女性壓力性尿失禁患者M(jìn)RI表現(xiàn)特征

1.河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 鄭州 450000)

2.河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 鄭州 450000)

3.鄭州人民醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

周艷梅1 羅穗豫2 郝 凱3

壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)屬盆底功能障礙，以中老年女性為主，患者在打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動時(shí)，因腹內(nèi)壓增高出現(xiàn)不自主尿液流出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。治療SUI的方法眾多，但遠(yuǎn)期治療效果仍不理想，分析其原因，除治療方法不適用于該患者外，缺乏全面有效的尿道評估也是關(guān)鍵問題[2]。引起SUI的病理機(jī)制較為復(fù)雜，尿道周圍支持韌帶、肌肉或筋膜薄弱引起的尿道高活動性、支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，均可引起SUI[3]。尿道外括括約肌對抵抗突發(fā)壓力增高起著主要作用，而尿道中段是外括約肌最后處，以增高尿道閉合壓作用為主，可觀察尿道括約肌形態(tài)，判斷患者SUI嚴(yán)重程度[4]。因盆底結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，與CT、尿道造影等檢查方法比較，MRI對軟組織對比度高、放射線劑量大等優(yōu)點(diǎn)，故本研究將其用于臨床診斷，取得結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇采用回顧性方法，選取2015年3月～2017年10月我院婦科診斷為SUI患者，所有患者均診斷為壓力性尿失禁，排除盆腔臟器手術(shù)史、盆腔器官脫垂及盆底占位性病變者，同時(shí)排除泌尿系統(tǒng)及陰道炎患者。選擇20例無SUI患者為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.2 一般資料分析納入本研究的SUI患者有32例，作為觀察組，其中年齡43～76歲，平均(63.4±12.7)歲，均出現(xiàn)腹壓增高時(shí)尿液不自主流出的癥狀，按照Ingelman-Sundberg主觀癥狀分度法分為輕度、中度、重度依次有11例、15例、6例。以20例無SUI患者為對照組，其中年齡42～75歲，平均(65.2±11.4)歲。兩組患者年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：患者均進(jìn)行閉孔尿道吊帶術(shù)治療，具體方式如下：患者取截石位，常規(guī)消毒鋪洞巾，使用20F導(dǎo)尿管充分引流膀胱，局麻滿意后平陰蒂水平在大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺襞外側(cè)1.5cm處切開皮膚；距尿道外口下1cm縱行切開陰道前壁1.5cm，陰道黏膜下斜向上分離出能容納一個(gè)指尖大小通道，TOT導(dǎo)針從左側(cè)股部切口刺入，經(jīng)過閉孔在陰道黏膜下通道從陰道切口穿出，連接吊帶后原路返回，右側(cè)步驟同上。尿道和吊帶之間置入直手術(shù)剪，去除吊帶外的熟料套，調(diào)節(jié)吊帶張力后，使用2-0可吸收線縫合陰道切口，剪除多于吊帶，縫合切口。陰道內(nèi)放置碘伏紗布壓迫止血，次日清晨去除導(dǎo)管及陰道內(nèi)紗布。

1.3.2 MRI檢測：術(shù)前、術(shù)后觀察組及對照組均進(jìn)行尿道括約肌MRI檢測，具體檢測方法如下：檢查前30min一次性飲水200～300mL，保證膀胱處于充盈或半充盈狀態(tài)，患者取仰臥位，使用GE Signa 1.5T高場磁共振掃描儀，8通道相控陣體線圈，掃描范圍：雙側(cè)髖臼內(nèi)緣之間區(qū)域以及膀胱頸至尿道外口之間的區(qū)域。采用常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位掃描，靜息及屏氣用力狀態(tài)下MRI用于觀察正常健康女性及SUI患者尿道中段外括約肌厚度、功能尿道長度，是否出現(xiàn)膀胱頸漏斗。靜態(tài)自旋回波T2WI掃描參數(shù)：TR/TE=4000/90，視窗35cm，層厚5mm，矩陣256×512，動脈MRI采用梯度回波二維FlASH T2加權(quán)快速掃描序列：TR/TE=3 500/90，視窗35cm，層厚5mm，矩陣128×256，采集2次。

1.4 觀察指標(biāo)應(yīng)用Image J軟件觀察尿道中段外括約肌厚度，靜息狀態(tài)下測量尿道全長正中部層面的尿道外括約肌的厚度；功能尿道長度：靜息狀態(tài)下及屏氣狀態(tài)下自膀胱頸最低點(diǎn)至尿生殖膈之間的距離；膀胱頸漏斗：是膀胱頸區(qū)尿道內(nèi)口局限性擴(kuò)張呈漏斗樣改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有研究對象影像學(xué)上MRI的計(jì)量資料以(±s)表示，手術(shù)治療前后的兩組比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組尿道括約肌MRI表現(xiàn)靜息及屏氣用力狀態(tài)下，觀察組的尿道中段外括約肌厚度、靜息狀態(tài)下功能尿道長度均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在屏氣用力狀態(tài)下，兩組的功能尿道長度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療前兩組尿道膀胱尿道后角及尿道傾斜角的變化情況靜息及屏氣用力狀態(tài)下，對照組的膀胱尿道后角、尿道傾斜角均顯著低于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 膀胱漏斗陽性檢查情況見圖1-2。

2.4 治療前后觀察組的MRI變化情況1周后再次行盆腔MRI檢查，顯示術(shù)后靜息狀態(tài)下，尿道長度為(2.92±0.53)cm，屏氣用力狀態(tài)下為(2.49±0.42)cm，與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后靜息狀態(tài)下，患者的尿道膀胱尿道后角(128.5±12.4)°，尿道傾斜角(132.4±12.7)°，屏氣用力狀態(tài)下依次為(9.7±4.5)°、(13.4±5.2)°，與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 典型圖像分析以尿道長度及尿道傾斜角為例說明。

2.5.1 尿道長度：見圖3-6。

2.5.2 尿道傾斜角：見圖7-10。

表1 治療前兩組組尿道括約肌MRI表現(xiàn)

表2 治療前兩組尿道膀胱尿道后角及尿道傾斜角的變化情況（°）

圖1-2 觀察組患者18例出現(xiàn)膀胱漏斗陽性，且在屏氣狀態(tài)下更為明顯（箭頭處）。圖3-6 尿道內(nèi)口到陰道開口前方尿道外口的距離，圖3為對照組，圖4為治療前SUI患者，兩者均為靜息狀態(tài)下；圖5和圖6均為屏氣用力狀態(tài)下。 圖8 為SUI患者，兩者均為靜息狀態(tài)下，圖7 為對照組，圖9-10 為用力屏氣狀態(tài)下。

3 討 論

女性骨盆底由三層肌肉、結(jié)締組織構(gòu)成，其盆底組織在維持正常盆腔臟器功能及生理狀態(tài)中有著重要意義[5]，正常的盆底結(jié)構(gòu)可間接起到控尿作用，松弛的盆底組織則容易發(fā)生膀胱和尿道括約肌關(guān)閉機(jī)制，是發(fā)生女性SUI等癥狀的重要原因[6]。但女性盆底解剖，尤其是控尿、器官支持等部分一直是婦科研究熱點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，現(xiàn)代解剖學(xué)將盆底結(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔、后盆腔，前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道，中盆腔包括陰道頂部、子宮，后盆腔包括陰道后壁、直腸[7-8]。SUI的發(fā)生與上述盆腔臟器位置、功能異常均有密切聯(lián)系，故SUI屬盆底功能障礙病，又稱盆底支持組織松弛[9]。有關(guān)SUI的發(fā)病機(jī)制有多種理論，包括壓力傳導(dǎo)理論、“吊床”學(xué)說、盆底整體理論等，均以尿道周圍支持結(jié)構(gòu)障礙有關(guān)，因此臨床上根據(jù)此理論進(jìn)行疾病治療，但在治療前必須了解SUI患者病變情況，且治療后還需通過相關(guān)檢查判斷病情變化情況[10-11]。MRI是目前可以直接顯示尿道支持結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)又能仔細(xì)分析SUI患者肛提肌變化情況[12]，不失為SUI患者病情檢測的方法，因此筆者采用回顧性分析，總結(jié)SUI患者的MRI特點(diǎn)。

為充分探討女性SUI患者治療前后癥狀改善情況，以本院32例SUI患者為研究對象，分析治療前后尿道支持結(jié)構(gòu)改變情況，并以無SUI患者為研究對象，為更好的顯示尿道支持韌帶與肛提肌變化情況，本研究的圖例均為常規(guī)掃描，現(xiàn)得出以下結(jié)果。

3.1 尿道括約肌的MRI表現(xiàn)本研究顯示，靜息狀態(tài)，觀察組的功能尿道長度均低于對照組，但是屏氣狀態(tài)下兩者無顯著差異，本文所指功能尿道長度為尿道括約肌覆蓋處，主要由橫紋肌組成，尿道平滑肌主要覆蓋尿道中上段的80%[13]，在靜息狀態(tài)下，尿道有著持續(xù)閉合壓力，功能尿道長度縮短，患者可能出現(xiàn)因腹壓增高時(shí)尿道高壓波動范圍縮小，在腹壓突然增高時(shí)，患者即可出現(xiàn)SUI[14]；但是在屏氣用力狀態(tài)下，尿道縱行平滑肌主導(dǎo)著尿道收縮情況，對尿道閉合壓增高作用較小。

3.2 膀胱尿道后角的MRI表現(xiàn)膀胱尿道后角是指矢狀位上，尿道縱軸與膀胱底部之間的角度，SUI患者的腹壁松弛后，膀胱頸低于正常位置，當(dāng)患者出現(xiàn)腹壓增高時(shí)，其膀胱頸的位置也發(fā)生變化[15]；如患者膀胱頸下移明顯，膀胱尿道后角消失，當(dāng)患者出現(xiàn)腹壓增高時(shí)，膀胱頸會明顯下移，因此檢測膀胱尿道后角的變化情況來判斷是判斷膀胱生理解剖、尿道下垂、尿道支持組織等是否存在異常。本研究顯示，對照組的膀胱尿道后角顯著低于觀察組，但觀察組在治療后，其膀胱尿道后角與對照組無顯著差異，表明SUI患者的MRI表現(xiàn)之一是膀胱尿道后角增大，而TOT手術(shù)可顯著改善膀胱尿道后角變化，緩解SUI癥狀。

3.3 尿道傾斜角的MRI表現(xiàn)同膀胱尿道后角，是臨床用于評估盆底動脈MRI評價(jià)尿道活動性的主要指標(biāo)，是指正中矢狀位上，人體長軸與尿道縱軸的角度，其變化值也反映了尿道支持結(jié)構(gòu)等變化情況，本研究顯示，無論靜息還是屏氣用力狀態(tài)下，觀察組的尿道傾斜角均高于對照組，且用力屏氣狀態(tài)下，尿道傾斜角增高顯著，且治療后好轉(zhuǎn)，提示尿道傾斜角的增加可能存在SUI可能，且傾斜度越大，患者尿道活動性越大[16]，但本研究尚未分析尿道傾斜角與SUI癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)性。

3.4 膀胱漏斗的MRI檢查情況尿道內(nèi)口主要為尿道平滑肌，沒有外括約肌覆蓋，其近端為環(huán)形平滑肌與膀胱頸平滑肌相連，頸部肥厚，形成較強(qiáng)的收縮力，在尿道內(nèi)口關(guān)閉中具有重要意義。正常情況下，儲尿期的膀胱是閉合狀態(tài)，但SUI患者儲尿期的膀胱頸為開放狀態(tài)，呈漏斗狀，系尿道括約肌閉合系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致近端尿道松弛，形成膀胱漏斗樣改變，本研究顯示觀察組出現(xiàn)膀胱漏斗征陽性率為56.3%，說明SUI患者膀胱漏斗征陽性出現(xiàn)概率較大。

總之，動態(tài)MRI能充分反映尿道活動度，能提供動態(tài)、靜態(tài)的客觀數(shù)據(jù)，對SUI診斷及病情評估具有重要參考價(jià)值，但本研究的局限性在于研究樣本量少，且觀察范圍為尿道括約肌、膀胱尿道后角、尿道傾斜角等尿道活動性指標(biāo)，同時(shí)沒有分析不同嚴(yán)重程度的SUI患者病情，無法確定上述觀察指標(biāo)與SUI的相關(guān)性。