逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝關(guān)節(jié)深度創(chuàng)面

[摘要]目的：總結(jié)應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面的相關(guān)技術(shù)問(wèn)題，提高手術(shù)效果，避免術(shù)后并發(fā)癥。方法：回顧性分析2010年3月-2016年10月筆者科室收治的8例應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面患者，歸納總結(jié)術(shù)中相關(guān)技術(shù)問(wèn)題，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥發(fā)生情況予以分析。結(jié)果：本組共8例，術(shù)后7例切口一期愈合，1例出現(xiàn)皮瓣下滲液，沖洗引流后皮瓣愈合，創(chuàng)面封閉;1例并發(fā)供瓣區(qū)植皮部分皮膚壞死。8例足外側(cè)區(qū)感覺(jué)麻木（3個(gè)月后均自行恢復(fù)），術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面，安全可靠，療效顯著。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)血管;軸形皮瓣;踝關(guān)節(jié);深度創(chuàng)面;轉(zhuǎn)移;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0027-02

Abstract： Objective? To summarize the relative technical problems of using reverse gastrocnemius axial skin flap to repair deep ankle joint wounds in order to improve the performance of the operation and avoid postoperative complications. Methods? Retrospective analysis of 8 patients with deep ankle joint wounds repaired with reverse sural nerve vascular pedicle flap admitted to our department from March 2010 to October 2016. Summarized the related technical problems during the operation. Surgical design， precautions and complications were analyzed. Results? There were 8 cases in this group. 7 cases were healed after operation. One case showed skin flap infiltration， flushing and drainage， skin flap healing and wound closure. Partial skin necrosis of donor site in one case. 8 cases felt numbness in the lateral region of the foot （all recovered spontaneously after 3 month）. No infection and other complications after the operation.? Conclusion? It is safe and reliable to use reverse gastrocnemius axial skin flap to repair the deep wound of ankle.

Key words： sural nerve and blood vessels; axial skin flap; ankle joint; deep wound; transfer; repair

踝關(guān)節(jié)深度創(chuàng)面修復(fù)難度較大，若愈合延遲會(huì)影響下肢功能活動(dòng)或長(zhǎng)期不愈存在惡變可能。筆者科室2010年3月-2016年10月應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面，效果確切，皮瓣成活良好，患者滿意度較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共8例，均為男性，年齡26～55歲;外傷合并骨外露4例，高壓電擊傷3例，熱壓傷1例;入院創(chuàng)面大小約12cm×6.5cm～14cm×8cm。外傷合并骨外露為傷后2～3周入院，術(shù)前采用封閉負(fù)壓技術(shù)（Vacuum-sealing drainage，VSD/Vacuum-assisted closure，VAC）6d，培植健康新鮮肉芽組織;高壓電擊傷及熱壓傷為傷后24h內(nèi)入院，全身情況穩(wěn)定后，盡早在麻醉下清創(chuàng)予以封閉負(fù)壓技術(shù)治療6～12d。8例均應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法：①根據(jù)受區(qū)面積及蒂部所需長(zhǎng)度設(shè)計(jì)皮瓣大小;②以腘窩中點(diǎn)到跟腱與外踝連線中點(diǎn)為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不低于外踝上5cm，根據(jù)受區(qū)缺損面積設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端蒂逆行腓腸神經(jīng)血管皮瓣，緊貼皮下，最好肌膜層面兩側(cè)分離，皮下組織與深筋膜縫合，以防止兩者分離而損傷深筋膜層血管。切斷腓腸神經(jīng)，結(jié)扎切斷伴行血管及淺靜脈，將近端皮神經(jīng)殘端埋于肌肉深面，于深筋膜下掀起皮瓣。皮瓣外形呈網(wǎng)球拍狀;③沿標(biāo)記線切開(kāi)皮瓣蒂部皮膚保留3cm寬的皮下筋膜組織，確保腓腸皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管、小隱靜脈包含于蒂內(nèi);④180°方向旋轉(zhuǎn)，皮瓣在接近創(chuàng)面蒂部可過(guò)“隧道”也可直接切開(kāi)，原則不能使皮瓣蒂部受壓而影響血運(yùn)。供瓣植皮區(qū)移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm，周邊間斷縫合后打包加壓包扎，皮瓣下負(fù)壓引流，術(shù)后11～12d拆線;⑤供瓣植皮區(qū)移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm。

2? 結(jié)果

本組8例均應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣修復(fù)踝部深度創(chuàng)面，效果確切，皮瓣成活良好。術(shù)后7例切口一期愈合，1例出現(xiàn)皮瓣下滲液，沖洗引流后皮瓣愈合，創(chuàng)面封閉;1例并發(fā)供瓣區(qū)植皮部分皮膚壞死。8例足外側(cè)區(qū)感覺(jué)麻木（3個(gè)月后均自行恢復(fù)），術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月，供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生，2例皮瓣供區(qū)植皮創(chuàng)周輕度瘢痕增生，術(shù)區(qū)皮膚較柔軟患者滿意。

3? 討論

踝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重功能部位。踝關(guān)節(jié)區(qū)域深度創(chuàng)面常波及皮下肌腱、骨骼，血液循環(huán)差，單純植皮或保守治療效果不理想。逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣的理論基礎(chǔ)：腓動(dòng)脈有3～5個(gè)肌間隔穿支與腓腸神經(jīng)的血管軸即腓腸淺動(dòng)脈吻合，并以其最遠(yuǎn)端的穿支與腓腸神經(jīng)伴行血管的關(guān)系最密切，距離最近[1]。由此可形成以腘窩中點(diǎn)到跟腱與外踝連線中點(diǎn)為軸線，以外踝上5cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的逆行腓腸神經(jīng)血管軸形皮瓣。

為防止供區(qū)不良后果，供瓣區(qū)與供皮區(qū)正確處理：供瓣植皮區(qū)移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm。移植皮膚不可過(guò)薄，否則會(huì)產(chǎn)生局部色素沉著及皮片邊緣瘢痕增生。供皮區(qū)愈合后需要彈力加壓等綜合防瘢治療6～12個(gè)月。

負(fù)壓引流技術(shù)（VSD/VAC），能促進(jìn)局部血液循環(huán)，強(qiáng)烈刺激健康的肉芽組織生長(zhǎng)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中，有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷的綜合治療，能縮小創(chuàng)面約20%[2]，減少分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，為皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮提供良好的局部條件。見(jiàn)圖13。

皮瓣切取注意事項(xiàng)[3-8]：①術(shù)前多普勒血流探測(cè)儀確定腓動(dòng)脈穿支位置，務(wù)必探明最低穿支在外踝尖上的穿出點(diǎn)。此穿出點(diǎn)既是腓腸神經(jīng)伴行血管的血供來(lái)源，也是皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，決定皮瓣的成活。一般旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不低于外踝上5cm[3];②皮瓣蒂部寬度不小于3cm，若皮下隧道緊，則蒂部走明道;③皮神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，切斷后殘端有發(fā)生痛性神經(jīng)瘤的可能，手術(shù)中應(yīng)將近端腓腸神經(jīng)的殘端埋入肌肉深面;④腓腸神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)缺失，主要是足外側(cè)區(qū)感覺(jué)麻木，一般3個(gè)月后能夠恢復(fù);⑤該皮瓣包括完整的深筋膜組織，帶有較厚的脂肪墊，較臃腫，供皮區(qū)、供瓣區(qū)及植皮后留有不同程度瘢痕，女性患者選用該皮瓣需慎重;⑥受瓣區(qū)需徹底清創(chuàng)。術(shù)前采用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD/VAC）有利于培植受區(qū)健康新鮮的肉芽組織[4];⑦下肢供皮區(qū)厚度0.4～0.5mm，相當(dāng)于深Ⅱ度或淺Ⅲ度創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后一定要綜合防瘢治療：彈力套加壓，輔助防瘢貼及防瘢藥膏，治療時(shí)間6個(gè)月～1年。但本次筆者觀察例數(shù)較少，仍需增加樣本量，增加患者遠(yuǎn)期臨床效果觀察隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1]柴家科.臨床病例會(huì)診與點(diǎn)評(píng)-燒傷科分冊(cè)[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：33.

[2]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[J].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：42.

[3]馮劍，李學(xué)擁，呂小星，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足末端深度凍傷創(chuàng)面[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（3）：376-377.

[4]卡姆（Kam.J），等.美國(guó)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M].周常青，等譯.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：105.

[5]李寶成，王金山，郭愛(ài)民.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（5）：636-637.

[6]林松慶，張發(fā)惠，張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：112-124.

[7]王碩，李翔，李圣利.足部軟組織缺損的修復(fù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（7）：984.

[8]陶圣祥，喻愛(ài)喜，余國(guó)榮，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2008，24（1）：16-19.