遠前側入路在關節(jié)鏡下前交叉韌帶解剖單束重建術中的臨床應用

謝 洋，李蘇皖，付國建，李光政，張國橋

(馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科，安徽 馬鞍山 243000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關節(jié)前后及旋轉穩(wěn)定性的重要結構之一，對于ACL斷裂的患者，關節(jié)鏡下ACL重建術已經(jīng)成為主要的治療方案。由于解剖單束重建術方法較為簡單、恢復膝關節(jié)前方及旋轉穩(wěn)定性的療效較為確切，已經(jīng)被大多數(shù)學者所接受。解剖單束重建術要求股骨側骨隧道口定位準確、角度合適，因此對于前方的入路有了較高的要求。2011年Kim等[1]提出關節(jié)鏡下經(jīng)遠前側入路(far anteromedial portal)行ACL解剖單束重建術，而國內(nèi)鮮有關于該入路的報道。我院于2015年3月～2017年7月采用遠前側入路行ACL解剖單束重建術治療ACL斷裂患者21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男14例，女7例；年齡14～58歲，平均(34.5±13.7)歲；其中運動損傷9例，車禍傷7例，扭傷3例，重物砸傷2例。

1.2 診斷標準 有明確外傷史，關節(jié)腫脹、壓痛陽性、活動受限。前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗2項以上陽性。核磁共振顯示ACL斷裂征象，變粗迂曲、信號及走向異常等。關節(jié)鏡探查ACL斷裂診斷明確。

1.3 手術方法 患者平臥，屈膝、雙小腿自然下垂。髕腱旁建立常規(guī)前外、前內(nèi)側入路。依次探查關節(jié)腔，明確ACL斷裂。于脛骨結節(jié)內(nèi)側行3 cm左右斜行切口暴露半腱肌和股薄肌，完整取出，編制成4股作為移植物。重新置鏡后先處理破損的半月板和軟骨面。在前內(nèi)側入路以遠偏內(nèi)側，髕腱旁2 cm處建立遠前側入路(先插入導針定位，要求導針位于內(nèi)側半月板的上方，可以通過股骨內(nèi)側髁的前方順利到達ACL的股骨止點)(圖1)。屈膝110～120°左右，由前外側入路監(jiān)視股骨髁間凹的外側壁，經(jīng)遠前側入路置入定位導針，在前交叉韌帶股骨解剖止點足印的中心打入導針。再由前內(nèi)側入路置鏡觀察股骨髁間凹的外側壁，以確認導針置入的準確性(圖2)。用適當粗細的空心鉆沿導針鉆取股骨骨隧道并測深。由前內(nèi)側入路用ACL脛骨定位器定位脛骨止點，常規(guī)建立脛骨隧道。置入移植物，近端用合適袢長的Endobutton懸吊鋼板固定，遠端用擠壓螺釘固定。確認移植物位置、張力、有無撞擊等情況(圖3)。沖洗關節(jié)腔，縫合切口后加壓包扎。

1.4 術后處理 術后患肢卡盤式支具伸直位固定，第1天踝關節(jié)主動伸屈、股四頭肌等長功能鍛煉，第2天支腿抬高功能鍛煉。術后1周膝關節(jié)屈曲至60°，2周至90°，4～8周至120°。術后6周支具保護下逐漸負重行走，3月后脫離支具恢復行走。

1.5 評估指標 術后復查MRI(圖4)，根據(jù)吳艷等[2]標準，評估股骨隧道的開口位置、骨隧道的角度及長度、移植物的角度；術后12月檢查Lachman試驗及軸移試驗評估膝關節(jié)穩(wěn)定性；對比術前、術后12月膝關節(jié)功能，膝關節(jié)功能評估采用Lysholm評分以及IKDC評分。

圖1 遠前側入路的定位

2 結果

本組均獲12～24個月的隨訪，平均(18.6±2.3)月。患膝均獲得0～120°活動度。術后復查MRI提示股骨隧道的開口位置、隧道長度及角度、移植物的角度良好：①股骨隧道開口基本位于髁間凹10:00(右膝)、2:00(左膝)，ACL股骨解剖止點中心的位置。②股骨隧道長度35～44 mm、冠狀面角度42～55°。③移植物矢狀面角度44～52°。術后12月Lachman試驗陰性16例，陽性I度3例、Ⅱ度2例、Ⅲ度0例，陰性率76.2%；軸移試驗陰性18例，陽性Ⅰ度2例、Ⅱ度1例、Ⅲ度0例，陰性率85.7%。兩組陰性率無差異(χ2=0.154，P=0.694)。所有患者手術前后膝關節(jié)Lysholm評分及IKDC評分比較，術后評分均高于術前(P<0.05)，見表1。

表1 21例患者手術前、后膝關節(jié)功能評分比較

3 討論

傳統(tǒng)的ACL單束等長重建曾經(jīng)被認為是前交叉韌帶重建的標準技術，它是經(jīng)脛骨隧道來定位股骨髁間凹的過頂點作為股骨止點，重建的韌帶在屈伸過程中能夠保持等長。但有研究表明等長重建能恢復膝關節(jié)的前方穩(wěn)定性，但難以恢復膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性[3]。解剖雙束重建更接近ACL的正常解剖結構，在生物力學上優(yōu)于單束重建。但其同樣存在一些缺陷，如手術較為復雜、對術者技術要求較高，手術時間較長，移植物及固定方式要求較高，多骨隧道過多破壞骨質、二期翻修困難等。近年來、解剖單束重建被越來越多的學者所接受，它方法較為簡單、能夠較好地恢復膝關節(jié)前方及旋轉穩(wěn)定性。而且有研究表明，解剖單束重建對比雙束重建無論在影像學還是在臨床療效方面有著相當?shù)倪h期效果[4]。Abdelkafy[5]采用解剖單束重建術治療ACL損傷患者62例，并經(jīng)歷長達52.6月的隨訪，證實該術式有非常滿意的中遠期效果。本研究結果提示21例ACL斷裂患者行解剖單束重建術后Lachman試驗及軸移試驗陰性率達76.2%和85.7%，Lysholm評分、IKDC評分較術前均改善，也說明解剖單束重建術有著良好的療效。

對于解剖單束重建來說，股骨止點的定位以及骨隧道的角度和長度至關重要。錯誤的股骨止點會造成移植物在屈伸過程中的過度拉伸或撞擊，導致早期的手術失敗。骨隧道的角度可以決定骨隧道的位置和長度。較短的骨隧道導致腱骨接觸面積減少，影響腱骨愈合。而較長的骨隧道則導致使用較長的袢，增加“雨刷效應”及“蹦極效應”的發(fā)生[6]。由于操作入路直接決定導針能否達到股骨的解剖止點，用適合的角度完成股骨隧道，所以對于前方的入路有了較高的要求。傳統(tǒng)經(jīng)脛骨隧道的入路沒有合適的角度去完成解剖止點股骨隧道的建立。標準的前內(nèi)側入路雖然可以達到股骨的解剖止點，但完成的骨隧道往往在冠狀位的角度較大、隧道長度較長。有學者將標準的前內(nèi)側入路少許內(nèi)移和下移，這樣可以改善股骨隧道的角度，但這樣的前內(nèi)側入路在處理合并的半月板、軟骨面等損傷的時候會遇到一些困難。Kim等[1]提出在前方2個標準入路的基礎上增加1個遠前側入路，并經(jīng)該入路完成股骨隧道。我院于2015年3月開始同樣經(jīng)遠前側入路完成了21例ACL單束解剖重建，并總結出以下幾個優(yōu)點：①多了一個觀察入路，可以分別從前外側入路和前內(nèi)側入路置鏡，通過兩個不同的視角更加準確地定位股骨止點，減少移植物偏離、手術失敗的風險。②經(jīng)遠前側入路打導針、鉆孔、測深時從前內(nèi)側入路置鏡觀察更加清楚。③經(jīng)遠前側入路可以獲得較好的股骨隧道的角度和長度，減少后壁骨質破壞的風險。④多了一個入路，操作更加靈活，可能有效縮短手術的時間。

目前ACL重建術后影像學評估的方法較多，如X線片、普通三維CT、雙源CT、核磁共振評估等。李丹等[7]使用三維CT重建技術較為準確地評估出ACL重建術后移植物、骨隧道、固定螺釘?shù)那闆r。吳艷等[2]通過對ACL重建術后MRI影像學分析，得出骨隧道的位置、移植物的角度和患者術后的功能密切相關，并總結出合適的標準。我們術后對本組21例患者使用同樣的MRI評估方法，得出股骨隧道開口基本位于髁間凹ACL股骨解剖止點中心的位置；股骨隧道長度35～44 mm、冠狀面角度42～55°；移植物矢狀面角度44～52°。提示經(jīng)遠前側入路可以獲得較好的股骨隧道的開口位置、骨隧道的角度及長度、移植物的角度，并且也取得良好的術后功能。

關于遠前側入路我們總結出以下幾點經(jīng)驗：①入路不能過于偏內(nèi)側，這樣鉆頭可能損傷股骨內(nèi)側髁，以髕腱旁開2 cm左右為宜；②入路不能過于偏下，以免傷及內(nèi)側半月板，入路時刀口向上，下方緊貼內(nèi)側半月板為宜；③經(jīng)該入路打入導針時盡量屈膝，這樣可以獲得更好的股骨隧道角度和長度。

綜上所述，經(jīng)遠前側入路行ACL解剖單束重建術可以獲得較為滿意的股骨隧道和移植物的角度，術后患者的膝關節(jié)功能得到顯著的提高。