探討城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者控費(fèi)管理

呂 穎 何靜云

如何用好有限的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹳Y源服務(wù)于廣大職工醫(yī)?；颊?，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問題。近年來我院不斷完善就醫(yī)環(huán)境，來院就診的職工醫(yī)保患者逐年增多。涇縣醫(yī)保中心對職工醫(yī)?；颊邔?shí)施的是“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，我院不能與患者采取按人頭結(jié)算，只能夠按項目結(jié)算，造成醫(yī)保欠費(fèi)逐年增加，每年承受著巨額的職工醫(yī)?；鸪毫?。為積極執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號），采取有效措施控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)?；鸢踩玔1]。本文就城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制管理談?wù)勛约旱捏w會。

1 2012-2015年我院城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用情況

1.1 2012-2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保控費(fèi)情況 據(jù)調(diào)查，2012-2013年縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增速在15%左右，為遏制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬^快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平，縣醫(yī)保中心采取了“總額預(yù)付”制，超支部分按照2：8由縣醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。我院當(dāng)時因缺乏經(jīng)驗(yàn)，采取了把總額指標(biāo)分解到科室進(jìn)行包干，科室再分解到醫(yī)生的做法，對于超過包干部分規(guī)定的科室納入績效考核。為了不超過包干指標(biāo)，醫(yī)生自然會篩選患者，推諉危重和費(fèi)用較高的患者，說服患者轉(zhuǎn)院就診。外出轉(zhuǎn)診患者數(shù)顯著上升，導(dǎo)致縣外轉(zhuǎn)診醫(yī)保基金大幅度地提高，相對稀釋了縣內(nèi)醫(yī)保基金“盤子”，導(dǎo)致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方矛盾越來越多（見表1）。2013年與2012年住院人次同比下降了104人，醫(yī)?；鹬Ц断陆?5萬元，次均費(fèi)用下降了296元，其中住院人次下降是醫(yī)?；鹣陆档闹饕蛩兀t(yī)?；鹑匀怀翱傤~預(yù)付款”249萬元。這種包干式控制醫(yī)?；鸱绞?，影響了醫(yī)生的積極性，一定程度上妨礙醫(yī)療水平進(jìn)步。

1.2 2014-2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保控費(fèi)情況 2014-2015年我院為了城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)行，取消了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)科室包干制，制定了《涇縣醫(yī)院醫(yī)保及農(nóng)合考核辦法》，主要控費(fèi)措施為：一是要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握出入院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院、開藥、檢查；二是加大對不合理檢查、不合理治療、不合理收費(fèi)查處力度；三是加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管力度，對部分自費(fèi)藥品要求藥械科予以下架，從源頭抓起，強(qiáng)化對抗生素的臨床應(yīng)用管理。通過此辦法，雖然提高了醫(yī)療技術(shù)，增強(qiáng)了醫(yī)生的工作積極性，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入也得到進(jìn)一步增長，但是，兩年醫(yī)?；鸸渤?302萬元（見表1），醫(yī)院可支配業(yè)務(wù)收入相對減少，醫(yī)?；饑?yán)重超支讓醫(yī)院不堪重負(fù)。

表1 2012-2015年城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)保各項指標(biāo)運(yùn)行情況

2 2016年采取切實(shí)有效控制費(fèi)用辦法

結(jié)合2012-2015年職工醫(yī)保運(yùn)行實(shí)際情況，我院認(rèn)為職工醫(yī)?；饝?yīng)該從全院角度以全年為周期統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金。道理很簡單，科室層面患者人次、疾病嚴(yán)重程度及醫(yī)療費(fèi)用的波動性一般比醫(yī)院層面要大，醫(yī)生層面更是如此，所以醫(yī)院應(yīng)從總體層面統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金。我院采取以下措施降低醫(yī)保基金增長勢頭：

2.1 控制次均費(fèi)用 我院結(jié)合2015年及2016年一季度職工醫(yī)保次均費(fèi)用數(shù)據(jù)，總體上要求在2015年平均數(shù)基礎(chǔ)上下降10%，再結(jié)合各科室的特點(diǎn)制定出不同的次均費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)，出臺了《涇縣醫(yī)院城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)保次均費(fèi)用考核管理辦法》，將次均費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)至各科室，且納入各臨床科室績效考核，先試運(yùn)行3個月?？紤]部分科室次均費(fèi)用季節(jié)性因素波動較大，按月監(jiān)控并予以公示；按季考核，對于次均費(fèi)用超標(biāo)科室提交院質(zhì)考會進(jìn)行認(rèn)定處理。將職工醫(yī)保次均藥品費(fèi)用納入科主任日常工作考核，醫(yī)保辦按月對科主任考核進(jìn)行評分考核。

2.2 把握住院標(biāo)準(zhǔn) 要求臨床醫(yī)生在收治住院患者時，嚴(yán)格掌握出入院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院、開藥、檢查。要求醫(yī)生積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī),常見病多發(fā)病在門診就診。2016年4-12月共查處降低住院標(biāo)準(zhǔn)6例病例，并提交院質(zhì)考會進(jìn)行認(rèn)定處理。

2.3 合理用藥 通過嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物的使用，我院藥械科每月對不合理用藥進(jìn)行專項檢查，使“大處方”基本杜絕。

2.4 積極推動臨床路徑實(shí)施工作 制定程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低職工醫(yī)保次均費(fèi)用。制定了《涇縣醫(yī)院臨床路徑及按病種付費(fèi)獎懲規(guī)定》，根據(jù)進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)、完成路徑病例數(shù)給予臨床相應(yīng)獎勵，極大地提高了臨床醫(yī)師的積極性，有效推進(jìn)臨床路徑開展，從而讓臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)揮最大作用[2]。

2.5 醫(yī)保辦每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 如發(fā)現(xiàn)非科室主要原因造成費(fèi)用上升，再分析具體原因,院部給科室作適當(dāng)調(diào)整，以調(diào)動科室積極性。

2.6 每個臨床科室設(shè)立一名醫(yī)保員，使之成為醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)制度之一 醫(yī)保員可以實(shí)時監(jiān)控職工醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)，為科室把好經(jīng)濟(jì)關(guān)，也讓醫(yī)保管理從醫(yī)保辦前移至臨床科室，將原來的事后管理變?yōu)槭轮泄芾?，提升醫(yī)保管理的效率。

3 成 效

3.1 2016年與2015年職工醫(yī)保次均費(fèi)用相比下降明顯 我院從2016年4月執(zhí)行《涇縣醫(yī)院城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)保次均費(fèi)用考核管理辦法》，由一季度次均費(fèi)用7182元降至二季度6450元，環(huán)比降低額為732元，二季、三季、四季度與去年同期對比均下降了486元左右。見圖1。

圖1 2016年與2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均費(fèi)用逐季對比

3.2 2016年與2015年職工醫(yī)保次均藥品費(fèi)用下降明顯 我院一季度次均藥品費(fèi)用2175元，降至二季度1717元，環(huán)比降低額為458元，二季、三季、四季度與去年同期對比均下降了603元左右，可知二季、三季、四季度出院次均費(fèi)用的降低主要因素是藥品。見圖2。

圖2 2016年與2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均藥品對比

3.3 2016年次均費(fèi)用與“三費(fèi)”中藥品費(fèi)同時下降 采用折線圖反映次均費(fèi)用及“三費(fèi)”走勢，自從2016年4月醫(yī)院控費(fèi)文件開始執(zhí)行后，職工醫(yī)保次均費(fèi)用中檢查、材料基本維持同一水平，而次均藥品費(fèi)用的走勢與出院者次均費(fèi)用走勢基本一致，表明次均費(fèi)用的增減主要因素是藥品，我院控制藥占比及次均藥品費(fèi)用工作取得了一定成效。見圖3。

圖3 2016年城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)保次均費(fèi)用走勢情況

3.4 2016年與2015年職工醫(yī)保各項指標(biāo)運(yùn)行情況對比 2016年與2015年相比大部分指標(biāo)呈下降趨勢。我院2016年職工醫(yī)保報銷總額下降比率為4.7%（其中2016年4-12月與去年同期相比下降了181萬元，下降比率為11.5%）。次均費(fèi)用下降了340.13元，次均藥品費(fèi)用下降了542.83元，藥占比下降了6%，有力地控制了醫(yī)保費(fèi)用增長的勢頭，圓滿完成了控制指標(biāo)任務(wù)。見表2。

表2 2016年與2015年職工住院患者費(fèi)用運(yùn)行情況

4 討論與建議

4.1 結(jié)合各科室的特點(diǎn)制定出不同的標(biāo)準(zhǔn) 對科室制定次均費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)時，首先做幾年的數(shù)據(jù)分析，既要考慮不能定的過高，也不能定的太低。定高了，“總額預(yù)付”承受不了；定低了，科室無法完成，失去達(dá)標(biāo)信心。當(dāng)然不可能做到絕對合理，但盡量做到讓科室能基本接受，這樣科主任才會按照制定的指標(biāo)來管理。

4.2 按季對超標(biāo)科室數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析，適當(dāng)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn) 針對第二季度骨一病區(qū)超過次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)8%，骨二病區(qū)超過次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)28%。經(jīng)醫(yī)保辦了解因今年手術(shù)患者比去年大幅度增多，大手術(shù)患者費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過核定標(biāo)準(zhǔn)，僅植入性材料一項就已超過次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為鼓勵多開展高難度手術(shù)，重新調(diào)整了骨一、骨二次均費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)，科主任感到院部能理解科室，也積極配合醫(yī)院做好科室費(fèi)用管理。對于次均費(fèi)用較高的特殊病例提交至院質(zhì)考會討論后確定。如住在ICU病例、腦外科病例、其他科室重癥病例等特殊病例，提交至院質(zhì)考會進(jìn)行認(rèn)定，然后剔除這部分患者次均費(fèi)用，不納入次均費(fèi)用考核。

4.3 每月都做全院科室職工醫(yī)保住院費(fèi)用分析 利用HIS系統(tǒng)的報表查詢功能，信息科將查詢功能下發(fā)至各科室，醫(yī)保辦下病房面對面教會科主任如何查詢科室醫(yī)保執(zhí)行情況，做到事前、事中提醒各項數(shù)據(jù)運(yùn)行情況。

4.4 臨床路徑對于控費(fèi)作用越發(fā)顯現(xiàn)出來 根據(jù)涇縣醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)臨床路徑病人結(jié)算情況（報表代碼為9388#）統(tǒng)計顯示：2016年我院共完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保臨床路徑1041例，占出院患者數(shù)29.3%，次均費(fèi)用5565元，低于2016年職工醫(yī)保平均水平6671元，次均藥品費(fèi)1598元，低于2016年職工醫(yī)保平均水平1790元。隨著我院臨床路徑推進(jìn)速度越來越快，為我院適應(yīng)未來醫(yī)保支付按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

4.5 臨床醫(yī)生沒有因職工醫(yī)保次均費(fèi)用的降低而改變個人收入 由過去過度開藥來提高個人“收入”，改變?yōu)楝F(xiàn)在嚴(yán)格按臨床路徑規(guī)范化診療為患者服務(wù)的過程中獲得合理的獎勵。另外我院對各科室藥占比低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的科室進(jìn)行獎勵，實(shí)現(xiàn)了激勵機(jī)制轉(zhuǎn)換，從而促進(jìn)科室運(yùn)用有限的醫(yī)保資源，為廣大職工醫(yī)?；颊咛峁└玫尼t(yī)療服務(wù)[3]。

4.6 積極爭取縣財政加大醫(yī)保經(jīng)費(fèi)投入力度 現(xiàn)有的職工醫(yī)保基金預(yù)算遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我縣群眾的看病難問題，政府應(yīng)多渠道籌集醫(yī)?；穑荒茏屷t(yī)院一方承受沉重的資金包袱。

4.7 建議縣醫(yī)保中心加強(qiáng)對職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診患者控制 據(jù)測算我縣一個外出轉(zhuǎn)診職工醫(yī)保患者費(fèi)用相當(dāng)于本地的三倍。建議提高外出轉(zhuǎn)診門檻費(fèi)、降低外出報銷比例，從而維護(hù)本地醫(yī)?；鸢踩?。