剖宮產術后疤痕妊娠MRI影像特征及其對治療方案的指導價值

河南省信陽市中心醫(yī)院(河南 信陽 464000)

李 瑛 羅 軍

剖宮產后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產術后切口瘢痕上，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所覆蓋，是一種較罕見的剖宮產遠期并發(fā)癥[1]。如CSP患者繼續(xù)妊娠至中晚期，可發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠及子宮破裂出血，嚴重危害母體健康，早期診斷及治療顯得尤為重要[2]。MRI可通過多方位成像，清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，充分評估孕囊部位、植入子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，在盆腔結構評估中具有獨特優(yōu)勢，而臨床醫(yī)師可根據患者的MRI成像特點選擇其治療方式[3-4]。故本研究回顧分析32例CSP患者的臨床資料，探討MRI對CSP的診斷價值及對治療方案的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月～2017年10月經本院確診為CSP患者32例臨床資料，患者均經手術病理證實為CSP，并有停經史?；颊吣挲g25～41歲，平均(31.7±3.4)歲，其中4例剖宮產2次，其余患者均為1次；不規(guī)則間斷性陰道流血21例，下腹部有明顯疼痛11例；停經天數(shù)32～84d，平均停經時間(52.6±13.5)d，血人絨毛膜促性腺激素(hCG)均明顯升高且為陽性，4138.5～189.4IU/L，平均(554.3±83.6)IU/L，且患者術前均進行MRI檢查。

1.2 方法患者采用GE HD×1.5T超導型MRI掃描儀，采用體部表面相陣控線圈，患者取仰臥位，掃描范圍起于恥骨聯(lián)合下緣，止于子宮底部，涵蓋整個盆腔。T1WI TR為400～600ms，TE為5～30ms，T2WI TR為1 500～2000ms，TE為50～80ms；SPIR參數(shù)：TR為1600ms，TE為70ms。成像參數(shù)512×512為矩陣，采集2～3次，設置層厚3～5mm，20～40層，設置層間距為0.5～1mm。采用Gd-DTPA作為對比劑，給藥方式為肘靜脈注射，參數(shù)無需變化。

1.3 觀察方法所有圖片均由2名工作經驗的影響徐醫(yī)師閱片，對閱片結果有疑問時進行小組討論，明確結論。評估孕囊著床于子宮位置、大小、形態(tài)，以及孕囊與宮腔、宮頸管、剖宮產切口的關系，同時判斷手術瘢痕位置，孕囊植入子宮肌層的情況，及其與瘢痕的關系。

2 結 果

2.1 MRI圖像特點(1)患者MRI圖像孕囊清晰可見，子宮峽部可見剖宮產瘢痕，呈稍長T1、稍短T2信號影，其內容物強化不明顯(見圖1-2)，鄰近瘢痕處可見妊娠囊，呈圓形或類圓形。32例患者的孕囊均位于子宮前壁下段峽部切口疤痕周圍0～21mm，其中15例患者的孕囊位于瘢痕處，17例孕囊邊緣貼近瘢痕處，其大小在9mm×6mm×7mm-42mm×37mm×40mm之間。(2)妊娠囊包膜主要分為包膜完整和包膜不完整。包膜完整：MRI上表現(xiàn)為T1或稍長T1、長T2環(huán)形信號影；囊內容物表現(xiàn)為長T1長T2信號，T2WI圖像上較包膜信號強，妊娠囊包膜不完整者，其圖像主要表現(xiàn)為稍長T1信號，稍長、等或稍短T2信號(見圖3-4)。(3)32例患者中，共8例患者的孕囊完全植入子宮肌層，子宮前下壁變薄、向前突出，呈“C”形、“反3”行等，24例患者的孕囊呈宮腔內生長趨勢，位于子宮峽部瘢痕上，子宮肌層浸潤，其子宮前壁出現(xiàn)程度不一的變薄，植入子宮壁較淺，與肌層有明顯分解，子宮壁較厚。(4)CSP的MRI圖像主要分為兩類，一類是妊娠囊種植于瘢痕上，MRI上表現(xiàn)為妊娠囊向宮腔管內生長，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子宮肌層分界清晰，粘連程度輕，其子宮壁最薄處約3～10mm。另一類妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長或向子宮肌層、宮腔同時生長，妊娠囊植入較深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連嚴重、胎盤植入。

2.2 患者治療結果9例患者采取超聲下刮宮術，7例患者采取介入子宮動脈栓塞術，術中可見雙側子宮動脈增粗、迂曲，行氨甲喋呤治療，明膠海綿動脈栓塞，1周后行清宮術，2例患者術前口服米司非酮，術后血HCG降至正常范圍后出院。刮宮術患者妊娠囊主要向宮腔內生長，子宮壁最薄處5～7mm，妊娠囊大小最大者21mm×15mm。但此術式具有大出血風險，因此術前、術中需積極做好防止大出血準備。6例患者超聲監(jiān)控下實施吸宮術，術前4例患者口服米司非酮，其MRI特點是妊娠囊主要向宮腔內生長，植入淺，胚囊在3.0mm×3.9mm～10mm×7mm。但此類患者術前藥物清宮可引起陰道不規(guī)則流血。開腹病灶切除術、陰式CSP病灶切除術各3例，MRI顯示妊娠囊大小在10mm×0.7mm～22mm×28mm，病灶呈混合信號影，提示妊娠囊主要向肌壁及宮腔內生長，病灶與子宮肌壁界限不清，粘連較為嚴重。11例患者實施宮腔鏡下CSP電切術治療，MRI顯示患者病灶主要向宮腔內生長，植入較淺，子宮壁最薄處約3～6mm，另有7例患者的植入肌層較深，且子宮壁病灶處薄，病灶與膀胱距離小，因此在選擇該術式時，應明確臟器與妊娠囊及周圍組織的解剖關系。

3 討 論

圖1-2 患者32歲，停經56天，3年前行剖宮產史，圖1為橫斷面顯示T2WI宮腔內可見類圓形妊娠囊，大小約29mm×27mm，囊壁完整，矢狀面的T1WI+C序列顯示增強掃描時妊娠囊壁明顯均勻強化，但內容物未見明顯強化。圖4 患者34歲，停經72天，2年前行剖宮產術1次，因陰道不規(guī)則流血15d，藥物流產后持續(xù)陰道流血3d后入院，顯示子宮體積增大，內膜增厚，宮腔內可見長圓型長T1、長T2混雜音(妊娠囊)，大小約50mm×33mm×36mm，子宮前壁局限性變薄，信號不均，向肌壁和宮腔內生長。圖3 患者30歲，停經65天，5年內共行剖宮產術2次，宮腔內可類圓形長T1、長T2妊娠囊，大小約48mm×39mm×47mm，囊壁光滑，其囊內信號不均勻。

CSP患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期患者主要表現(xiàn)為腹部疼痛、陰道不規(guī)則流血，易誤診為難免流產、宮頸妊娠、惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤等，耽誤最佳治療時機，影響患者預后[5]。CSP的病因尚不明確，臨床多認為與手術損傷子宮內膜導致子宮切口愈合不良形成瘢痕有關[6]。瘢痕的形成是在縫合手術切口時形成的，當機體再次妊娠時，受精卵穿透瘢痕處微小裂隙處，并在瘢痕處著床發(fā)育，而瘢痕處沒有黏膜組織、基層，底蛻膜發(fā)育不良，很容易缺損，子宮肌層被滋養(yǎng)細胞直接侵入，促使絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，達到漿膜層，該處的血管豐富，因此瘢痕子宮術中常無法有效止血[7-8]，清宮術風險較大，臨床需做好大出血搶救準備，故瘢痕部位妊娠是剖宮產術后非常嚴重的并發(fā)癥，也是一種潛伏期很長的并發(fā)癥。

超聲檢查是臨床診斷CSP首選方法，具有經濟、操作簡單的優(yōu)點，但在孕早期需謹慎進行陰道超聲檢查，其不足之處在于對宮旁組織、肌層病變難以進行全面評價，而MRI能從多個方位將妊娠囊所處的具體位置顯露出來，仔細分辨孕囊、子宮內膜腔及瘢痕三者之間的關系，充分顯示MRI對相互重疊部位的檢查，有利于明確診斷[9]。醫(yī)學界研究者均認為，孕產婦一旦被確診為剖宮產術后瘢痕妊娠，必須終止妊娠，同時還需采取積極治療措施，故精準的術前診斷對手術方案具有重要的指導意義。本組患者有24例孕囊呈宮腔內生長趨勢，其孕囊均為圓形或卵圓形，8例患者的孕囊完全植入子宮肌層，呈“C”形、“反3”行等，其孕囊為不規(guī)則形，子宮瘢痕在T1WI、T2WI均呈低信號，因瘢痕組織為纖維結締組織，無血管，因此增強后無強化[10]，但對囊壁的邊界較為清晰，可充分評估剖宮產瘢痕與孕囊關系，能對孕囊進行精確定位，評估胎盤形成情況。多數(shù)患者孕囊為囊性，其信號多變，可見T1WI低信號、等信號，T2WI呈高信號或混雜高信號，T2WI脂肪抑制序列為高信號。如宮腔內見出血信號，則提示子宮肌層存在局部斷裂可能性。

有關MRI診斷CSP的診斷標準尚無明確標準，本科室多根據超聲診斷標準并結合相關資料，需滿足孕囊位于子宮前壁下段峽部瘢痕及瘢痕周圍0～21mm以內，局部肌層變薄，另外膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱、宮頸管內無孕囊[11-12]。在確定CSP患者子宮妊娠囊及周圍臟器關系后，醫(yī)師再決定是否采取清宮術、剖腹子宮切開取胚術、陰式病灶切除術、宮腔鏡病灶電切術等，以此減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

總之，CSP一旦確診后需立即入院終止妊娠，醫(yī)師需明確妊娠囊及周圍臟器及組織的關系，采用MRI影像學檢查方法可有效判斷病情變化，為臨床治療CSP提供參考。