3D-CTA與3D-DSA在急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值＊

河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 駐馬店 463000)

劉俊平 龍治華 焦慧娟

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要指顱內(nèi)動(dòng)脈壁上產(chǎn)生的異常膨出瘤，其急性破裂會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，有調(diào)查指出，臨床上80%～90%SAH發(fā)生原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，死亡率已經(jīng)高達(dá)50%[1-2]。故早期準(zhǔn)確診斷急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并在術(shù)前明確動(dòng)脈瘤具體發(fā)生部位，對(duì)患者臨床診治具有重要現(xiàn)實(shí)意義。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，三維CT血管造影(Three-Dimensional Computed Tomography Angiography，3D-CTA)與三維數(shù)字減影血管造影(Three-Dimensional Digital subtraction angiography，3D-DSA)檢查逐漸在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。本文以90例疑似急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，探討3D-CTA與3D-DSA對(duì)急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月～2018年2月我院收治的90例疑似急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT平掃顯示自發(fā)性SAH，并于發(fā)病2h～4d接受3D-CTA與3D-DSA檢查；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③對(duì)研究知情，并書面簽署知情同意書；④研究符合倫理委員會(huì)相關(guān)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②伴隨血液循環(huán)系統(tǒng)疾病；③合并嚴(yán)重肝腎、脾胰或者心臟等臟器功能障礙；④對(duì)手術(shù)不耐受；⑤拒絕參與本次研究。其中男49例，女41例，患者年齡21～74歲，平均(48.36±5.01)歲；就診首發(fā)癥狀：54例突發(fā)劇烈疼痛，10例頭痛合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，26例頭痛合并意識(shí)障礙；Hunt-Hess分級(jí)情況：I級(jí)21例，II級(jí)54例，III級(jí)8例，IV級(jí)7例。

1.2 方法90例患者均在術(shù)前接受3D-CTA與3D-DSA檢查：(1)3D-CTA：采用CT機(jī)(型號(hào)：東芝 Aquilion One 640層CT)進(jìn)行檢查。常規(guī)選用headfast序列予以顱腦平掃，注意掃描范圍應(yīng)由鞍底以下30 mm部位至其上方60mm；再采取對(duì)比增強(qiáng)掃描方法，經(jīng)前臂靜脈注入大約100～120mL碘普羅胺(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20130152，生產(chǎn)廠家：Bayer Pharma AG，規(guī)格：370：100mL)作為造影劑，控制注射速率3mL/s以及延遲掃描(18±2)s。各參數(shù)為：掃描層厚0.5mm，重建層厚0.75mm，床進(jìn)1.3 mm以及層間距0.5mm。探測(cè)器為0.5mm，超寬覆蓋范圍160mm，旋轉(zhuǎn)速度0.35s，采取以640層寬體探測(cè)器單次檢查覆蓋人體器官的三維動(dòng)態(tài)影像采集方式。于Advantaged Workstaion 4.0工作站之中輸入原始數(shù)據(jù)，采取容積重建成像法完成三維重建過(guò)程。(2)3D-DSA：采用DSA造影系統(tǒng)設(shè)備(型號(hào)：AlluraXPerFD20，購(gòu)自飛利浦公司)，經(jīng)股動(dòng)脈，選擇改良式Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，在患者股動(dòng)脈之中置人6F導(dǎo)管鞘，采取SF單彎造影管，有效導(dǎo)至患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與相應(yīng)椎動(dòng)脈，并以碘海醇(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20000599，生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，規(guī)格：300 mg/mL)作為顯影劑，利用旋轉(zhuǎn)造影采集原始數(shù)據(jù)，并于ADW 4.5工作站完成三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)以手術(shù)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較3D-CTA與3DDSA檢查結(jié)果靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性，陽(yáng)性：急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；陰性：非急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS19.0軟件分析并處理收集到的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為(%)，用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并使用Kappa行一致性檢驗(yàn)，Kappa值＞0.4表示具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 3D-CTA與手術(shù)病理結(jié)果比較見(jiàn)表1。3D-CTA診斷急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度為91.46%(75/82)，特異度87.50%(7/8)，準(zhǔn)確性91.11%(82/90)，Kappa值為0.59。

2.2 3D-DSA與手術(shù)病理結(jié)果比較見(jiàn)表2。3D-DSA診斷急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度為98.78%(81/82)，特異度100.00%(8/8)，準(zhǔn)確性98.89%(89/90)，Kappa值為0.94。

2.3 3D-DSA與3D-CTA診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較見(jiàn)表3。3D-DSA檢查方式靈敏度與準(zhǔn)確性均明顯高于3D-CTA檢查方式(P＜0.05)。

2.4 病例分析見(jiàn)圖1-6。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂會(huì)誘發(fā)SAH，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者第1次出血臨床病死率約為40%，第2次出血臨床病死率為60%左右，對(duì)于未經(jīng)治療者，其5年內(nèi)臨床病死率高達(dá)75%[5-6]。故對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行早期診斷以及治療非常重要。

3D-CTA重建圖像可以清楚顯示人體Willis動(dòng)脈環(huán)情況、大腦前中后相應(yīng)動(dòng)脈與鄰近細(xì)小分支動(dòng)脈。臨床實(shí)踐證實(shí)，其不足之處主要為：①進(jìn)行圖像減影處理過(guò)程中，易出現(xiàn)信息丟失影響血管圖像質(zhì)量(產(chǎn)生失真、扭曲現(xiàn)象)情況。②只能觀察患者血管解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)法反映顱內(nèi)動(dòng)脈之中血流動(dòng)力學(xué)情況。③與3D-DSA診斷相比，其對(duì)患者大腦末梢血管顯示能力較差。除此之外，進(jìn)行圖像重建時(shí)，檢查醫(yī)師手法以及熟練程度均會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。有研究發(fā)現(xiàn)，3D-CTA圖像顯示瘤頸寬度以及形態(tài)準(zhǔn)確性僅為82.5%、85.0%，對(duì)于3D-CTA漏診患者，其動(dòng)脈瘤直徑均小于3mm，漏診影響因素可能與各項(xiàng)掃描參數(shù)有關(guān)，包括掃描開始時(shí)間、層厚以及重建間隔等，亦有可能與患者動(dòng)脈瘤大小、所處部位等因素存在緊密聯(lián)系[7-8]。3D-DSA重建圖像具有以下優(yōu)勢(shì)：①診斷具有較高準(zhǔn)確性，可以清楚顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤三維形態(tài)以及空間關(guān)系，即使動(dòng)脈瘤直徑為3.0mm，也可以經(jīng)3D-DSA方式確診[9-10]。②能清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤立體圖像，其可克服以往二維成像局限性，采取容積再現(xiàn)透明重建模式，可準(zhǔn)確測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸寬度，并將動(dòng)脈瘤穿支血管有效顯示出來(lái)，對(duì)患者介入栓塞手術(shù)方案合理選擇具有較高指導(dǎo)價(jià)值。但是，3DDSA與3D-CTA檢查方式均有以下不足之處：少部分患者造影檢查過(guò)程中，可因顱內(nèi)血管痙攣導(dǎo)致動(dòng)脈瘤假陰性[11-12]。

有研究表明，與3D-CTA成像相比，3D-DSA檢查方式具有較大優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)患者頸內(nèi)動(dòng)脈蝶骨巖段或者虹吸段動(dòng)脈瘤具有較高檢查準(zhǔn)確率，并且顯示瘤頸和周圍載瘤動(dòng)脈之間關(guān)系、瘤體或者瘤頸和鄰近血管三維立體結(jié)構(gòu)情況時(shí)不受顱骨影響[13-14]。本組研究顯示，以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)3D-CTA檢查方式靈敏度為91.46%，特異度87.50%，準(zhǔn)確性91.11%，且Kappa值＞0.4，提示3D-CTA檢查方式結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果較為一致，對(duì)急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有一定檢查價(jià)值。研究還顯示，3D-DSA檢查方式靈敏度為98.78%，特異度100.00%，準(zhǔn)確性98.89%；3DDSA檢查方式靈敏度與準(zhǔn)確性顯著高于3D-CTA檢查方式，與宋澤等[15]研究結(jié)論一致。說(shuō)明與3DCTA相比，3D-DSA診斷急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較高靈敏度與準(zhǔn)確性。但是3D-CTA診斷具有無(wú)創(chuàng)性，較為安全，并且操作簡(jiǎn)便，檢查費(fèi)用低，患者易于接受，因而其亦在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期篩查、病情危重患者術(shù)前診斷與術(shù)后隨訪中得到廣泛應(yīng)用。

表1 3D-CTA與手術(shù)病理結(jié)果比較（例）

表2 3D-CTA與手術(shù)病理結(jié)果比較（例）

表3 3D-DSA與3D-CTA診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較

患者男，年齡56歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤， 圖4-6為3D-DSA掃描圖像，箭頭所指部位為動(dòng)脈瘤。圖1-3為3D-CTA掃描圖像；

綜上，與3D-CTA檢查急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相比，3D-DSA診斷結(jié)果靈敏度與準(zhǔn)確性更好，可有效指導(dǎo)患者臨床診治，但3DCTA檢查方式具有安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。