醫(yī)囑中靜脈輸液滴速安全性探討

高爾鵬 方國(guó)英 王天勇 葉良飛

靜脈輸液是臨床上廣泛使用的治療疾病的重要手段，靜脈藥物輸注速度的快慢對(duì)治療效果有較大影響，其關(guān)系到藥物發(fā)揮的效果，同時(shí)也關(guān)系到患者的安全，臨床上應(yīng)根據(jù)不同的藥物、不同的患者，選擇合適的輸注速度［1］，在輸液過程中，藥物的理化性質(zhì)、溶媒，患者的年齡、病理生理狀態(tài)等原因均對(duì)輸液的療效和質(zhì)量結(jié)果影響較大。不同藥物，靜脈輸注速度調(diào)節(jié)不當(dāng)，不僅影響藥物的治療效果，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，危及患者生命［2］。根據(jù)JCI第六版《藥物的管理與使用》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的要求，當(dāng)靜脈用藥時(shí)，注射速率應(yīng)被標(biāo)明。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至8月本院靜脈用藥醫(yī)囑，對(duì)這些醫(yī)囑的滴速情況進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸液醫(yī)囑滴速問題，包括不填寫滴速、滴速數(shù)值不合理、單位缺失或錯(cuò)誤；（2）臨床路徑中模板錯(cuò)誤的醫(yī)囑；（3）滴速范圍有變化，且在醫(yī)師囑托中注明的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非輸液類型的醫(yī)囑。

1.2 方法 從醫(yī)師開具醫(yī)囑、藥師審核醫(yī)囑、HIS系統(tǒng)攔截，這幾個(gè)環(huán)節(jié)中分析引起滴速正確率低的原因：（1）醫(yī)師缺乏靜脈輸液藥物滴速的相關(guān)知識(shí)，對(duì)肝腎功能異常的患者未調(diào)整滴速；醫(yī)師認(rèn)為滴速應(yīng)由護(hù)士監(jiān)管，對(duì)滴速的責(zé)任意識(shí)淡??；醫(yī)師開具靜脈輸液醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑中缺少滴速內(nèi)容；臨床路徑套餐中新增的藥品輸液滴速維護(hù)不及時(shí)。（2）藥師未告知醫(yī)師如何通過HIS系統(tǒng)快速查詢藥品說明書；對(duì)于未填寫滴速的醫(yī)囑，審方藥師未將這些醫(yī)囑列為不合理醫(yī)囑并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師要求其填寫正確的滴速。（3）HIS系統(tǒng)未提供藥品的參考滴速；未對(duì)缺少滴速的輸液醫(yī)囑進(jìn)行提醒和攔截。針對(duì)這些問題，提出以下措施：①滴速重要性培訓(xùn)：藥學(xué)人員先進(jìn)行自我培訓(xùn)，再按病區(qū)進(jìn)行人員分組，每2～3人負(fù)責(zé)一個(gè)病區(qū)，通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等形式對(duì)各個(gè)病區(qū)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的藥物，患者的年齡、病情等情況和輸液總量綜合考慮，選擇合適的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，充分保障患者的用藥安全性及治療效果，其次對(duì)于醫(yī)囑滴速不填或亂填的現(xiàn)象，審核藥師發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)給予合理的提醒和指導(dǎo)，當(dāng)有新增藥品或治療模式變動(dòng)后，所在病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)及時(shí)維護(hù)臨床路徑的套餐里的滴速，藥師介紹如何通過多種方式在HIS系統(tǒng)中查詢藥品的說明書功能。②輸液滴速參考值維護(hù)：為方便醫(yī)師快速獲得藥品輸液滴速參考范圍，本院臨床藥師查閱我院目前正在使用的223種針劑說明書，對(duì)說明書中有明確滴速要求的，計(jì)算出準(zhǔn)確的滴速范圍，對(duì)說明書無明確要求的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指南，給出適宜的參考范圍，并在HIS中加以維護(hù)。當(dāng)醫(yī)師開具某種藥物的輸液醫(yī)囑時(shí)，在輸入藥品后，醫(yī)囑右側(cè)即會(huì)顯示藥師維護(hù)的滴速范圍及建議。對(duì)于說明書中有明確滴速要求，必須在多少時(shí)間內(nèi)滴完或必須滴多少時(shí)間的藥品［1，3］，參照如下公式計(jì)算：

對(duì)于說明書中無明確滴速要求的藥物，如青霉素類、頭孢類抗生素等，由于這些抗生素的半衰期在1～2h左右，為使得達(dá)到有效的血藥濃度，靜脈給藥時(shí)需要采用高濃度、短時(shí)間、分次給藥更為合理，醫(yī)師在開具此類藥物時(shí)可以右鍵點(diǎn)擊藥品名稱，進(jìn)入“查看合理用藥說明書”中，根據(jù)該藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、半衰期等數(shù)據(jù)［3］，填寫合適的輸液滴速。③HIS系統(tǒng)的改造： 在HIS開具醫(yī)囑界面增加滴速參考欄模塊，當(dāng)醫(yī)師在開具靜脈輸液醫(yī)囑時(shí)，輸入藥物后，即可顯示藥學(xué)人員維護(hù)的該藥品的滴速參考范圍；對(duì)于未填寫滴速的輸液醫(yī)囑將無法保存，系統(tǒng)會(huì)以彈框的形式提示“請(qǐng)輸入合適的滴速數(shù)值”；醫(yī)師填寫的滴速數(shù)值會(huì)顯示在藥師審核界面，并由審方藥師進(jìn)行審核，對(duì)滴速未填或不合理的醫(yī)囑審方不予通過，審方藥師會(huì)及時(shí)致電醫(yī)師要求填寫或修改滴速。

2 結(jié)果

2.1 輸液醫(yī)囑滴速填寫情況 見表1。

表1 每周輸液醫(yī)囑滴速情況

2.2 輸液不良反應(yīng)上報(bào)情況 見表2。

表2 整改前后相同時(shí)間內(nèi)不良輸液不良反應(yīng)上報(bào)情況

3 結(jié)論

有些藥物輸液滴速過慢就達(dá)不到有效血藥濃度，起不到治療效果如：青霉素、頭孢類抗生素，但如滴速過快，使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，便會(huì)引起毒性反應(yīng)如：氨茶堿、氨基苷類抗生素、苯巴比妥等，因此選擇合適的滴速尤為重要。另外，對(duì)于不同的人群，同一種藥物所選擇的滴速范圍也各不相同，兒童、老人、肝腎功能不全者等特殊人群需由醫(yī)師按實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整［1］。

合適的輸液滴速可以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證用藥的安全。影響輸液滴速的因素有很多種，有藥品方面的因素，包括藥液的成分、酸堿度、溫度、滲透壓、刺激性等［1］，有輸液患者自身因素，如患者的年齡、病生理狀態(tài)、輸液時(shí)的體位、血管的粗細(xì)等，還有其他影響因素，如輸液器的滴速系數(shù)、輸液瓶的高低、輸液管有無擠壓等等。醫(yī)務(wù)人員在輸液滴速的管理中要充分考慮到這些因素，選擇合適的速度，防止輸液過慢或過快［4］。

目前，大部分的藥品生產(chǎn)廠家在藥品說明中較少涉及滴速方面的數(shù)據(jù)，對(duì)不同的藥物混合后滴速的情況說明更少，相關(guān)指南也寥寥無幾，使得大部分的藥物都以常規(guī)的滴速輸注，這明顯不太合理，藥師們應(yīng)在未來的工作實(shí)踐中更加重視患者個(gè)體化給藥，提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，保障患者的用藥安全［3］。目前本院已經(jīng)能夠基本確保醫(yī)師開具正確的輸液醫(yī)囑滴速，后續(xù)希望能夠到臨床上去核實(shí)護(hù)士是否按照醫(yī)囑所定的滴速給藥，患者是否存在自行調(diào)節(jié)的情況［5］，收集滴速對(duì)療效影響情況，真正實(shí)現(xiàn)滴速全程閉環(huán)化管理。