低成本實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的必要性和可行性

紀(jì)學(xué)師 李繼鳳 丁倩

摘 要：從政治上考慮：免費(fèi)醫(yī)療代表國家關(guān)懷應(yīng)該實(shí)行，免費(fèi)醫(yī)療增強(qiáng)愛國、愛黨的感情，得民心者得天下凝聚民心，免費(fèi)醫(yī)療等社會福利可以反映執(zhí)政黨和政府在治理國家中所取得的成就，它反映了一個國家的綜合國力，反映了人性理念的進(jìn)步?？梢泽w現(xiàn)一個國家、執(zhí)政黨、政府在執(zhí)政理念上的進(jìn)步。從經(jīng)濟(jì)上考慮：免費(fèi)醫(yī)療提高城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，促進(jìn)消費(fèi)拉動內(nèi)需，提高人民身體素質(zhì)，提高勞動生產(chǎn)效率。實(shí)行低價(jià)競價(jià)報(bào)銷的制度降低醫(yī)療成本，富人自愿分流到自費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以財(cái)政負(fù)擔(dān)并不大，完全具有可行性。

關(guān)鍵詞：免費(fèi)醫(yī)療 凝聚民心 低價(jià)競價(jià)報(bào)銷 醫(yī)療保險(xiǎn)

Abstract： From the political point of view， free medical care should be implemented on behalf of the country. Free medical care will strengthen the feelings of patriotism and love for the party. People who win the hearts of the public will gather people's feelings in the world. Free social benefits such as medical treatment will reflect the ruling party and government's achievements in governing the country. The achievement reflects the comprehensive national strength of a country and reflects the progress of the concept of human nature. It can reflect the progress made by a country， the ruling party， and the government in the concept of governance. From the economic point of view， free medical care will increase the per capita disposable income of urban residents， promote consumption to stimulate domestic demand， improve people's physical fitness， and increase labor productivity. The implementation of the system of low-price bidding and reimbursement reduces medical costs， and the rich voluntarily diverted self-paying medical and commercial medical insurance， so the financial burden is not large and it is entirely feasible.

Keywords： free medical care， low price bid reimbursement， medical insurance.

一、免費(fèi)醫(yī)療代表國家關(guān)懷，免費(fèi)醫(yī)療增強(qiáng)愛國精神，得民心者得天下。

免費(fèi)醫(yī)療有巨大的政治意義。1939年11月開始的蘇芬戰(zhàn)爭，芬蘭軍隊(duì)以傷亡7萬多人的代價(jià)，造成蘇軍傷亡60萬。小國戰(zhàn)勝大國。同一時(shí)期中日戰(zhàn)爭八千日軍占領(lǐng)東三省，南京大屠殺，國民黨軍隊(duì)一敗涂地，實(shí)際上蘇軍比日軍裝備好得多，這一點(diǎn)從諾門坎蘇日沖突中就可以看得出來，而芬蘭小國的實(shí)力明顯不如中國，為什么國民黨一觸即潰，而小國芬蘭卻能頑強(qiáng)抵抗？這不能不說愛國精神的強(qiáng)大作用，芬蘭人的愛國精神不能不說與其福利制度有關(guān)。1938年，芬蘭國家用于社會福利事業(yè)的撥款汁達(dá)六億四千五百萬馬克。

現(xiàn)在有些年輕人說：如果中日發(fā)生戰(zhàn)爭我不去，憑什么讓我去？國家和我有什么關(guān)系？好事沒我的打仗讓我去。愛黨愛國不是空洞的口號，確實(shí)要有實(shí)際的內(nèi)容，要逐步建立社會主義的福利制度，增強(qiáng)人民的國家認(rèn)同感，增加黨和人民的魚水感情。中國每次戰(zhàn)爭官軍都是一觸即潰，就是因?yàn)楣俑魂P(guān)心人民，士兵也不愛國。

免費(fèi)醫(yī)療體現(xiàn)國家關(guān)懷，首先應(yīng)該保障低收入人群的醫(yī)療，雖然現(xiàn)在有低保戶免費(fèi)醫(yī)療的政策，但是由于低保戶的界定權(quán)在基層領(lǐng)導(dǎo)手里，很多領(lǐng)導(dǎo)的親屬朋友當(dāng)上了低保戶，而真正的貧困人口很多不是低保戶。

免費(fèi)醫(yī)療反映了人類社會的進(jìn)步。是全人類的共同愿望，是絕大多數(shù)的底層群眾共同的愿望。

二、現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)虛高和過度醫(yī)療使人民負(fù)擔(dān)加重

深圳的楚天，患股骨頭壞死。醫(yī)生告訴他：“人工髖關(guān)節(jié)和股骨頭，30萬元?！彼哪赣H為了給他籌醫(yī)療費(fèi)，為了獲得20萬保險(xiǎn)費(fèi)跳樓自殺[1]。換個髖關(guān)節(jié)和股骨頭手術(shù)怎么要30萬？人工髖關(guān)節(jié)和股骨頭的出廠價(jià)不超過五千，兩個大夫兩個護(hù)士一天手術(shù)就給換上，就算兩天成本才多少？現(xiàn)在一個出廠價(jià)300元的骨科鋼板買給病人5—8千，再加手術(shù)費(fèi)，治療骨折要好幾萬。醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重虛高。這么高的醫(yī)療費(fèi)既是有醫(yī)療保險(xiǎn)自己負(fù)擔(dān)的部分也還是很高。

保定農(nóng)民鄭艷良，右腿壞死，醫(yī)院要手術(shù)費(fèi)十萬元，絕望之中。2012年4月，他終于咬斷兩顆牙，忍痛自己鋸掉壞腿，這是怎樣的人間悲劇！這個手術(shù)真的需要十萬嗎？兩個醫(yī)生和兩個護(hù)士一天的工作量而已，怎么這么貴？我們的醫(yī)療制度應(yīng)該反思。

中國的透析患者大約十萬人，每年用于透析費(fèi)用一百億，多數(shù)病人因?yàn)榭床≠F放棄透析。胡頌文患尿毒癥，他冒著生命危險(xiǎn)把自己的血液引出體外，在廁所里自己做血液透析治療維持了13年， 遠(yuǎn)超過尿毒癥病人的平均透析生存期。每次透析的費(fèi)用不到醫(yī)院的十分之一。

長期以來，醫(yī)院收入有財(cái)政差額補(bǔ)貼和服務(wù)收費(fèi)兩條途徑。市場經(jīng)濟(jì)改革以來，財(cái)政補(bǔ)貼逐步萎縮，醫(yī)院逐步通過市場服務(wù)收費(fèi)。物價(jià)部門的非理性監(jiān)控使得醫(yī)院從醫(yī)生勞務(wù)、常規(guī)檢查服務(wù)中難以獲利，藥品和高新檢查成為主要收入來源。按項(xiàng)目支付方式的固然弊病，“多開藥、多開貴藥”，“多做檢查、多做高精尖新檢查”的浪費(fèi)型補(bǔ)償成為醫(yī)院普遍行為[2]。

這個些新聞給全國的青少年留下不良的印象，他們會想當(dāng)我在窮困潦倒、生命危險(xiǎn)絕望無助時(shí)，祖國母親沒有溫暖的懷抱只能靠自己，當(dāng)國難當(dāng)頭他們挺身而出的比例能有多少？

三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度與免費(fèi)醫(yī)療不一樣

醫(yī)療保險(xiǎn)制度人民感覺是自己花錢買的保險(xiǎn)，是那些交了保費(fèi)而沒的病的人幫助了我，與國家、政府沒關(guān)系，國家也就補(bǔ)貼我?guī)装僭ＹM(fèi)。免費(fèi)醫(yī)療給所有的人一個保障，感覺到祖國的關(guān)懷，能增加愛國精神。歐洲國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥、芬蘭、西班牙、俄羅斯、白俄羅斯，南美國家如巴西、智利，北美國家如加拿大、古巴，亞洲國家如印度、朝鮮等，都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度；美國、日本等則針對特殊群體實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療[3]。國外實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)積累了非常成熟的經(jīng)驗(yàn)。從國內(nèi)看，陜西省神木縣、鳳縣，湖南省桑植縣、藍(lán)山縣等進(jìn)行了免費(fèi)醫(yī)療的試點(diǎn)[4]。我國提高政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重的潛力大，2013 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)3.1 萬億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的5.6%[5]， 不僅低于高收人國家的13.3%，中高收入國家的1 1.5%，甚至還低于中低收入國家（9.8%）和低收入國家（10%） [6]。

四、各國醫(yī)改不成功的根本原因是醫(yī)療的價(jià)格居高不下

許多發(fā)達(dá)國家的免費(fèi)醫(yī)療由于高昂的費(fèi)用而不堪重負(fù)，美國多次醫(yī)改都以失敗告終，美國醫(yī)療保健支出總額現(xiàn)在占G D P的16%，估計(jì)到2025年將占G DP的25%。世界各國醫(yī)改基本都不成功，實(shí)際上不成功的根本原因是醫(yī)療的價(jià)格居高不下，并且逐年上漲，怎么降低醫(yī)療價(jià)格才是醫(yī)改的重點(diǎn)。醫(yī)療價(jià)格不降低，醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能讓病人的花費(fèi)減少，由于醫(yī)療費(fèi)的上漲，比如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷65%，個人花費(fèi)35%，這個35%甚至比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)前的全部自費(fèi)還多。在世界醫(yī)療費(fèi)用增長的背景下，中國的醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增加，例如：門診費(fèi)用上漲10倍、住院費(fèi)用上漲9倍等，而城鄉(xiāng)居民收入僅僅上漲6倍左右，導(dǎo)致居民無法及時(shí)就醫(yī)，甚至?xí)霈F(xiàn)小病拖成大病的現(xiàn)象，對國家發(fā)展造成不良影響[7]。近幾年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性日益嚴(yán)重，醫(yī)療資源的分配不公造成兩極分化，醫(yī)療市場的馬太效應(yīng)加劇。大型醫(yī)院盲目擴(kuò)張，運(yùn)營成本轉(zhuǎn)嫁患者，醫(yī)藥費(fèi)用激增，成為“看病貴”的幕后推手；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)萎縮并不斷邊緣化，甚至醫(yī)療服務(wù)“失能”，從而促發(fā)新的惡性循環(huán)，造成資源配置和服務(wù)能力的進(jìn)一步失衡[8]。

五、充分發(fā)揮市場經(jīng)濟(jì)的競爭機(jī)制降低醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療服務(wù)的門檻

我國現(xiàn)行醫(yī)療體制表現(xiàn)出來的一個明顯的問題就是，大多數(shù)人獲取一些基本醫(yī)療資源的成本仍然較大，大量低收入群體要付較多費(fèi)用才能保證基本的醫(yī)療保障，不容易看病、看不起病已成為一個較普遍的問題；從另一個層面看，這是我國醫(yī)療資源配置失當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)，而存在這種現(xiàn)象最主要的原因就是制度的缺乏[9]。

中國的人均收入每年8千多美元，美國的人均收入5萬8千美元，中國醫(yī)療的各種標(biāo)準(zhǔn)卻要全面學(xué)美國，結(jié)果就是醫(yī)療費(fèi)大幅上漲，窮人看不起病。我國應(yīng)該借鑒印度，有為富人服務(wù)的私人自費(fèi)醫(yī)院，也有為窮人服務(wù)的免費(fèi)醫(yī)院。

價(jià)格只有充分的市場競爭才能降下來，八十年代末安裝一臺座機(jī)電話要四千多元，國家要求郵電公司降價(jià)，可是有種種理由降不下來，直到國家把郵電的電話部門拆分成聯(lián)通、移動、電信，互相競爭，現(xiàn)在免費(fèi)安裝電話。所以醫(yī)療價(jià)格只有充分競爭價(jià)格才會大幅降低?，F(xiàn)在中國學(xué)習(xí)美國的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，運(yùn)用所謂的統(tǒng)計(jì)學(xué)算法通過率只有20%多，考試使大量的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不能行醫(yī)，98年之前，中國沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，畢業(yè)證就是行醫(yī)資格，也沒有證據(jù)顯示98年以前醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛比現(xiàn)在多，實(shí)際美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也是存在行業(yè)壟斷問題的，醫(yī)生行業(yè)利用道德制高點(diǎn)，嚴(yán)格控制醫(yī)生的準(zhǔn)入制度以維持醫(yī)療費(fèi)的高價(jià)格，從而維持自身的利益，我們的醫(yī)療改革機(jī)械地照搬美國，使現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)逐年上升，物以稀為貴，醫(yī)生短缺是推高醫(yī)療費(fèi)的重要原因，當(dāng)務(wù)之急是降低醫(yī)療費(fèi)。印度醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)在農(nóng)村行醫(yī)不用考試。

六、建議實(shí)行以下改革措施降低醫(yī)療費(fèi)

（一） 1998年之前的規(guī)則是：醫(yī)學(xué)本、專科畢業(yè)免考醫(yī)師資格，工作一年自動獲得醫(yī)師資格證書。 堅(jiān)決不能讓醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試通過率只有20%多，而窮人卻要自己鋸?fù)?，自己血液透析，不能讓很多窮人不敢去醫(yī)院死在家里，那怕得到水平低一點(diǎn)的醫(yī)療救助也好。醫(yī)師資格考試考的好的人就醫(yī)療水平高嗎？98年以前醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛并不比現(xiàn)在多，考分高的醫(yī)生，該治不好的病也是治不好，現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考的許多內(nèi)容與治病沒直接關(guān)系，只是與醫(yī)學(xué)研究有關(guān)系，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有關(guān)慢性病的內(nèi)容在實(shí)際工作中可以查書?？床≠F與醫(yī)生少有很大關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程看病也還是得醫(yī)生看，只要醫(yī)生短缺，遠(yuǎn)程專家看病還是不能降低醫(yī)療費(fèi)。印度規(guī)定醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)在農(nóng)村不用考試，我國也可以規(guī)定醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)在農(nóng)村或社區(qū)小醫(yī)院行醫(yī)自動獲得社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在社區(qū)工作幾年自動獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（二）藥物直接從工廠采購不得經(jīng)過中間商，堅(jiān)決打擊醫(yī)藥回扣，把拿回扣的醫(yī)生和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)揪出來懲罰，讓后來者膽寒。學(xué)習(xí)借鑒印度的制度：癌癥藥物、救命的藥物不保護(hù)外國的專利，可以仿制。

（三）全面降低私人行醫(yī)的門檻，建立競爭的市場機(jī)制，使醫(yī)療費(fèi)降低，價(jià)格低于市場價(jià)平均數(shù)的藥物、檢查和手術(shù)費(fèi)可以在免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。療效不確切的和太貴的不納入報(bào)銷的范圍。價(jià)格高于市場價(jià)平均數(shù)的藥物、檢查和手術(shù)費(fèi)不能在免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷，使許多富有的人自愿離開免費(fèi)醫(yī)療，選擇高端醫(yī)療，減少了免費(fèi)醫(yī)療的支出，免費(fèi)醫(yī)療對富人不是沒用，富人知道如果自己萬一變窮了國家還會幫助，是一種保障。免費(fèi)醫(yī)療的水平不是降低到以前的赤腳醫(yī)生，而是正規(guī)醫(yī)科大學(xué)的本科畢業(yè)生，有必要的經(jīng)過證實(shí)有效的儀器設(shè)備，醫(yī)療水平要相當(dāng)于現(xiàn)在的縣級醫(yī)院。私人診所缺少檢驗(yàn)設(shè)備可以聯(lián)合大的醫(yī)院，比如快遞病人的血液等到大醫(yī)院，聯(lián)網(wǎng)傳回化驗(yàn)結(jié)果。

（四）實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)與免費(fèi)醫(yī)療并行，建立低價(jià)競價(jià)報(bào)銷制度?，F(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋95%的人群，實(shí)際人口普查總還有人沒統(tǒng)計(jì)上，估計(jì)14億人中有7千萬沒有加入醫(yī)保，這一部分人窮的參加不起醫(yī)保，還有加入醫(yī)保的窮人，由于醫(yī)療費(fèi)漲價(jià)自己負(fù)擔(dān)部分也還是負(fù)擔(dān)不起，所以需要免費(fèi)的中低端醫(yī)療來保障低收入人群，為人民提供最后的保障，那些買不起醫(yī)療保險(xiǎn)的人群是最需要保障的。

建立低價(jià)競價(jià)報(bào)銷的制度降低醫(yī)療成本，由國家建立一個類似淘寶網(wǎng)的醫(yī)療淘寶網(wǎng)，不論私營國營，各個診所、醫(yī)院的藥物、檢查和手術(shù)價(jià)格都在上面，在這個網(wǎng)上付費(fèi)，價(jià)格透明便于比較競爭。療效有評價(jià)，服務(wù)有評分。這些都可以作為醫(yī)生職稱晉升的依據(jù)。選擇低價(jià)位的免費(fèi)醫(yī)療就給報(bào)銷，價(jià)格在平均數(shù)以上的不給報(bào)銷，報(bào)銷比例可以按公式計(jì)算：報(bào)銷比例=1.1—價(jià)格平均數(shù)，比如價(jià)位是20%的低價(jià)位，報(bào)銷比例就是1.1—20%=90%，報(bào)銷90%。超過50%價(jià)位不報(bào)銷，這樣就促使醫(yī)院降低價(jià)格，促使醫(yī)生研究新措施降低醫(yī)療成本，現(xiàn)在的醫(yī)療制度醫(yī)院沒有降低醫(yī)療價(jià)格的動力，都是盡量用高精尖的技術(shù)，不計(jì)成本的技術(shù)，過度檢查過度醫(yī)療。而降低成本也是科學(xué)技術(shù)，醫(yī)院只有努力降低成本，才能競爭進(jìn)入免費(fèi)報(bào)銷范圍，這樣免費(fèi)醫(yī)療也不會形成巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)。而富人如果自愿選擇高價(jià)位醫(yī)療而自費(fèi)，又減少了一部分醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，所以這種免費(fèi)醫(yī)療主要保障中低收入人群，因?yàn)楦蝗思词棺再M(fèi)也不會傾家蕩產(chǎn)。超過平均數(shù)價(jià)格的的醫(yī)療也可依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與免費(fèi)醫(yī)療并行，免費(fèi)醫(yī)療低成本主要保障中低收入者，醫(yī)療保險(xiǎn)或者自費(fèi)是高收入者的自愿選擇。神木縣是全民免費(fèi)醫(yī)療，窮人富人都免費(fèi)，并且沒有采取降低醫(yī)療費(fèi)的措施，財(cái)政補(bǔ)貼每人每年不到400元都夠用，如果13億人每人財(cái)政補(bǔ)貼600元，全國共需7800億，中國GDP現(xiàn)在80多萬億，占GDP不到1%，所以這種免費(fèi)醫(yī)療是可行的。

七、神木縣免費(fèi)醫(yī)療提高城鎮(zhèn)居民人均可支配收入

在神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的保障下，老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，在一定程度上促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民收入的增長。根據(jù)《神木縣2009年國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2009年神木縣實(shí)現(xiàn)社會消費(fèi)品零售總額21.32億元，比上年增長18.20%；全縣完成全社會固定資產(chǎn)投資總額188.56億元（含外縣投資），較上年增長40.60%；全縣農(nóng)民人均純收入7 223元，較上年增長19.80%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19 102元，較上年增長17.80%[10]。

總之，免費(fèi)醫(yī)療能凝聚民心，增強(qiáng)愛國、愛黨的感情，增加國家與民族的認(rèn)同感，免費(fèi)醫(yī)療提高城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，促進(jìn)消費(fèi)拉動內(nèi)需，提高人民身體素質(zhì)，提高勞動生產(chǎn)效率。免費(fèi)醫(yī)療避免看病貴看病難。免費(fèi)醫(yī)療等社會福利可以反映執(zhí)政黨和政府在治理國家中所取得的成就。它反映了一個國家的綜合國力，反映了人性理念的進(jìn)步。反映了一個國家、執(zhí)政黨、政府在執(zhí)政理念上的進(jìn)步。實(shí)行低價(jià)競價(jià)報(bào)銷的制度降低醫(yī)療成本，富人分流到自費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以財(cái)政負(fù)擔(dān)并不大，完全具有可行性。

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