伴滲出性中耳炎的患兒12例（男6例，女6例）；不伴有變應(yīng)性鼻炎或鼻竇炎的滲出性中耳炎患兒18例。所有患者年齡4～14歲，平均（6.6±2.5）歲。

滲出性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組，兒童中耳炎診斷和治療指南（2008年）[2]：

①聽力明顯下降，可伴有不同程度的耳鳴、耳閉塞感。②鼓氣耳鏡檢查可見鼓膜活動(dòng)度低、內(nèi)陷、渾濁，中耳積液征。③聲導(dǎo)抗的鼓室壓圖可呈“B”型或“C”型。④電測(cè)聽氣骨導(dǎo)差值＞20dB，呈傳導(dǎo)性聾。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)：耳悶、聽力下降、耳鳴等癥狀；②耳鏡檢查：鼓膜完整、內(nèi)陷、顏色呈暗灰色、粉紅色，部分患者可見液平面；③電測(cè)聽氣骨導(dǎo)差值＞20dB，呈傳導(dǎo)性聾；④聲導(dǎo)抗的鼓室壓圖可呈“B”型或“C”型；⑤無心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及其他重大疾病；⑥患者的臨床資料保留完整。

2 方法

對(duì)所有患兒第1周均使用：醋酸潑尼松片、兒童維生素D鈣片、頭孢克洛干混懸劑、鹽酸左西替利嗪片、左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉鼻滴劑（將一支甲潑尼龍琥珀酸鈉針平均加入2支左氧氟沙星滴眼液中，配成左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉鼻滴劑）。第2～4周停用醋酸潑尼松片、頭孢克洛干混懸劑、左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉鼻滴劑，加用孟魯司特鈉咀嚼片。第5周重新評(píng)估，根據(jù)治療情況決定用藥。第9周：再次評(píng)估，臨床效果不明顯的病例，內(nèi)鏡檢查腺樣體和鼓膜。根據(jù)腺樣體的大小或腺樣體是否壓迫咽鼓管開口，考慮是否等離子切除腺樣體；鼓膜皆行造孔引流。第12周：復(fù)查，統(tǒng)計(jì)臨床治療效果。對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎患者加用曲安奈德鼻噴劑。對(duì)伴有鼻竇炎的患者加用鼻淵舒口服液。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：癥狀完全消失，聽力正常；耳鏡下鼓膜顏色正常，活動(dòng)度良好，積液全部吸收；電測(cè)聽氣鼓導(dǎo)差值≤20dB，聲導(dǎo)抗呈A型。

②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聽力改善；耳鏡下鼓膜顏色改變，活動(dòng)度尚可；電測(cè)聽氣導(dǎo)聽閾＞10dB，但未完全恢復(fù)，聲導(dǎo)抗由B型變?yōu)镃型。

③無效：癥狀無任何改善；耳鏡下鼓膜內(nèi)陷、渾濁，活動(dòng)度未改良；電測(cè)聽、聲導(dǎo)抗無變化。

所有患兒于初次治療后第5周、第9周、第13周分別進(jìn)行療效評(píng)估?？傆行?（好轉(zhuǎn)+治愈）÷總例數(shù)×100%。

結(jié)果

如表1、圖1所示，本方案對(duì)多數(shù)兒童滲出性中耳炎療效顯著。

表1 治療期間各組療效評(píng)估

圖1 患者總體有效率

討論

滲出性中耳炎是兒童聽力下降的常見原因之一，由于兒童主訴不清，耳痛癥狀不明顯，多數(shù)兒童在就診時(shí)已出現(xiàn)明顯的聽力減退，常延誤診斷與治療，因此應(yīng)引起人們的重視。滲出性中耳炎的病因與發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為滲出性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①感染：國內(nèi)外多項(xiàng)研究從滲出性中耳炎患者的積液中培養(yǎng)出細(xì)菌[3]，其中最常見的細(xì)菌是流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和卡拉布蘭漢菌，此外還有β-溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等[4]。細(xì)菌致病的機(jī)制可能是：細(xì)菌的產(chǎn)物內(nèi)毒素使中耳的通透性增加，腺體與杯狀細(xì)胞的分泌功能增強(qiáng)，導(dǎo)致中耳積液，鼓膜活動(dòng)度降低，從而引起聽力減退。②咽鼓管功能不良：咽鼓管連通鼓室和鼻咽部，具有維持中耳內(nèi)外壓力平衡、引流、防聲、防止逆行感染的作用。腺樣體肥大、鼻炎、鼻竇炎等都可以引起咽鼓管的機(jī)械性阻塞[5]，導(dǎo)致中耳腔內(nèi)負(fù)壓形成，中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張，管壁通透性增加，積液滲出增多，同時(shí)因咽鼓管引流功能障礙使得中耳積液的病程延長[6]。③免疫因素：由免疫反應(yīng)引起的OME一般為Ⅰ型和Ⅲ型超敏反應(yīng)，多與鼻部超敏反應(yīng)有關(guān)[7]。

1 短期使用醋酸潑尼松片聯(lián)合維生素D鈣片治療難治性滲出性中耳炎的合理性

盡管目前對(duì)滲出性中耳炎的治療不主張局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，但我們通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，短期小劑量的激素（醋酸潑尼松＜10mg/d）主要起抗炎的作用，并不損傷機(jī)體的免疫功能[8]。同時(shí)，維生素D受體（VDR）存在于機(jī)體絕大多數(shù)器官組織中[9]，維生素D可以通過VDR來減弱甚至抵消糖皮質(zhì)激素所帶來的一系列副作用。國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，合理、適當(dāng)?shù)氖褂锰瞧べ|(zhì)激素輔助治療滲出性中耳炎能增進(jìn)療效，值得推廣[10]。另外，近年來的研究顯示維生素D可增強(qiáng)免疫力，預(yù)防各種感染，Peter Bergman等[11]研究還發(fā)現(xiàn)，維生素D可以預(yù)防兒童慢性滲出性中耳炎[10]。我們?cè)?0例滲出性中耳炎患兒的治療中并未發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的相關(guān)副作用，并且短期小劑量服用醋酸潑尼松的療效是很明顯的，絕大多數(shù)患兒自覺聽力下降、耳鳴、鼻塞等癥狀有明顯改善。因此我們認(rèn)為醋酸潑尼松聯(lián)合維生素D鈣治療兒童滲出性中耳炎是合理有效的，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉滴鼻劑治療滲出性中耳炎的合理性

腺樣體肥大是小兒滲出性中耳炎的常見原因。腺樣體中存在著大量的病原菌，可以通過咽鼓管逆行感染中耳[12]，引起滲出性中耳炎。我們配制左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉滴鼻劑，滴到鼻咽部可消滅腺樣體中的病原菌。同時(shí)，由于小兒咽鼓管短、直、平，部分滴劑亦可通過咽鼓管到達(dá)鼓室，類固醇可以提高血管張力，降低毛細(xì)血管通透性，使鼓室微小血管收縮，炎性滲出減少，抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位的轉(zhuǎn)移，有利于咽鼓管的通暢引流，促進(jìn)滲出性中耳炎的恢復(fù)[13]。在我們的治療過程中并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)副作用，并且此法兒童的配合度要遠(yuǎn)高于鼓室內(nèi)注射地塞米松，因此我們認(rèn)為左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉滴鼻劑局部用藥輔助治療兒童滲出性中耳炎是合理有效的。

3 個(gè)體化序列治療的合理性與有效性

目前對(duì)于兒童滲出性中耳炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為與感染、咽鼓管功能不良、免疫等因素有關(guān)。兒童滲出性中耳炎患兒常合并腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎中的一種或幾種。腺樣體肥大的滲出性中耳炎患兒，肥大的腺樣體會(huì)阻塞咽鼓管咽口，引起中耳負(fù)壓，導(dǎo)致黏膜滲出。此外，腺樣體中儲(chǔ)存有大量的病原菌，這些病原菌可通過咽鼓管逆行感染鼓室，引起滲出性中耳炎。肥大的腺樣體中病毒檢出率達(dá)85%，細(xì)菌檢出率更是高達(dá)100%；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是兒童鼻竇炎的常見致病菌[14]。針對(duì)鼻咽部的主要致病菌，我們?cè)谥委熯^程中選用二代頭孢。糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)大的抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用而廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎中，且維生素D鈣能夠一定程度的拮抗?jié)娔崴傻母弊饔茫虼宋覀冊(cè)谥委熯^程中給予短期小劑量潑尼松、維生素D鈣、曲安奈德鼻噴劑、左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉鼻滴劑治療；鹽酸左西替利嗪是選擇性組胺H1受體拮抗劑，當(dāng)組織受到損傷、炎癥、過敏時(shí)，都可釋放組胺，組胺有強(qiáng)烈的舒血管作用，使毛細(xì)血管和微靜脈的管壁通透性增加、腺體分泌功能亢進(jìn)。鹽酸左西替利嗪可選擇性抑制H1受體，減輕過敏反應(yīng)。孟魯司特鈉（順爾寧）是一種口服的白三烯受體拮抗劑，白三烯能使毛細(xì)血管和微靜脈通透性增加，黏液分泌亢進(jìn)，在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病中起重要作用。孟魯司特鈉能特異性抑制氣道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體[15]，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡，能有效減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，緩解鼻塞、流涕等臨床癥狀。因此，在治療變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等伴有滲出性中耳炎的患兒過程中我們聯(lián)合使用左西替利嗪與孟魯司特鈉咀嚼片，抑制腺體的分泌功能，減少鼻腔分泌物對(duì)腺樣體的刺激。

綜上，維生素D鈣聯(lián)合醋酸潑尼松、曲安奈德鼻噴劑、左氧氟沙星甲潑尼龍琥珀酸鈉鼻滴劑在兒童滲出性中耳炎中有明顯的輔助治療效果，且簡(jiǎn)單易行，至今未發(fā)現(xiàn)任何副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。