腹部CT與MRCP在診斷肝外膽管結(jié)石中的價(jià)值研究＊

河南周口市中心醫(yī)院CT室(河南 周口 466000)

閆 迪

肝外膽管結(jié)石是膽管系統(tǒng)產(chǎn)生或膽囊排出至膽管的結(jié)石，多數(shù)患者進(jìn)食油脂食物或改變體位后會(huì)發(fā)生膽絞痛，疼痛劇烈，具有放射性，同時(shí)伴有消化道癥狀[1-2]。若結(jié)石無法順利排出，則易引發(fā)膽管內(nèi)部感染，若致病菌逆行至肝靜脈或膽道完全阻塞，還會(huì)引起全身感染中毒癥狀和急性化膿性膽管炎，對(duì)患者生命安全威脅極大[3-4]。因此，臨床需及時(shí)診斷并采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療，以保證患者生命安全。目前臨床診斷肝外膽管結(jié)石常用方法包括CT、MRCP等，國內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道，但關(guān)于兩種檢查方法對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷價(jià)值比較還未見具體分析，為評(píng)估其診斷價(jià)值，以向臨床檢查提供有效參考方案，本研究對(duì)我院98例疑似肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行術(shù)前腹部CT和MRCP檢查。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2018年1月我院收治的98例疑似肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，術(shù)前均進(jìn)行腹部CT和MRCP檢查，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在不同程度上腹部疼痛；(2)皮膚鞏膜呈黃染；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝功能異常；(4)具有膽管炎或膽源性胰腺炎史；(5)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生急性感染；(2)肝功能不全；(3)兩次檢查間隔時(shí)間內(nèi)進(jìn)行過外科干預(yù)；(4)不愿參與此研究。98例患者中男47例，女51例，年齡35～76歲，平均年齡(56.47±9.18)歲。

1.2 方法CT掃描：患者檢查前禁食8h，采用GE-64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流100～120mA，螺距0.625mm，重建層厚0.625mm。CT掃描前30min，患者口服白開水600mL，囑其放松，取仰臥位，進(jìn)行平掃。雙筒高壓注射器注射非離子對(duì)比劑碘海醇，速率為3mL/s，注射劑量為80mL，在25s、55s和90s時(shí)分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

MRCP檢查：采用Philipsachieva1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描成像儀，腹部8道線圈，檢查前8h禁食，T1WI、T2WI、3D MRCP和2D MRCP掃描序列依次為雙回波GR序列、SE序列、SE序列、SE序列，掃描參數(shù)見表1。

表1 雙回波GR序列、SE序列、SE序列、SE序列掃描參數(shù)

1.3 圖像處理將CT掃描圖像數(shù)據(jù)傳至GE ADW4.4工作站，CT及MRI影像學(xué)圖像分別由兩位高年資、具有豐富專業(yè)腹部檢查經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，若結(jié)果存在分歧則進(jìn)行討論，以得出統(tǒng)一意見為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)以SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果98例患者中有60例為肝外膽管結(jié)石，7例為肝內(nèi)膽管結(jié)石，31例未見結(jié)石。結(jié)石最大直徑：≤0.5cm者23例，＞0.5cm者37例，平均(0.61±0.19)cm。肝外膽管結(jié)石部位：膽囊管匯合部以上6例，膽總管中下段32例，膽管末端19例，多發(fā)病變累及膽管多個(gè)部位3例。

2.2 CT結(jié)果98例患者中有58例為肝外膽管結(jié)石，與手術(shù)結(jié)果相符者47例，11例誤診病例中有2例病理證實(shí)為肝內(nèi)膽管結(jié)石，9例實(shí)際無結(jié)石；13例漏診病例中結(jié)石泥沙樣7例，結(jié)石最大直徑≤0.5cm者4例，結(jié)石最大直徑＞0.5cm者2例，其在漏診病例中所占比例分別為53.85%、30.77%、15.38%。CT圖像表現(xiàn)：膽總管內(nèi)呈高密度影，增厚環(huán)形強(qiáng)化28例，輕度或無明顯強(qiáng)化19例。

2.3 MRCP結(jié)果98例患者中有62例為肝外膽管結(jié)石，與手術(shù)結(jié)果相符者55例，7例誤診病例中有1例實(shí)際為肝內(nèi)膽管結(jié)石，6例實(shí)際無結(jié)石；5例漏診病例中結(jié)石泥沙樣3例，結(jié)石最大直徑≤0.5cm1例，結(jié)石最大直徑＞0.5cm1例，其在漏診病例中所占比例分別為60.00%、20.00%、20.00%。MRCP圖像表現(xiàn)：膽管內(nèi)可見充盈缺損，遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈“杯口征”，周圍膽汁高信號(hào)環(huán)繞，部分結(jié)石較大者膽管呈“截?cái)嘈汀?，結(jié)石較小者為點(diǎn)狀或條狀，呈“軌道征”。

2.4 CT、MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷信效度比較CT對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值依次為78.33%(47/60)、71.05%(27/38)、75.51%(74/98)、81.03%(47/58)和67.50%(27/40)；MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值依次為91.67%(55/60)、81.58%(31/38)、87.76%(86/98)、88.71%(55/62)和86.11%(31/36)；CT對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均顯著低于MRCP(P＜0.05)。

3 討 論

肝外膽管結(jié)石在肝膽外科中較為常見，發(fā)生率高且病情發(fā)展迅速，危害患者生命健康。進(jìn)行有效術(shù)前檢查，對(duì)選擇手術(shù)方案和評(píng)估預(yù)后具有重要作用。腹部超聲是檢查肝膽疾病的首選影像學(xué)方法，但其對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷效能較低，容易受操作者經(jīng)驗(yàn)和患者腸氣影響[5-6]。CT是通過人體不同組織對(duì)X線的吸收與透過率不同而進(jìn)行成像，其操作簡便，時(shí)間短，且密度分辨率高，是膽道結(jié)石初篩的重要檢查方法。本次CT檢查結(jié)果中，肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為78.33%、71.05%、75.51%、81.03%和67.50%，有13例漏診，分析CT檢查漏診原因，發(fā)現(xiàn)漏診病例結(jié)石泥沙樣和結(jié)石最大直徑≤0.5cm者11例，在漏診中所占比例為84.62%，即結(jié)石最大直徑均較小，而這類結(jié)石多位于膽總管胰腺段或十二指腸壁內(nèi)段，其CT密度與周圍軟組織相近，故而容易混淆，尤其在無膽總管擴(kuò)張時(shí)更難發(fā)現(xiàn)，因?yàn)镃T圖像較難辨認(rèn)無擴(kuò)張膽總管，且加之膽汁水樣密度影響，檢出效果往往不理想[7]。

表2 CT、MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷結(jié)果

MRCP是通過膽管內(nèi)水分分布不同而進(jìn)行成像，液體快速流動(dòng)于影像上表現(xiàn)為信號(hào)缺失，而靜止或相對(duì)靜止液體表現(xiàn)為高信號(hào)，膽汁為相對(duì)靜止液體，故而在進(jìn)行肝膽MRCP檢查時(shí)，能清晰顯示膽管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)，可通過對(duì)膽汁充盈情況進(jìn)行觀察來確定膽道結(jié)石分布情況[8-9]。本次MRCP檢查對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91.67%、81.58%、87.76%、88.71%和86.11%，周蓉等[10]研究結(jié)果顯示MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石檢出率為86.4%，與本結(jié)果相近。本次漏診病例中泥沙樣和結(jié)石最大直徑≤0.5cm者4例，在漏診中所占比例為80.00%，顯示結(jié)石較小，分析MRCP漏診原因，可能是T2加權(quán)中膽汁信號(hào)高，覆蓋了小結(jié)石信號(hào)，并且部分緊貼膽總管前后壁的小結(jié)石或薄片狀結(jié)石容易誤判為部分容積效應(yīng)，使得檢出結(jié)果受影響[11]。因此在臨床中應(yīng)重點(diǎn)注意此類肝外膽管結(jié)石疑似者，可通過使用肝細(xì)胞特異型對(duì)比劑獲得膽道系統(tǒng)功能信息和延時(shí)期強(qiáng)化MRCP圖像，以提高該類結(jié)石檢出率。

對(duì)比分析腹部CT和MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石檢查信效度，結(jié)果顯示MRCP診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均明顯高于CT(P＜0.05)，分析原因，可能是CT檢查肝外膽管結(jié)石以結(jié)石密度判定為主，結(jié)石成分不同，CT影像表現(xiàn)也不同，如色素類結(jié)石在CT影像中為高密度影，而膽固醇結(jié)石在CT影像中為低密度影，即患者CT可出現(xiàn)鈣化、高密度及低密度征象，而低密度結(jié)石密度和膽汁及周圍軟組織密度相近，漏診率較高[12]。MRCP檢查不需要使用造影劑，對(duì)患者不會(huì)造成輻射損害，安全性高，且不會(huì)受到結(jié)石成分影響，可對(duì)全部結(jié)石表現(xiàn)出相對(duì)膽汁的低信號(hào)充盈缺損[13]，故而對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度和準(zhǔn)確度更高。此外，MRCP還能夠清晰顯示胰膽管系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)師觀察膽總管及胰管走行形態(tài)。

綜上所述，MRCP對(duì)肝外膽管結(jié)石診斷靈敏度和準(zhǔn)確度均高于CT，但兩者對(duì)泥沙樣結(jié)石和小結(jié)石檢查漏診率較高。