宮頸癌同步放化療患者應(yīng)用超聲功能成像評(píng)估療效的價(jià)值探析

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(河南 洛陽(yáng) 471000)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT室(河南 洛陽(yáng) 471000)

張 攀1 王 健2 王靈芝1李 靜1

宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，主要致病因素是乳頭瘤病毒的持續(xù)感染，隨著我國(guó)細(xì)胞學(xué)篩查工作的廣泛開(kāi)展，宮頸癌死亡率得到有效控制，但我國(guó)宮頸癌患者占全球總患病人口1/3，發(fā)病率仍在逐年增長(zhǎng)，且發(fā)病群體呈年輕化趨勢(shì)，給我國(guó)女性健康帶來(lái)了嚴(yán)重威脅[1-2]。宮頸癌常規(guī)治療方案包括手術(shù)、放療及化療，手術(shù)方案主要適用于早期宮頸癌，對(duì)IIb～I(xiàn)Va期失去手術(shù)指征的患者，目前臨床首選同步放化療。實(shí)施同步放化療治療過(guò)程中需進(jìn)行放化療敏感性評(píng)估并及時(shí)調(diào)整放療照射野及化療方案，婦科檢查是最常用的評(píng)估手段之一，但婦檢具主觀性，對(duì)腫瘤性質(zhì)、壞死殘留及深部腫瘤的判斷有一定局限性，因此難以成為精準(zhǔn)依據(jù)指導(dǎo)放化療方案的調(diào)整工作[3]。超聲彈性功能成像是一種新興超聲技術(shù)，可在組織學(xué)基礎(chǔ)上根據(jù)受壓感興趣部位(ROI)的變形位移表示組織硬度變化，由于良惡性腫瘤及正常組織之間硬度差異明顯，采用超聲彈性功能成像可準(zhǔn)確用于良惡性病灶的鑒別診斷[4]。本研究采用超聲功能成像技術(shù)觀察宮頸癌同步化放化療患者治療過(guò)程的療效評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2017年1月-2018年3月來(lái)我院就診的宮頸癌患者41例，選取患者均符合國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)制定的宮頸癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，年齡35～63歲，平均年齡(46.37±10.31)，病程2個(gè)月～8個(gè)月，平均病程(3.2±1.1)個(gè)月，腫瘤病理類型均為鱗癌，其中IIb期患者25例，IIIa期12例，IIIb期4例，排除此前采用放化療治療者。

1.2 治療方法患者均予以同步放化療方案治療，采用盆腔體外照射放療(EBRT)，每次劑量為1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次，腫瘤放療總劑量50Gy，外照射量達(dá)50Gy后進(jìn)行腔內(nèi)后裝照射，體外照射結(jié)束后3周，每周1次，每次劑量6.0Gy，共進(jìn)行6次；A點(diǎn)每次劑量為6Gy，共進(jìn)行6次，放療總劑量為36Gy；放療間隙予以同步化療，奈達(dá)鉑40～60mg/m2，d1，紫杉醇80mg/m2，d1，以兩周為一個(gè)周期，共進(jìn)行3～4個(gè)周期，同步放化療時(shí)間不超過(guò)8周。

1.3 檢查方法采用配備三維腔內(nèi)凸陣探頭的飛利浦EPIQ7分別在治療前、治療后1w、治療后2w、治療結(jié)束后進(jìn)行超聲功能成像檢查，設(shè)置頻率5～9MHz，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，探頭表面涂上耦合劑并套上保險(xiǎn)套后經(jīng)陰道置入陰道穹隆處檢查，觀察腫瘤大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲及邊界等情況，通過(guò)掃描病灶中央?yún)^(qū)域，取腫塊最大切面長(zhǎng)徑。然后啟動(dòng)彈性成像模式，采用雙幅實(shí)時(shí)模式顯示二維灰階圖及彈性圖，控制探頭輕柔不施加壓力并固定于ROI范圍后作勻速“加壓-減壓”運(yùn)動(dòng)，選取腫塊增強(qiáng)明顯處為ROI，避免血管豐富及壞死區(qū)域，使ROI腫塊在應(yīng)力作用下移位并記錄彈性值，同時(shí)測(cè)量宮旁正常組織彈性值，正常組織與腫塊彈性比值定為應(yīng)變比值，同部位重復(fù)測(cè)量三次取平均值，所有患者檢查均由1位婦產(chǎn)超聲經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束1周后采用附件、超聲及MRI檢查綜合評(píng)估同步放化療治療效果，以實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)為依據(jù)，完全緩解(CR)：病灶完全消失；部分緩解(PR)：病灶長(zhǎng)徑減小達(dá)30%；病情穩(wěn)定(SD)：病灶長(zhǎng)徑縮小低于30%或增加低于20%；惡化：病灶長(zhǎng)徑增加達(dá)20%。同步放化療后CR及PR評(píng)為治療有效。超聲功能成像采用改良5分法進(jìn)行病灶鑒別，綠色表示組織平均硬度，藍(lán)色表示組織硬度較硬，紅色表示組織較平均硬度，根據(jù)腫塊性質(zhì)及圖像顏色分為5個(gè)級(jí)別，0分：圖像腫塊及周圍組織呈均質(zhì)綠色；1分：圖像示病灶及周圍組織綠色面積超過(guò)90%；2分：圖像示病灶區(qū)域呈藍(lán)色、綠色，混雜不清，且藍(lán)色面積為50%～90%；3分：圖像示病灶中藍(lán)色面積超過(guò)90%；4分：病灶均呈藍(lán)色。0～2分為良性病灶，3～4分為惡性病灶。彈性應(yīng)變比值≥3.08診斷為惡性腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 同步放化療結(jié)局本研究選取的41例宮頸癌患者經(jīng)同步放化療后，完全緩解者26例(63.41%)，部分緩解者15例(36.59%)，無(wú)病情穩(wěn)定者及惡化者。

2.2 常規(guī)腔內(nèi)超聲評(píng)價(jià)療效以同步放化療后療效的不同將患者分別分為CR組(n=26)與PR組(n=15)，治療前兩組患者行常規(guī)腔內(nèi)超聲示宮頸形態(tài)部分或完全消失飽滿，呈不規(guī)則增大，可探及實(shí)性低回聲腫物，邊界欠清晰，病灶內(nèi)部回聲不均勻，血流信號(hào)豐富，血管多呈網(wǎng)狀、樹(shù)枝樣，宮頸線受壓變形中斷或消失，部分病灶可見(jiàn)雜亂斑樣強(qiáng)回聲；治療后宮頸形態(tài)明顯恢復(fù)，腫塊縮小，病灶減小或消失，宮頸線連續(xù)可見(jiàn)，部分腫瘤與周圍組織分界清楚，血流信號(hào)較前顯著減少，多呈點(diǎn)狀，見(jiàn)圖1-2。治療前CR組測(cè)得腫瘤最大長(zhǎng)徑為(38.64±7.57)mm，治療后病灶完全消失；PR組測(cè)得腫瘤最大長(zhǎng)徑為(42.07±8.39)mm，治療后腫物最大長(zhǎng)徑為(23.94±6.31)mm，明顯低于治療前(t=15.794，P＜0.01)。

2.3 超聲功能成像評(píng)價(jià)療效治療前CR組與PR組患者彈性成像圖像示病灶中央呈藍(lán)色或以藍(lán)色為主的藍(lán)綠色混雜，病灶周圍多呈綠色，少數(shù)圖像可將點(diǎn)狀紅色；治療后CR組患者彈性成像圖像示呈整體綠色，未見(jiàn)紅色或藍(lán)色區(qū)域，PR組患者可見(jiàn)病灶中央以綠色為主，部分可見(jiàn)局灶性藍(lán)色區(qū)域，周圍多見(jiàn)整體綠色圖像，見(jiàn)圖3-4。

表1 兩組患者治療前后彈性應(yīng)變比值對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后彈性應(yīng)變比值對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1w 治療后2w 治療結(jié)束CR組 26 4.71±1.34 3.57±0.93* 2.91±0.81* 2.09±0.56*PR組 15 4.89±1.42 4.06±1.05 3.63±0.92* 2.87±0.83*t 0.405 2.183 2.609 3.593 P 0.687 0.035 0.013 0.001

圖1 宮頸癌常規(guī)超聲（治療前）。

圖2 宮頸癌常規(guī)超聲（治療后）。

圖3 宮頸癌超聲功能成像（治療前）。

圖4 宮頸癌超聲功能成像（治療后）。

2.4 彈性應(yīng)變比值治療前CR組與PR組患者彈性應(yīng)變比值無(wú)顯著差異(P＞0.05)，隨著治療進(jìn)程推進(jìn)，兩組患者病灶彈性應(yīng)變比值均呈下降趨勢(shì)，CR組治療后1w彈性應(yīng)變比值與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PR組與治療前比較無(wú)顯著差異，治療后2w，PR組彈性應(yīng)變比值出現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，與治療前比較明顯降低(P＜0.05)；兩組患者組間比較，從治療后1w開(kāi)始，CR組彈性應(yīng)變比值均低于PR組，差異顯著(P＜0.05)，具體見(jiàn)表1。

3 討 論

同步放化療是采用放療、化療方案同步進(jìn)行以控制腫瘤細(xì)胞修復(fù)率，提高放療敏感性的一種全新腫瘤治療方案[5]，宮頸癌病理類型以鱗癌為主，此前多項(xiàng)研究表明化療對(duì)宮頸癌的治療效果并不明顯，僅用于手術(shù)或放療后的輔助治療，但近年來(lái)新型化療藥物的成功研發(fā)拓寬了化療對(duì)惡性腫瘤治療的應(yīng)用價(jià)值[6]，Kagabu等[7]研究發(fā)現(xiàn)新型化療藥物具有明顯的增敏效果，在放療過(guò)程中同步予以一定劑量化療藥物可降低不敏感乏氧細(xì)胞數(shù)量，抑制放射損傷細(xì)胞修復(fù)過(guò)程，有效清除局部腫瘤病灶，控制癌癥復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但相關(guān)研究[10-11]表明采用同步放化療的患者發(fā)生血液學(xué)及胃腸道毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此根據(jù)患者試劑情況制定個(gè)體化方案，在治療過(guò)程中及時(shí)評(píng)估療效并調(diào)整放化療方案是宮頸癌治療亟待解決的難題。

超聲功能成像是對(duì)待測(cè)組織予以交變壓力再采集目標(biāo)組織變形移位通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件分析并編碼成像，以不同顏色對(duì)組織硬度變化進(jìn)行直觀反映的一種新興技術(shù)[12]。正常組織與不同病理組織彈性應(yīng)力差異明顯，宮頸組織主要由平滑肌與纖維組織構(gòu)成，當(dāng)發(fā)生生理或病理改變時(shí)，組織硬度可隨之明顯改變[13]。惡性病灶硬度較大，彈性應(yīng)力明顯低于良性組織，進(jìn)行同步放化療患者敏感病灶腫瘤細(xì)胞變性壞死，血管明顯萎縮，癌腫間質(zhì)組織膠原纖維增生，病灶硬度減小，彈性應(yīng)力增高[14]。

本研究接受同步放化療患者中CR者占63.41%，PR者占36.59%，二維超聲顯示CR患者病灶基本恢復(fù)正常，PR組患者腫瘤體積較前顯著減小，部分宮頸形態(tài)接近正常，腫瘤內(nèi)部血管信號(hào)密度明顯減少。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)超聲彈性功能成像結(jié)果顯示CR患者藍(lán)色區(qū)域基本消失，治療后圖像主要呈綠色，PR組患者藍(lán)色區(qū)域大范圍縮小，治療后圖像主要以綠色為主，混雜少量藍(lán)色區(qū)域。接受治療后1w彈性應(yīng)變比值即發(fā)生變化，呈明顯降低趨勢(shì)，宮頸組織硬度逐漸恢復(fù)正常，而PR患者在治療后第2w彈性應(yīng)變比值才出現(xiàn)下降趨勢(shì)，該結(jié)果提示腫瘤彈性應(yīng)力及硬度與同步放化療效果關(guān)系密切，治療1w后彈性應(yīng)變比值下降越明顯，放化療效果越好，預(yù)后越佳，反之彈性應(yīng)變比值越大，腫瘤惡性度越高，放化療抵抗越強(qiáng)，治療效果越差。放化療可抑制腫瘤細(xì)胞增殖分化過(guò)程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡裂解，細(xì)胞大量壞死，宮頸病灶組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，逐漸恢復(fù)至正常形態(tài)，組織順應(yīng)性增加，腫瘤硬度減小，彈性應(yīng)變比值下降[15]。

磁共振對(duì)軟組織診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)深度腫瘤大小、形態(tài)及浸潤(rùn)程度均可提供分辨率較高的圖像，但磁共振具有價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，難以用于同步放化療早期長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。超聲彈性功能成像檢查具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、重復(fù)性高等特點(diǎn)，二維多普勒技術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤大小、邊界及浸潤(rùn)范圍，彈性功能成像模式可通過(guò)對(duì)組織彈性應(yīng)力進(jìn)行定量分析準(zhǔn)確評(píng)估宮頸癌治療效果。