MRI對卵巢上皮癌盆腔淋巴結轉移的診斷價值＊

廣西貴港市人民醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院)放射科(廣西 貴港 537100)

陳泉樺 黎軍強 林海明

卵巢惡性腫瘤中以上皮癌最常見,卵巢上皮癌的主要轉移途徑有淋巴結轉移以及腹腔內擴散，而淋巴結轉移與否是臨床進行手術及病理分期的重要參考指標。以往影像學檢查診斷淋巴結轉移的依據有淋巴結的形態(tài)、大小、強化方式以及液化壞死等征象，敏感性和特異性不高。ADC值定量鑒別良惡性腫瘤的敏感性及特異性較高[1]。本研究旨在探討DWI診斷卵巢上皮癌淋巴結轉移的價值，為臨床制定合理的治療方案提供重要的參考信息。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2017年10月在我院進行盆腔MR檢查并最終獲得明確手術病理結果的女性卵巢上皮癌患者，從中篩選出資料完整的37例進行回顧性分析，包括黏液性腺癌1例，子宮內膜樣癌1例，漿液性腺癌35例。年齡27～75歲，平均52.53歲。腫瘤部位：雙側12例，單側25例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期2例；腫瘤細胞分化程度：低分化19例，中分化9例，高分化9例；出現(xiàn)脈管癌栓11例；發(fā)生輸卵管侵犯的13例；發(fā)生大網膜侵犯18例；出現(xiàn)腹水16例。入組標準：①行腫瘤切除及腹盆腔淋巴結清掃；②術前2周內行盆腔MRI檢查；③術前未經放、化療等輔助治療；④術中記錄清掃的淋巴結部位與MRI解剖及病理描述一致。

1.2 掃描設備、序列及參數(shù)采用Siemens Verio 3.0T磁共振成像儀及16通道相控陣表面線圈?；颊卟扇⊙雠P、呼吸自然。按以下掃描序列順序進行檢查：常規(guī)平掃、DWI、動態(tài)增強掃描。具體參數(shù)：包括軸位 T1加權像(T1WI)(重復時間TR 50ms，回波時間TE 11ms)；矢狀位、矢狀位、冠狀位T2WI(TR 3500ms，TE 74ms)；軸位脂肪抑制 T2WI(TR 3500ms，TE 74ms)；軸位DWI(TR 5200ms，TE 85ms，激勵3次，層厚=6.0mm；b=0，800s/mm2)；動態(tài)增強掃描采用vibe序列(TR 4.10ms，TE 1.48ms，激勵1次，翻轉角9.0，帶寬400kHz/Px，在注射對比劑后25s內開始掃描，連續(xù)采集圖像10次，每次掃描時間為12s，對比劑使用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.1mmoL/Kg，速率1mL/s)。

1.3 數(shù)據后處理MR圖像分析均在西門子后處理工作站上進行，由腹部學組的兩名醫(yī)師對MRI上可見的淋巴結進行逐一進行定位標記，分別在軸位T2WI及增強圖像上測量淋巴結的短徑(short diameter,SD)、長徑(long diameter,LD)，取兩個序列圖像的平均值，并計算短長徑之比值(SD/LD)；測量ADC值，圓形感興趣區(qū)(region of interest,ROI)覆蓋淋巴結的一半面積以上，并避開出血、壞死區(qū)域，以不少于3次測量取平均值作為平均ADC值(MeanADC)，并記錄測量所得的最小ADC值(MinADC)和最大ADC值(MaxADC)。當意見有分歧時，經討論確立一致觀點。由兩名婦科醫(yī)師實施手術，按照2009年國際婦產科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)婦癌指南進行改良廣泛全子宮切除術+雙側附件+系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴清掃術。術中明確定位并詳細記錄目標淋巴結的位置，分組切除、標記并測量淋巴結大小，將標記好的各組淋巴結送病理檢查，明確轉移性或非轉移性淋巴結，并與術前MRI解剖位置所記錄的目標進行對照分析。剔除MRI未能定位、定性的淋巴結；剔除短徑＜5mm的淋巴結。

借鑒車路體系振動方程建立了盾構隧道-地層振動體系模型。該模型分別將地鐵列車及隧道地層系統(tǒng)視為兩個子系統(tǒng)，并通過輪軌間的幾何相容及力學平衡條件來實現(xiàn)車隧之間的耦合效應，然后將由此得到的運行列車輪軌作用力以外荷載的形式輸入到盾構隧道-地層動力子系統(tǒng)中，從而進行振動響應分析。

2.3 ADC值及徑線指標診斷卵巢上皮癌淋巴結轉移與否的效能所有入組盆腔淋巴結邊緣光滑，無壞死，信號均勻，在T1WI上呈等信號，在T2WI和DWI上均呈高信號(圖1)，非轉移性淋巴結ADC圖呈等、稍高信號，轉移性淋巴結ADC圖呈低信號(圖2)；卵巢上皮癌轉移性淋巴結ADC值小于非轉移性淋巴結(圖2)。118枚淋巴結中，轉移性淋巴結73枚，非轉移性淋巴結45枚；短徑小于10mm的淋巴結54枚(轉移性淋巴結26枚，非轉移性淋巴結28枚)；卵巢上皮癌轉移性淋巴結平均短徑大于非轉移性淋巴結，平均SD/LD比值大于非轉移性淋巴結。兩組淋巴結的ADC值(MeanADC、MinADC、MaxADC)及淋巴結SD、SD/LD徑線指標差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；分析結果見表2。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據進行分析。(l)計量資料采用(±s)表示；淋巴轉移率所占構成比差異用χ2檢驗；(2)對ADC值及徑線數(shù)據進行獨立樣本t檢驗(P＜0.05)；(3)繪制非參數(shù)法感受性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析ADC值及徑線對鑒別淋巴結轉移與否的診斷效能。

2 結 果

2.2 卵巢上皮癌淋巴結轉移的相關臨床危險因素分析原發(fā)腫瘤累及雙側卵巢者的淋巴結轉移率(83.3%)高于原發(fā)腫瘤發(fā)生于單側卵巢者的淋巴結轉移率(≤50%)。Ⅲ、Ⅳ期患者淋巴結轉移率(80%)明顯高于早期卵巢癌(Ⅰ、Ⅱ期)患者淋巴結轉移率(29.4%)。腫瘤細胞低分化程度者淋巴結轉移率(84.2%)高于分化程度高的患者(＜50%)；出現(xiàn)脈管癌栓、輸卵管、大網膜侵犯及腹水者的淋巴結轉移率均高于相應臨床指標陰性患者。原發(fā)腫瘤細胞的分化程度、臨床分期、脈管癌栓、腹水、輸卵管及大網膜侵犯在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；分析結果見表1。

表1 卵巢上皮癌淋巴結轉移相關臨床指標危險程度分析

表2 兩組淋巴結ADC值及徑線指標對比(±s)

表2 兩組淋巴結ADC值及徑線指標對比(±s)

N（枚） ADC值（×10-3mm2/s） 徑線（mm）minADC maxADC meanADC SD SD/LD轉移性淋巴結 73 0.718±0.134 0.872±0.132 0.790±0.118 12.13±5.26 0.75±0.16非轉移性淋巴結 45 0.931±0.232 1.323±0.250 1.119±0.183 9.03±3.29 0.58±0.16 t值 -5.629 -11.212 -10.742 3.546 5.524 P值 0 0 0 0.01 0 AUC 0.814 0.976 0.936 0.684 0.810

2.1 卵巢上皮癌盆腔淋巴結轉移率經病理證實的37例卵巢上皮癌患者中，共有21例患者發(fā)生淋巴結轉移，淋巴結轉移率為56.76%；清掃的淋巴結經對照病理和MR圖像，篩選出符合納入標準的淋巴結共計118枚，其中73枚轉移性淋巴結，45枚非轉移性淋巴結。

以MaxADC值(≤1.082×10-3mm2)作為判斷淋巴結轉移的標準，與以SD(≥10mm)、SD/LD(≥0.7)指標進行診斷效能的比較，其結果顯示MaxADC值其診斷敏感性、特異性及準確度均高于SD及SD/LD指標；結果見表3。對54枚淋巴結短徑＜10mm的淋巴結ADC值分析結果見表4。

繪制ROC曲線(圖3-5)并分析兩組淋巴結的ADC值(MeanADC、MinADC、MaxADC)指標及淋巴結徑線(SD、LD、SD/LD)指標中曲線下面積(AUC)最大者(0.976)為maxADC值，以maxADC=1.082×10-3mm2/s為診斷的最佳閾值，診斷卵巢上皮癌淋巴結轉移的靈敏性及特異性分別為91.1%、93.2%。對淋巴結短徑＜10mm的54枚淋巴結(26枚轉移性淋巴結、28枚非轉移性淋巴結)繪制ROC曲線，亦發(fā)現(xiàn)maxADC值的AUC最大為0.948，以MaxADC=1.068×10-3mm2為診斷的最佳閾值，診斷的靈敏性、特異性分別為89.3%、88.5%。

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地質體當中的不確定因素具有生命周期性，在潛伏期時，不會造成非常嚴重的安全事故。即在初期，不安全因素已經有所顯現(xiàn)，但是其影響較小，容易被人忽略。但是在爆發(fā)階段，會出現(xiàn)嚴重的安全事故，所有的安全事故因素也均浮出水面。最后這些風險進入結束階段。從中可見，地質項目工程的風險往往具備一定的生命周期性。我們一定要認真了解地質工程的生命周期性，在隱患的初期將不安全因素解決，如果可以的話，在發(fā)展的潛伏期進行相關防范和規(guī)避。通過生命周期性的了解我們對于安全投資的認識也會進一步深刻，生命周期性的發(fā)展影響著安全投資的走向和發(fā)展，根據周期性不同階段的特征，我們都要做出相對應得投資分析和措施。

表3 MaxADC值、SD取閾值判斷卵巢上皮癌淋巴結轉移的診斷效能比較

表4 對小于10mm的54枚淋巴結ADC值分析

圖1-2 同一病例經病理證實。右側卵巢低分化漿液性腺癌發(fā)生右側髂外淋巴結內側組（M閉孔組）淋巴結轉移（粗箭頭），大小約7.3×12.7mm，MaxADC值=0.816×10-3mm2。髂外淋巴結外側組（L）淋巴結為非轉移性淋巴結（細箭頭），大小約6.9×11.3mm；MaxADC值=1.414×10-3mm2。兩枚淋巴結DWI（b值為800s/mm2）均呈現(xiàn)高信號。

3 討 論

圖3 兩組淋巴結徑線指標的ROC曲線圖。

臨床對術前無法確定淋巴結轉移的早期卵巢上皮癌患者是否實施淋巴結清掃術尚存在不同意見，如果術前能明確淋巴結轉移情況，可避免盲目的淋巴結清掃帶來的手術創(chuàng)傷，保護患者的淋巴系統(tǒng)，有助于患者的治療及預后[2-3]。當前探討與卵巢上皮癌淋巴結轉移相關的危險因素的研究主要集中在病理和臨床上。有研究[4]發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學分化程度、脈管癌栓、腹水、輸卵管及大網膜侵犯是卵巢上皮癌盆腔淋巴結轉移的危險因素。本研究與上述結果相符。這說明卵巢上皮癌的腫瘤組織分化程度越低，脈管癌栓及腹水陽性，并有輸卵管及大網膜侵犯，其發(fā)生盆腔淋巴結轉移的風險就越高。而本研究中卵巢上皮癌淋巴結轉移的發(fā)生與原發(fā)腫瘤的部位無顯著相關性，這可能與本研究只針對卵巢上皮癌中的漿液性腺癌進行研究有一定關系。

以往判斷淋巴結轉移與否常用的臨床指標是淋巴結徑線，尤以淋巴結短徑(SD≥10mm)指標最為常用。但隨著研究深入，有研究[1]發(fā)現(xiàn)依據SD≥10mm作為標準判斷淋巴結轉移并非十分準確，部分正常大小甚至小于5mm的盆腔淋巴結中也有癌細胞的存在。本研究以淋巴結短徑SD≥10mm作為標準判斷淋巴結轉移的靈敏度、特異性及準確性均不高，與前者研究結果相符。有研究[5]發(fā)現(xiàn)非轉移性淋巴結的ADC值要明顯高于轉移性淋巴結，本研究結果與之相符。筆者[6]認為轉移性淋巴結的ADC值明顯低于非轉移性淋巴結是由于癌細胞侵犯淋巴結后出現(xiàn)水分子擴散受限的表現(xiàn)，癌細胞首先侵犯并破壞淋巴結皮髓質，淋巴結內的腫瘤血管迂曲、狹窄，甚者基底膜發(fā)育不完善都將導致動靜脈短路的出現(xiàn)，造成水分子增多，同時巨大、密實的腫瘤細胞核又導致細胞外間隙減小，在兩者作用下使水分子擴散明顯受限，最終在ADC圖上表現(xiàn)為明顯低信號，測量所得ADC值降低。

圖4 兩組淋巴結ADC值的ROC曲線圖。

本研究結果顯示3種ADC值(MeanADC、MinADC、MaxADC)指標的AUC均明顯高于淋巴結的徑線(SD、SD/LD)指標，提示運用ADC值指標可提高卵巢上皮癌盆腔淋巴結轉移的診斷效能。本研究選取診斷效能最高的MaxADC作為診斷手段的代表，更能反映淋巴結的整體客觀狀態(tài)，盡管有研究[7]發(fā)現(xiàn)MinADC值的診斷效能高于MaxADC值，MinADC值代表淋巴結組織內水分子擴散受限制的“最低點”，認為該區(qū)域更早的體現(xiàn)淋巴結的癌變，但由于MinADC值的測量受干擾的因素較MaxADC多，實際操作執(zhí)行比較困難。本研究中以MaxADC值=1.082×10-3mm2/s為診斷的最佳閾值，其靈敏性及特異性分別為91.1%、93.2%。本研究尚對短徑小于10mm的54枚淋巴結行進一步分析，同樣發(fā)現(xiàn)MaxADC的診斷效果較高，以MaxADC=1.068×10-3mm2為診斷的最佳閾值，也取得較高的診斷靈敏度、特異性分別為89.3%、88.5%。但是本研究同樣發(fā)現(xiàn)轉移性與非轉移性淋巴結的ADC值仍有少部分重疊。筆者認為轉移性與非轉移性淋巴結的ADC值存在重疊是由于淋巴結受腫瘤細胞浸潤的程度有別以及部分非轉移性淋巴結出現(xiàn)反應性增生后表現(xiàn)為以纖維增生為主所致。腫瘤細胞往往先從淋巴結包膜下開始浸潤，并逐漸累及髓索乃至覆蓋整個淋巴結。對于腫瘤浸潤程度較輕的淋巴結，實際操作中ROI內覆蓋的癌變組織會偏少，測得ADC值就會比實際偏高。而在以纖維增生為主的非轉移性淋巴結組織內，由于細胞致密，會限制水分子的擴散，導致ADC值偏低。

圖5 其中54枚淋巴結（短徑＜10mm）的ROC曲線分析圖。

本研究不足的地方在于僅對研究病種較單一、病例數(shù)量少，僅對卵巢上皮癌進行探討。本研究僅選取b值為0和800s/mm2，而ADC值與b值選擇密切相關，但由于目前并未建立統(tǒng)一的b值選擇標準，因而在參數(shù)不同的研究上ADC值測量就可能存在不同程度的差異。本研究僅將短徑≥5mm的淋巴結納入研究，是受制于MRI解剖定位能力，而實際臨床中短徑＜5mm的淋巴結發(fā)生轉移并不少見；而腹股溝區(qū)位置表淺，容易產生磁敏感偽影，對ADC值的測量也會產生影響，針對上述不足，高清彌散加權成像(high resolution diffusion weighted imaging, RESOVLE-DWI)的應用在一定程度彌補或改進了目前研究所受的部分限制，其具有更高的圖像質量及分辨率[8]。

綜上所述，根據卵巢上皮癌患者腫瘤細胞分化程度、臨床分期、脈管癌栓、腹水、輸卵管、大網膜侵犯指標陽性、淋巴結徑線指標以及ADC值可以預測卵巢上皮癌有無淋巴結轉移；能為臨床提供更有價值的參考信息，有助于臨床為卵巢上皮癌患者制定合理的治療方案及預后的準確評估。