1.5T磁共振成像在診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中的應(yīng)用價值

丁 亮 張 敏 龍飛翔 劉建光 唐佶穎

隱匿性骨折是指由于骨折的部位較為隱匿或者骨折輕微，從而使常規(guī)的X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的一類骨折[1]。發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的隱匿性骨折較為常見，因為膝關(guān)節(jié)組成骨上下骨端均為松質(zhì)骨，周圍只有少量的軟組織包容，在受到直接或間接的暴力時，極易損傷[2]。在臨床診療中，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折容易發(fā)生誤診或漏診，從而失去最佳的治療時機，引發(fā)不可逆的疼痛、少數(shù)甚至畸形愈合等后遺癥，因此，加強對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的臨床診斷具有十分重要的意義[3]。本文回顧性分析67例X線檢查陰性，MRI提示隱匿性骨折的患者的影像學(xué)資料，探討MRI對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016～2017年行膝關(guān)節(jié)MRI檢查的病例67例，其中男性47例，女性20例，年齡27～74歲，平均年齡（52.1±12.9）歲。本組病例均有明確的外傷史，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛及功能受限。受傷后均首先行X線檢查，檢查結(jié)果為陰性，為進一步排除有無韌帶及半月板的損傷而行MRI檢查。

1.2 檢查方法 ①X線片檢查：飛利浦?jǐn)?shù)字化X線機，安靜狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片。②MRI檢查：西門子（Symphony 1.5T）磁共振掃描儀，采用膝關(guān)節(jié)線圈，常規(guī)掃描行矢狀位T1WI，T2WI，T2-fl2d，冠狀位及軸位T2WI脂肪抑制。層厚4 mm，層距0.5 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者有明確的外傷史及局部疼痛等臨床癥狀；常規(guī)的X線檢查陰性；MRI檢查表現(xiàn)為骨髓腔、骨皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)不規(guī)則條狀、線狀及網(wǎng)格狀異常信號影，T1WI像呈低信號，T2WI像呈高信號或低信號及周圍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較67例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的X線和MRI檢查的結(jié)果，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法的結(jié)果比較 ①X線檢查：67例患者在常規(guī)X線檢查均未見明顯錯位性骨折征象。②MRI檢查：67例患者均可顯示隱匿性骨折。兩種檢查方法檢出率結(jié)果差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 67例患者兩種檢查方法的比較 例(%)

2.2 發(fā)生部位 67例中單發(fā)28例，多發(fā)39例，其中脛骨平臺37處、股骨內(nèi)外側(cè)髁30處，腓骨頭25處、髕骨7處。67例患者中有22例伴有韌帶損傷，有30例伴有半月板的損傷。67例中表現(xiàn)為Ⅰ型40例（見圖1～2），Ⅱ型15例（見圖3），Ⅲ型12例（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

2.3 MRI信號特點 骨髓腔、骨皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)不規(guī)則片狀、線條狀及網(wǎng)格狀異常信號影，T1WI像呈低信號，T2WI像呈高信號或低信號及周圍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號，邊界可清晰或不清晰，與骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)面垂直。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的定義及分型 膝關(guān)節(jié)受到一定的外力作用時，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)出現(xiàn)不同程度的損傷，而有些損傷只有在MRI檢查時才能發(fā)現(xiàn)，我們稱為隱匿性骨折。根據(jù)損傷的部位不同，可以分為3型[5]：Ⅰ型：隱匿性皮質(zhì)下骨折；Ⅱ型：隱匿性骨皮質(zhì)骨折；Ⅲ型：隱匿性骨軟骨骨折。目前對隱匿性骨折的名稱有多種叫法，如骨挫傷、微骨折、骨小梁骨折、隱性骨內(nèi)骨折等。而對于骨挫傷是否是隱匿性骨折，目前學(xué)術(shù)上對其尚有一定的分歧。骨挫傷的定義為局部骨小梁的斷裂、出血、水腫，筆者認(rèn)為其與骨折的定義“骨或骨小梁連續(xù)性發(fā)生斷裂”本質(zhì)上是一致的。

3.2 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI及病理表現(xiàn) ①膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI表現(xiàn)與其基本病理變化密切相關(guān)。骨挫傷的病理變化是骨小梁的斷裂、并相互嵌頓，造成小血管損傷，引起骨髓腔的出血、水腫，結(jié)合水量增多。隨著骨組織局部化學(xué)成分的改變，MRI成像的弛豫時間也相應(yīng)的發(fā)生變化，從而導(dǎo)致MRI信號的異常改變；T1WI表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀及線條狀低信號，相互交叉呈地圖樣、網(wǎng)格狀改變，邊緣模糊；T2WI呈高信號，由于骨髓腔內(nèi)的脂肪影亦為高信號，因此在壓脂序列上可清晰顯示；本組病例均有此征象，提示MRI對骨挫傷的高敏感性。而這種病理變化在X線平片及CT上的顯示有很大的局限性。骨髓的水腫并不是骨挫傷的特征性改變，比如腫瘤、炎癥等病變也可以引起此征象，因此在診斷時要排除其他疾病。②部分隱匿性骨折在骨挫傷的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)條狀骨折線影，累及骨皮質(zhì)。通過本組病例顯示，骨折線在MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI條狀低信號，其原因可能是相應(yīng)骨折線區(qū)缺乏氫質(zhì)子有關(guān)，骨折線的寬度一般小于4 mm[6]，T1WI序列上正常骨組織含有骨髓，呈高信號，相互對比更能突出低信號骨折線影。而周邊的骨挫傷呈斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號環(huán)繞，壓脂序列更容易辨認(rèn)。③關(guān)節(jié)軟骨的骨折是相對較為嚴(yán)重的損傷，是指外傷后局部軟骨變薄、表面毛糙、局部中斷或軟骨缺損，在分型中為Ⅲ型，本例中有12例屬于此型。關(guān)節(jié)軟骨為緊貼與關(guān)節(jié)面上的薄層的透明軟骨，其內(nèi)含有少量的結(jié)合水，在X線平片及CT上均不能顯示，而MRI是目前顯示關(guān)節(jié)軟骨最好的檢查方法，表現(xiàn)為條帶狀T1WI等低信號，T2WI略高信號，表面光滑，厚薄均勻，當(dāng)軟骨損傷時，其連續(xù)性及信號會出現(xiàn)異常。本組病例顯示，12例關(guān)節(jié)軟骨的骨折都同時合并軟骨下骨質(zhì)的損傷，說明單純發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨骨折是十分罕見，與文獻(xiàn)[7]報道相符。

筆者認(rèn)為骨挫傷應(yīng)該屬于Ⅰ型隱匿性皮質(zhì)下骨折；而Ⅱ型及Ⅲ型隱匿性骨折則是在Ⅰ型的基礎(chǔ)上伴發(fā)了骨皮質(zhì)、骨軟骨的連續(xù)性斷裂。臨床以Ⅰ型較為多見。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外傷時多會同時伴發(fā)關(guān)節(jié)周圍韌帶、半月板及肌腱的損傷，本組病例中有22例伴有韌帶的損傷，30例伴有半月板的損傷。此類結(jié)構(gòu)損傷的準(zhǔn)確診斷和及時的治療對預(yù)后有很重要的意義。因此MRI檢查膝關(guān)節(jié)時不僅能夠診斷隱匿性骨折，同時也能反映周圍組織的損傷，能夠全面評價膝關(guān)節(jié)的損傷程度[8]。

總之，由于X線檢查為復(fù)合投影及損傷部位的重疊，移位不明顯的骨小梁骨折往往難以發(fā)現(xiàn)其骨折線；而MRI檢查在診斷隱匿性骨折方面有很明顯的優(yōu)勢。因此，當(dāng)膝關(guān)節(jié)外傷的患者X線檢查陰性，而臨床癥狀較明顯的患者，要及時行MRI檢查，避免延誤病情的發(fā)生。