無(wú)癥狀心肌缺血患者動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈CT血管造影的對(duì)比分析

1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院功能檢查科 (河南 平頂山 467000)

2.河南省人民醫(yī)院心功能科(河南 鄭州 450000)

李玲玲1 王慶義2

冠心病也叫做缺血性心臟病,是一種常見(jiàn)的多發(fā)病，嚴(yán)重危害生命和安全。冠心病患者有不同程度的心肌缺血，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療直接關(guān)系到患者的預(yù)后。然而，臨床上許多患者在心肌缺血開(kāi)始時(shí)沒(méi)有任何癥狀，這被稱為無(wú)癥狀心肌缺血(SMI)[1-2]。由于SMI患者發(fā)病隱匿，因此他們可以同時(shí)出現(xiàn)在所有類型的冠心病患者中，很容易引起各種心血管事件，因此對(duì)患者具有嚴(yán)重潛在危害[3]。早期發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)SMI對(duì)冠心病的臨床診斷和治療具有重要意義。本研究采用回顧性研究納入了我院126例冠心病患者的心電圖資料，探究動(dòng)態(tài)心電圖在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的價(jià)值，為臨床醫(yī)生進(jìn)一步?jīng)Q策提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2018年5月收治的126例內(nèi)科冠心病患者，將其分為SMI動(dòng)態(tài)心電圖患者63例和SMI常規(guī)心電圖患者60例。SMI動(dòng)態(tài)心電圖組患者中有男性36人，女性27人，年齡50～80歲，平均年齡(67.4±5.8)歲；病程1～7d，平均(4.4±2.4)天。SMI常規(guī)心電圖患者男性27例，女性23例；年齡52～78歲，平均年齡(65.3±4.5)歲；病程1～7d，平均病程(4.7±1.8)。兩組患者在身高、體重、年齡，平均病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，組間匹配滿足均衡性要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的醫(yī)學(xué)影像檢查和臨床表現(xiàn)均符合《冠心病診斷和治療指南(2013)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：心功能分級(jí)均有IV級(jí)；陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；肺活量降低至最低肺活量1/3；心動(dòng)過(guò)速(＞120次/min)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他重大疾病的患者，心功能不全，肝腎功能不全的患者。②有精神疾病的患者。③臨床診斷不符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。④拒絕簽署知情同意書(shū)者。凡滿足上述一項(xiàng)者排除出本研究。本研究方案和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)均通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合倫理學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 處理方法采用Dior DS200-6A 12通道ECG檢測(cè)分析系統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。查閱入選患者的住院日志，采取系統(tǒng)分析與人工校正相結(jié)合的方式分析各導(dǎo)聯(lián)的ST段偏移過(guò)程。采用Minor sensor CT儀進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以計(jì)算和檢查動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在無(wú)癥狀性心肌缺血患者中的診斷效果。每名患者的心電圖檢查有2名以上的醫(yī)師共同完成。觀察動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖對(duì)SMI患者的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)，準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)。另外，并將SMI患者和非SMI患者冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行比較，探討冠狀動(dòng)脈病變對(duì)SMI患者的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，描述性統(tǒng)計(jì)分析用(±s)表示。計(jì)量資料間的差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選人員一般資料比較兩組人員年齡、身高、體重、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 納入患者的一般資料特征

2.2 兩組患者心電圖診斷結(jié)果兩組患者的心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖SMI患者金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照結(jié)果顯示，其真陽(yáng)性值高于假陰性值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)心電圖組SMI患者金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照結(jié)果顯示，其真陽(yáng)性率高于假陰性率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖診斷結(jié)果

2.3 兩組患者的心電圖診斷敏感度分析常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖在診斷兩組敏感性上具有顯著差異，動(dòng)態(tài)心電圖組敏感診斷敏感性顯著高于常規(guī)心電圖組(85.36%和71.79%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者的心電圖診斷敏感度分析

2.4 兩組患者的心電圖診斷特異度分析動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在診斷SMI患者特異度上具有顯著差異，動(dòng)態(tài)心電圖組敏感診斷特異度顯著高于常規(guī)心電圖組(77.27%和57.14%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 兩組患者的心電圖診斷準(zhǔn)確度分析動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖組在診斷SMI患者準(zhǔn)確度上具有顯著差異，動(dòng)態(tài)心電圖組的敏感診斷準(zhǔn)確度顯著高于常規(guī)心電圖組組(6.66%和82.45%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者的心電圖診斷特異度分析

表5 兩組患者的心電圖診斷準(zhǔn)確分析

圖1-2 非SMI 患者的冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈散在多發(fā)偏心性鈣化斑塊，相應(yīng)管腔未見(jiàn)明確狹窄。圖3-4 SMI患者的冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈偏心性非鈣化斑塊，相應(yīng)管腔不同程度狹窄。

2.6 SMI患者和非SMI患者的冠狀動(dòng)脈造影比較兩組患者的冠狀動(dòng)脈造影顯示，非SMI患者冠狀動(dòng)脈多發(fā)點(diǎn)狀、條帶狀的廣泛鈣化，但管腔內(nèi)部狹窄不明顯(圖1)，其主干支中段結(jié)節(jié)狀鈣化斑點(diǎn)出現(xiàn)，但仍無(wú)管腔狹窄(圖2)。SMI患者圖像顯示右降支近段條狀軟斑塊，管腔中度狹窄(圖3)，左前降支中段條狀軟斑塊，管腔重度狹窄(圖4)。

3 討 論

冠心病是由于供給心臟血供的冠狀動(dòng)脈因各種原因?qū)е虑粌?nèi)堵塞或粥樣斑塊，造成血管腔狹窄、閉塞導(dǎo)致心肌供血減少，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死的心臟病。無(wú)癥狀性心肌缺血是指出現(xiàn)心肌缺血、但無(wú)明顯主觀感覺(jué)和臨床癥狀的一類疾病，因?yàn)樵擃惞谛牟』颊叩呐R床癥狀缺乏代表性和特異性，常常會(huì)導(dǎo)致患者在未知覺(jué)的情形下進(jìn)行劇烈活動(dòng)、心肌負(fù)荷過(guò)重而致心肌痙攣和心悸，甚至導(dǎo)致心源性猝死，臨床上將這種無(wú)癥狀性心肌缺血稱為“隱匿性冠心病”[5-6]。臨床上若能對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，將明顯改善患者預(yù)后。

目前，冠狀動(dòng)脈造影是臨床上診斷無(wú)癥狀心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因?yàn)樵摲椒ㄓ袆?chuàng)、輻射劑量較大，成本高、有手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等限制因素，在臨床開(kāi)展受限[7-8]。心電圖是診斷冠心病的主要方法之一，主要是通過(guò)描繪患者心臟電動(dòng)波形的變化，包括ST段，F(xiàn)段，T段的變化狀況，從而對(duì)患者的心臟功能進(jìn)行判斷[9]。相對(duì)于常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖具有記錄時(shí)間長(zhǎng)，可以有效反映心肌缺血變化的特點(diǎn)，在患者即使處于無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)，依然可以做出準(zhǔn)確判斷，降低漏診率、提高患者診斷的準(zhǔn)確率[10-11]。另外，動(dòng)態(tài)心電圖相比冠狀動(dòng)脈造影，具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，還可以對(duì)患者的ST段的波動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程的分析，了解患者的心電波動(dòng)在一定時(shí)間、一定范圍內(nèi)的波動(dòng)異常，對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血患者的治療提供有效的證據(jù)[12-13]。

本次研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖針對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血患者的診斷特異度、敏感度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)心電圖，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要是由于無(wú)癥狀性心肌缺血患者發(fā)病時(shí)，因?yàn)樾募〖?xì)胞缺乏O2攝取和利用，交感神經(jīng)興奮，心室顫動(dòng)閾值降低，心肌的除極化和極化過(guò)程增強(qiáng)，從而對(duì)心肌缺血產(chǎn)生緩解和保護(hù)作用[14-15]。另外，有其它研究表示，如果進(jìn)一步將心肌缺血組患者分為有癥狀組和無(wú)癥狀組進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)比較。有癥狀組患者心肌缺血發(fā)作時(shí)，相比較于無(wú)癥狀性心肌缺血患者，有癥狀性患者的心肌缺血發(fā)作持續(xù)時(shí)間有嚴(yán)重程度均高于無(wú)癥狀性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。因此，如果采用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者的心肌和動(dòng)脈狀態(tài)進(jìn)行診斷，有利于及早控制癥狀的發(fā)生，避免無(wú)癥狀性患者進(jìn)一步演變?yōu)橛邪Y狀性患者，提高患者診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，對(duì)于有嚴(yán)重冠心病的患者，動(dòng)態(tài)心電圖能夠更加敏感的識(shí)別和檢測(cè)出患者無(wú)癥狀心肌缺血的癥狀，是一種具有良好表現(xiàn)的輔助檢查手段，對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后有極其重要的意義。