腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療膽管結(jié)石療效的Meta分析

仝麟龍，張俊杰

（鄭州人民醫(yī)院 普外三科，河南 鄭州 450000）

膽管結(jié)石是臨床膽結(jié)石的一種，成因較為復(fù)雜，且發(fā)病率及術(shù)后殘石復(fù)發(fā)率較高，取凈率低，是膽管癌的危險(xiǎn)因素之一[1]。手術(shù)治療為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要治療方案，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)膽總管切開取石具有一定的盲目性，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)率較高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)為治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療開辟了新的道路[2]。盡管越來(lái)愈多的研究表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療復(fù)雜性膽管結(jié)石具有降低結(jié)石殘留及減少并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，但仍缺乏對(duì)其療效的系統(tǒng)分析。本研究通過(guò)對(duì)腹腔鏡下膽管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石療效對(duì)比的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在探討兩項(xiàng)手術(shù)方式的安全性和療效等方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及納入標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed及Web of science等數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間設(shè)定為2013年-2018年5年內(nèi)關(guān)于腹腔鏡下膽管鏡聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的對(duì)照研究。中文檢索詞含：膽管結(jié)石、腹腔鏡、膽道鏡及鈥激光等，英文檢索詞含：calculus of bile duct、choledocholithiasis、laparoscope、choledochoscope及holmium laser等。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)B超、CT、磁 共振 胰膽管 造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP） 及 經(jīng) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP）等影像學(xué)檢查確診為膽管結(jié)石，包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石，合并膽囊結(jié)石與否、既往膽囊切除史并未有影響；②文獻(xiàn)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized trial controlled, RTC），試驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡及病情等一般資料上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③ 文獻(xiàn)均為腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)比，開腹手術(shù)中可使用膽道鏡作為輔助手段且并未使用鈥激光，術(shù)中切除膽囊與否并未有影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光與開腹手術(shù)的比較；②文獻(xiàn)中提供有效數(shù)據(jù)較少，不具有可比性；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別由兩位研究組成員篩選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于有分歧的文獻(xiàn)，通過(guò)討論決定是否納入分析。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評(píng)分量表[3]分別從病例組和對(duì)照組的選擇、病例組與對(duì)照組可比性及接觸暴露評(píng)估方法3個(gè)方面，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、性別比例、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、殘石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta分析。各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之（P＞0.1，I2＜50%）則采用固定效應(yīng)模型。計(jì)量資料采用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

初檢出195篇文獻(xiàn)（其中中文文獻(xiàn)158篇，英文文獻(xiàn)37篇），根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文內(nèi)容共篩選出17篇文獻(xiàn)納入Meta分析。納入文獻(xiàn)的基本資料及NOS評(píng)分如表1所示，共納入1 521例患者，其中腹腔鏡組766例，開腹組755例。

2.2 納入文獻(xiàn)Meta分析

2.2.1 手術(shù)時(shí)間比較 共有16篇文獻(xiàn)[4-17,19-20]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，腹腔鏡組的樣本量為710例，開腹組的樣本量為703例，各研究組之間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)Meta性分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-26.56，95%CI=（-27.98，-25.14），P=0.000］。見表2。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 共有8篇文獻(xiàn)[7,10,13-16,19,20]報(bào)道了術(shù)中出血量，其中腹腔鏡組共有347 例，開腹組有342例，各研究之間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后出血量明顯少于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-2.76，95%CI=（-3.70，-1.82），P=0.000］。

2.2.3 術(shù)后殘石率比較 共有15篇文獻(xiàn)[5-12,14-20]報(bào)道了術(shù)后殘石率，其中腹腔鏡組共有693例，開腹組共有689例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各組之間不存在異質(zhì)性（P=0.510，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta結(jié)果分析顯示：腹腔鏡組的術(shù)后殘石率明顯低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義［OR=0.15，95%CI=（0.10，0.21），P=0.000］。見表2。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 共有17篇文獻(xiàn)[4-20]報(bào)道了膽管結(jié)石手術(shù)后存在的并發(fā)癥，包括傷口感染、膽道出血或損傷、膽瘺、肝功能異常、胸腔積液及腸梗阻等，各組之間經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并無(wú)異質(zhì)性（P=0.200，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示：開腹組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［OR=0.24，95%CI=（0.17，0.33），P=0.000］。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息及NOS評(píng)分

續(xù)表1

表2 各結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.2.5 發(fā)表偏倚分析 通過(guò)術(shù)后殘石率的漏斗圖來(lái)分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，如圖1所示。圖像左右基本對(duì)稱，說(shuō)明本Meta分析入選的文獻(xiàn)無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

圖1 術(shù)后殘石率漏斗圖

3 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科常見的臨床疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高，難以根治且復(fù)發(fā)率較高。尤其是肝內(nèi)外復(fù)雜性膽管結(jié)石更易并發(fā)肝膿腫、膽管炎等多種疾病，最終進(jìn)展為膽管癌。臨床上常用的常規(guī)治療方法為膽總管切開取石術(shù)+T管引流，但殘石率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高。由于創(chuàng)傷較大且膽道探查取石具有一定的盲目性，容易造成膽管損傷、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡在肝膽外科尤其是肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的臨床應(yīng)用，更是大大降低結(jié)石殘留率和再手術(shù)率。但對(duì)于一些復(fù)雜肝膽管結(jié)石，尤其是當(dāng)膽管狹窄或結(jié)石較大發(fā)生嵌頓，僅通過(guò)膽道鏡取石籃無(wú)法取凈結(jié)石，需要通過(guò)碎石后取出。臨床上常用的機(jī)械碎石、超聲碎石及液電碎石等技術(shù)效率低且增加了患者的痛苦，導(dǎo)致使用受限[22]。而鈥激光能夠快速粉碎各種成分的結(jié)石，達(dá)到安全取石的目的，同時(shí)還具有穿透力度淺、對(duì)膽管壁組織及肝臟組織損傷小及應(yīng)用電凝和切割功能對(duì)狹窄膽道進(jìn)行切割解除狹窄等優(yōu)點(diǎn)[23-24]，鈥激光碎石為肝膽管結(jié)石的治療開辟了一條新的道路。

本文對(duì)17篇病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光與傳統(tǒng)開腹術(shù)（可使用膽道鏡，未使用鈥激光）相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘石率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)開腹術(shù)，這與以往的研究結(jié)果較為一致[7,10]。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)療膽管結(jié)石具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高結(jié)石取凈率及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，其原因可能是：在腹腔鏡和膽道鏡的直視下，鈥激光能夠快速有效地碎石而安全取石，提高了取石效率，同時(shí)無(wú)需進(jìn)行膽總管縫合及T引流管的置入，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中出血量和結(jié)石的殘留率；同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)切口小，操作精細(xì)對(duì)機(jī)體的副損傷較小，鈥激光穿透力度較淺，減少了對(duì)膽道的機(jī)械損傷，降低出血量和患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光在治療膽管結(jié)石的療效和安全性方面均優(yōu)于開腹術(shù)，值得進(jìn)一步在臨床推廣。但并非所有患者均適合行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)，臨床上應(yīng)充分考慮患者的身體指征，選擇合適的治療方案。但本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，尚未檢測(cè)到相關(guān)的英文文獻(xiàn)，因此本研究結(jié)論仍需要大樣本多中心高質(zhì)量的病例對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。