CT血管造影、運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖在診斷無(wú)癥狀心肌缺血中的應(yīng)用＊

河南省鄭州市中心醫(yī)院心肺功能科(河南 鄭州 450003)

杜新超 王 雁 曹云艷

調(diào)查顯示，在人們生活水平不斷提高的背景下，冠心病臨床發(fā)病率日益升高，并且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。無(wú)癥狀心肌缺血(Silent myocardial ischemia，SMI)屬于常見(jiàn)冠心病類型，可對(duì)患者健康造成嚴(yán)重危害。SMI主要指有心肌缺血疾病客觀證據(jù)但未產(chǎn)生胸痛或者和心肌缺血疾病相關(guān)主觀癥狀的一種冠心病，患者日常生活中無(wú)明顯異樣，但一般在跑步運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙或者失眠情況下會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶表現(xiàn)，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)疴馈?zhǔn)確、有效并且快捷的診斷方式，對(duì)SMI臨床治療以及三級(jí)預(yù)防具有重要意義。臨床上認(rèn)為，冠脈造影(coronary angiogram，CAG)為冠心病檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，但傳統(tǒng)冠脈造影具有費(fèi)用高昂與有創(chuàng)性等特點(diǎn)[3]。本文選取64例疑似SMI患者為研究對(duì)象，探討CTA、TET與動(dòng)態(tài)心電圖在診斷SMI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月～2018年2月我院收治的64例疑似SMI患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血生化檢查、影像學(xué)檢查疑診為SMI；②對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)；③符合倫理委員會(huì)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谟跋駥W(xué)檢查顯示兩側(cè)心室肥大；③伴隨左束或右束支傳導(dǎo)阻滯；④體位、偽差導(dǎo)致的心電圖ST段變化；⑤入院前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)可能誘發(fā)ST段異常藥物治療；⑥伴隨肥厚型心肌病、心房撲動(dòng)或者顫動(dòng)；⑦合并精神類疾病，不能配合檢查。其中男35例，女29例，患者年齡28～78歲，平均(50.12±6.03)歲。

1.2 方法64例患者均行CTA、TET與動(dòng)態(tài)心電圖檢查：CTA檢查：采取德國(guó)西門子64排64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行CTA檢查，按照冠脈CTA檢查結(jié)果，通過(guò)累積記分法[4]予以評(píng)分，首先將冠脈分為4支，包括右冠脈(RCA)、左主干(LM)、左回旋支(LCX)與左前降支(LAD)，對(duì)各支病變進(jìn)行記分，若其中1支血管出現(xiàn)多處病變，需對(duì)狹窄程度最重處進(jìn)行記分：0分：狹窄程度低于25%；1分：狹窄程度25%～49%；2分：狹窄程度50%～74%；3分：狹窄程度75%～89%；4分：狹窄程度超過(guò)90%；4支血管記分和為總分；陽(yáng)性判定：總分＞2分。

TET：以美國(guó)摩托羅拉活動(dòng)平板進(jìn)行檢查，SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生ST段缺血型下移不低于0.1mV現(xiàn)象，持續(xù)時(shí)間不少于1min，對(duì)于運(yùn)動(dòng)前存在ST段下移者，需于原基礎(chǔ)上往下移0.1mV或以上；(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生ST段弓背上抬不低于0.1mV現(xiàn)象，持續(xù)時(shí)間不少于1min；(3)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生典型心絞痛；(4)產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：以無(wú)錫中健動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)進(jìn)行檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者ST段水平或者下斜性壓低不低于1mm(0.1mV)，呈逐漸出現(xiàn)并消失狀態(tài)；(2)持續(xù)時(shí)間不低于1min；(3)患者短暫缺血發(fā)作具體間隔時(shí)間不短于1min(指南顯示發(fā)作間隔5min)，并于該期間ST段恢復(fù)至基線。

1.3 觀察指標(biāo)以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較CTA、TET、動(dòng)態(tài)心電圖及TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS 19.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為(%)，以χ2值檢驗(yàn)；P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以Kappa行一致性分析，Kappa值＞0.4表示具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 CTA與CAG結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。CTA檢查靈敏度96.61%(57/59)，特異度100.00%(5/5)，準(zhǔn)確性96.88%(62/64)，Kappa值為0.82。

2.2 TET與CAG結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2。TET檢查靈敏度84.75%(50/59)，特異度100.00%(5/5)，準(zhǔn)確性85.94%(55/64)，Kappa值為0.46。

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖與CAG結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。動(dòng)態(tài)心電圖檢查靈敏度83.05%(49/59)，特異度60.00%(3/5)，準(zhǔn)確性81.25%(52/64)，Kappa值為0.25。

2.4 TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖與CAG結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表4。TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查靈敏度89.83%(53/59)，特異度80.00%(4/5)，準(zhǔn)確性89.06%(57/64)，Kappa值為0.48。

2.5 4種檢查方式準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度比較見(jiàn)表5。CTA檢查準(zhǔn)確性、靈敏度明顯高于TET、動(dòng)態(tài)心電圖(P＜0.05)，但與TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

表1 CTA與CAG結(jié)果對(duì)照

表2 TET與CAG結(jié)果對(duì)照

表3 動(dòng)態(tài)心電圖與CAG結(jié)果對(duì)照

表4 TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖與CAG結(jié)果對(duì)照

表5 4種檢查方式準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度比較

患者性別男，年齡53歲，圖1為CTA顯示LAD近段(6段)與D開(kāi)口存在軟、硬斑塊，并且管腔狹窄；圖2為CAG證實(shí)管腔存在輕度狹窄。

2.6 病例分析見(jiàn)圖1-2。

3 討 論

調(diào)查指出，近年來(lái)急性猝死病例中30%～55%患有SMI，故人們?cè)絹?lái)越重視該疾病的診治[5]。然而，患者無(wú)胸痛與心肌缺血的臨床癥狀，常規(guī)心電圖檢查時(shí)只能根據(jù)左心室功能監(jiān)測(cè)、心電活動(dòng)以及心肌灌注顯像進(jìn)行確診，極易出現(xiàn)漏診事件。與常規(guī)心電圖相比，動(dòng)態(tài)心電圖檢查方式不僅具有安全性高、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等顯著優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以記錄更長(zhǎng)時(shí)間，獲取更全面并且詳細(xì)的心電信息，準(zhǔn)確反映出患者SMI發(fā)作頻率、缺血程度與具體持續(xù)時(shí)間，對(duì)心率、心律關(guān)系進(jìn)行初步定為，從而減少漏診現(xiàn)象[6-7]。臨床上對(duì)心肌缺血進(jìn)行評(píng)估及篩選冠心病時(shí)，所采取的重要手段之一即TET，該類篩查手段需要的條件要求相對(duì)較高(主要為患者自身?xiàng)l件以及試驗(yàn)室條件)，同時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，故其在一般醫(yī)院里面不易普及，但由于具有實(shí)用、準(zhǔn)確度高以及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有條件的醫(yī)院而言，其可為首選，SMI患者的篩查同樣能夠用到TET。CAG為當(dāng)前臨床篩查冠心病“金指標(biāo)”，可將動(dòng)脈狹窄程度、所處部位與支數(shù)準(zhǔn)確診斷出來(lái)[8]。有報(bào)道表明，行CAG檢查的患者之中，僅28%需要進(jìn)一步接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)以及支架置入術(shù)，大多數(shù)通過(guò)藥物治療即可降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，即70%以上患者無(wú)需行CAG檢查[10-11]。此外，CAG檢查費(fèi)用為CTA檢查2倍以上，同時(shí)CAG是一種有創(chuàng)檢查方式，患者面臨一定死亡或者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，潛在危險(xiǎn)性較高[12-13]。故，采取CAG方式篩查SMI，會(huì)提高患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與臨床診治風(fēng)險(xiǎn)，亦會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，故尋找一種安全性高、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的冠脈檢查手段進(jìn)行CAG前篩選檢查，具有較大現(xiàn)實(shí)意義。相關(guān)研究指出，多層螺旋CT血管造影技術(shù)顯示的冠脈直徑和以往冠脈造影存在很大相關(guān)性，如果冠脈圖像質(zhì)量能夠滿足影像評(píng)價(jià)，多層螺旋CT血管造影檢查冠脈狹窄等疾病的結(jié)果和傳統(tǒng)冠脈造影一致性非常高[14-15]。

本組研究顯示，CTA檢查靈敏度96.61%，特異度100.00%，準(zhǔn)確性96.88%，Kappa值為0.82，與上述研究結(jié)果相符。說(shuō)明CTA對(duì)SMI患者診斷準(zhǔn)確性非常高，與CAG結(jié)果具有極高一致性，能夠減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及診治風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果還顯示，CTA檢查準(zhǔn)確性、靈敏度明顯高于單純應(yīng)用TET、動(dòng)態(tài)心電圖檢查方式，但其與TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖比較無(wú)顯著差異，與王士芳[16]研究結(jié)論一致。說(shuō)明CTA診斷SMI準(zhǔn)確性較TET、動(dòng)態(tài)心電圖更高，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性與CTA接近。由于CTA診斷具有輻射較大、對(duì)心率與心率要求高等局限性，故其可作為補(bǔ)充檢查方式。

綜上，CTA診斷SMI與TE聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖準(zhǔn)確性相當(dāng)，由于CTA檢查具有一定局限性，有待未來(lái)更先進(jìn)CT解決。