64排CTA與超聲心動(dòng)圖在診斷主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用

1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心內(nèi)五科 (河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 450000)

員小利1 井海云1 王 丹1荊宏峰2

主動(dòng)脈夾層是動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成血腫，導(dǎo)致主動(dòng)脈真、假兩腔出現(xiàn)分離的狀態(tài)，發(fā)病率較低，但病起急且病情兇險(xiǎn)，病情發(fā)展迅速，死亡率高，是臨床上危害較嚴(yán)重的心血管疾病之一[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，主動(dòng)脈夾層瘤患者24h內(nèi)死亡率約為25%～38%，48h內(nèi)死亡率高達(dá)50%，若經(jīng)及時(shí)手術(shù)或藥物治療，能有效提高患者生存率，因此早期診斷對(duì)患者預(yù)后尤為重要[2]。主動(dòng)脈夾層臨床首選診斷方式為影像學(xué)檢查，其中超聲心動(dòng)圖是首選無創(chuàng)檢查方式，而多層螺旋CT血管成像則能快速且高分辨成像等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用。本文對(duì)我院收治的主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行回顧性研究，觀察其在64排多層螺旋CT血管成像、超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月～2018年3月在我院確診主動(dòng)脈夾層患者57例進(jìn)行回顧性分析，其中男性38例，女性19例；年齡32～78歲，平均(52.33±4.32)歲；疼痛部位：胸部疼痛27例，上腹部痛疼6例，胸背部疼痛15例，腰背部疼痛9例；就診時(shí)血壓：升高38例，降低4例，正常6例，肢體血壓不對(duì)稱9例；合并癥：高血壓47例，糖尿病10例，冠心病5例，腦梗死1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)外科、主動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)等確證實(shí)為主動(dòng)脈夾層；②發(fā)病時(shí)間在14d內(nèi)入院實(shí)施影像學(xué)檢查；③入組前未接受相關(guān)治療；④影像學(xué)資料完整，均同時(shí)接受64排CTA和超聲心電動(dòng)圖檢查；⑤患者及家屬均知情，自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查過程中無法配合屏息,CT圖像偽影嚴(yán)重；②影像學(xué)檢查藥物皮試呈陽(yáng)性；③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；④合并有非主動(dòng)脈引起的嚴(yán)重心、肺基礎(chǔ)疾??；⑤有精神病史，有幽閉恐懼癥等影響檢查心理疾病。

1.2 方法

1.2.1 64排CTA：掃描前告知患者及家屬檢查相關(guān)情況，簽署CT掃描知情同意書；建立靜脈通道，留置套管針(18～22G)；患者常規(guī)仰臥位，頭部先進(jìn)，兩臂高舉于頭部?jī)蓚?cè)，且在掃描開始前由醫(yī)師指導(dǎo)患者練習(xí)深吸屏氣。

掃描選用飛利浦公司64排MSCT機(jī)檢查，分別進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描。①平掃：掃描范圍為主動(dòng)脈弓上(2～3cm)至恥骨聯(lián)合水平，電壓120kV，電流250mA，層厚、間隔均為0.625mm，螺距比為1.375∶1。②增強(qiáng)掃描：以3.0mL/s速率注射非離子型碘造影劑(碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896，50mL∶33.9g(320mg碘/1mL)，注射量為70～100 mL，再使用相同速率注射生理鹽水35mL。

將所得圖像傳至對(duì)應(yīng)工作站進(jìn)行重建處理，并由我院2名以上高年資影像學(xué)主治對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)協(xié)商一致后采納。

1.2.2 超聲心電動(dòng)圖：掃描時(shí)，選用飛利浦公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀檢查，包括：彩色多普勒、頻譜多普勒檢查、M型及二維超聲?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，探頭頻率設(shè)定為3～5MHz，探查范圍：胸、胸骨上窩、鎖骨上窩經(jīng)腹腔探查，并進(jìn)行多切面觀察，其中切面：胸骨主動(dòng)脈、胸骨旁心臟長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、心尖四腔，觀察部位：主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈、主要分支動(dòng)脈。影像學(xué)圖像由我院2名以上高年資影像學(xué)主治對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)協(xié)商一致后采納。

1.3 觀察指標(biāo)[3]觀察兩種診斷方式診斷異常結(jié)果、DeBakey分型、Stanford分型診斷情況，①異常情況：總體異常、主動(dòng)脈弓部異常、主動(dòng)脈瓣膜異常、胸及腹主動(dòng)脈異常、冠狀動(dòng)脈異常；②DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；③Stanford分型：A型、B型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 異常結(jié)果檢出率64排CTA、超聲心電動(dòng)圖對(duì)總體異常、主動(dòng)脈瓣膜異常檢出率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；超聲心電動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈弓部異常檢出率高于64排CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；64排CTA冠狀對(duì)動(dòng)脈異常、胸及腹主動(dòng)脈異常檢出率高于超聲心電動(dòng)圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種診斷方式異常結(jié)果檢出率[例（%）]

2.2 DeBakey分型、Stanford分型檢出率64排CTA、超聲心電動(dòng)圖對(duì)DeBakey Ⅰ型、DeBakeyⅡ型、Stanford A型檢出率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；64排CTA冠狀對(duì)DeBakey Ⅲ型、Stanford B型檢出率高于超聲心電動(dòng)圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩種診斷方式不同分型檢出率[例（%）]

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-6。

3 討 論

圖1-4 64排CTA診斷主動(dòng)脈夾層：圖1-2為Stanford A型患者，其中圖1為右腎動(dòng)脈起始部位狹窄，同時(shí)伴有右腎缺血；圖2為假腔邊緣呈鳥嘴樣表現(xiàn)。圖3-4 為Stanford B型患者，其中圖3為腸系膜上動(dòng)脈開口于真假腔；圖4為腹腔干起始部位狹窄，同時(shí)伴有血栓形成。圖5-6 超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層：圖5 為腹部主動(dòng)脈長(zhǎng)軸內(nèi)膜樣回聲；圖6為主動(dòng)脈橫膜腔內(nèi)隔膜放射狀物。

主動(dòng)脈是人體最粗的動(dòng)脈，從心臟出發(fā)，到達(dá)胸部后被稱為胸主動(dòng)脈，繼而至腹部被稱為腹主動(dòng)脈，是由內(nèi)、中、外膜三層緊密貼合組成，而主動(dòng)脈夾層則是有多種原因所致的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液從撕裂口流出后將其剝離后形成夾層[4]。目前主動(dòng)脈夾層診斷多樣，包括：超聲心電動(dòng)圖、數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管成像、磁共振等，其中數(shù)字減影血管造影術(shù)為有創(chuàng)性檢查，操作方式相對(duì)復(fù)雜，且輻射量較大，單獨(dú)使用較少，多配合手術(shù)使用；磁共振診斷效果較好，病情較重患者檢查不耐受，且對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較高[5-6]。因此，臨床上多使用超聲心電動(dòng)圖和64排CT血管成像診斷檢查。

本文將64排CTA與超聲心電動(dòng)圖檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)64排CTA診斷總體異常率高達(dá)100.00%，超聲心電動(dòng)圖為97.23%，這與王堂娟等人[7]研究結(jié)果相似，兩種診斷方式確診率均較高。超聲心電動(dòng)圖是一種無創(chuàng)檢查方式，無需注射照影劑，能進(jìn)行反復(fù)檢查，主要是顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可知真假腔血栓形成、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張等情況[8]。羅艷紅等人[9]研究結(jié)果顯示，超聲心電動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈弓部異常檢出率高于CTA，本文使用64排CTA檢查結(jié)果與此一致。多層螺旋CT血管成像是近年興起的一項(xiàng)主動(dòng)脈夾層檢測(cè)技術(shù)，其可在短時(shí)間內(nèi)提供清晰的掃描圖像，且能有效分辨主動(dòng)脈真假腔[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，64排CTA檢查可實(shí)施三維重建，進(jìn)而縮短掃面時(shí)間，同時(shí)提高空間分辨率，清晰顯示主動(dòng)脈分支及周圍解剖結(jié)構(gòu)等，可為主動(dòng)脈介入術(shù)提供有效參數(shù)[11]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組診斷方式在總體異常檢出率方面無明顯差異(P＞0.05)，但64排CTA冠狀對(duì)動(dòng)脈異常、胸及腹主動(dòng)脈異常檢出率高于超聲心電動(dòng)圖(P＜0.05)，這與董輝等人[12]研究結(jié)果一致，64排CTA能多角度、全方位的檢查主動(dòng)脈夾層全貌，同時(shí)還能將二維圖像轉(zhuǎn)為三維，清晰且真實(shí)的顯示真、假腔及撕裂口位置等。

主動(dòng)脈夾層患者常用分型主要為DeBakey、Stanford分型，DeBakey分型是通過主動(dòng)脈受累范圍、突破口等作為分型依據(jù)，DeBakey分型，而Stanford分型則是根據(jù)外科手術(shù)需要進(jìn)行分型[13]。本文對(duì)比兩種診斷方式分型診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種診斷對(duì)DeBakey Ⅰ型、DeBakey Ⅱ型、Stanford A型檢出率無差異(P＞0.05)，但64排CTA冠狀對(duì)DeBakeyⅢ型、Stanford B型檢出率均高于超聲心電動(dòng)圖(P＜0.05)，這與車友誼等人[14]研究相似。超聲心電動(dòng)圖檢測(cè)的圖像質(zhì)量多依靠?jī)x器本身性能，且易受操作人員經(jīng)驗(yàn)、患者自身?xiàng)l件等影響，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)超聲心電動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層突破口、血管分支等顯像較困難，且當(dāng)患者血流動(dòng)力血不穩(wěn)定時(shí)易出現(xiàn)漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)64排CTA診斷主動(dòng)脈夾層優(yōu)勢(shì)較超聲心電動(dòng)圖明顯，64排CTA在診斷中能多方位、多角度掃描，真正意義上實(shí)現(xiàn)容積掃描，覆蓋面積較大，且為非入侵檢查；64排CTA也可用于術(shù)前檢查，其能準(zhǔn)確尋找到內(nèi)膜撕裂口，評(píng)價(jià)血管暢通程度，還可確定內(nèi)膜有無增生等，進(jìn)而為手術(shù)方式、支架等選擇提供有效信息。本文還發(fā)現(xiàn)64排CTA診斷DeBakey分型中Ⅱ型存在少量漏診患者，可能是因不同患者造影劑注入量有區(qū)別，部分患者心臟、腎臟存在一定缺陷，造影劑注射量較少；還可能是心臟在波動(dòng)過程出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影，進(jìn)而影響判斷[15]。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層患者可使用64排CTA、超聲心電動(dòng)圖進(jìn)行檢查，但64排CTA檢測(cè)診斷優(yōu)勢(shì)明顯，可為臨床診斷及術(shù)前檢查提供一定的參考依據(jù)。