姚長芳 徐敏 孫彩鳳 張凌 呂艷 王超萍 徐曉黎 葉文鳳
1蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院(江蘇常州 213000);2常州市婦幼保健醫(yī)院(江蘇常州 213000)
子癇前期是妊娠期特有的疾病,妊娠20 周后發(fā)病,以高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎?]。每年約有5 萬孕婦死于該病,至今仍無有效的方法預(yù)測重度子癇前期。嚴(yán)密監(jiān)測高危母兒,可早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療,有效預(yù)防嚴(yán)重母兒并發(fā)癥的發(fā)生。早期預(yù)測子癇前期是今后研究的重點(diǎn)。子宮動脈收縮期與舒張期流速比(S∕D)是子宮動脈血流阻力的敏感性指標(biāo)。維生素D(VD)是維持機(jī)體正常發(fā)育的必需維生素之一,經(jīng)腎臟1-羥化酶轉(zhuǎn)化為活性25(OH)D,具有多種生物學(xué)活性,其不僅參與鈣磷的調(diào)節(jié),且與高血壓、糖尿病、冠心病等代謝綜合征的發(fā)生、演進(jìn)密切有關(guān)。本研究旨在探討血清25(OH)D 水平和雙側(cè)子宮動脈S∕D 平均值對PE 早期預(yù)測的臨床價值,現(xiàn)報告如下。
1.1 研究對象 納入收集2016年1月至2018年06月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院和常州市婦幼保健醫(yī)院定期產(chǎn)檢并住院分娩的重度子癇前期(SPE)患者60 例,輕度子癇前期(MPE)40 例、同期正常分娩的孕婦60 例為對照組,診斷標(biāo)準(zhǔn)參[2]考第八版謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》,記錄孕婦入院時年齡,血壓,孕周等一般情況。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20~40 歲;(2)單胎妊娠;(3)排除妊娠期合并癥及并發(fā)癥如妊娠期糖尿病;(4)能正常有效溝通;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<20 或>40 歲;(2)有嚴(yán)重的肝、腎、心腦血管等病變;(3)拒絕參與本臨床研究;(4)臨床資料欠缺,伴精神疾患。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法 孕婦(15 周)取仰臥位,取髂內(nèi)動脈1 cm 處測量,應(yīng)用超聲儀器為VolusonTME10,探頭頻率為3.5 MHz,測量孕婦雙側(cè)子宮動脈S∕D值;孕婦(24 周)采集靜脈血5 mL,采用肝素抗凝,室溫下密封保存,避免劇烈震蕩引發(fā)溶血現(xiàn)象,3 000 r∕min 離心,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定,酶聯(lián)免疫檢測儀DG5031 購自南京華東電子集團(tuán),所有操作均嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包,計量資料以()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn),多組比較用方差分析,相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組孕婦基線特征分析 3 組孕婦入院時母體年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩孕周無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05,SPE 組收縮壓和舒張壓明顯高于MPE 組和正常組S∕D,而MPE 組收縮壓和舒張壓又明顯高于正常組,均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。
表1 3 組孕婦基線特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s
表1 3 組孕婦基線特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s
注:*與正常組相比P <0.05,▲與MPE 組相比P <0.05
母體年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)體質(zhì)指數(shù)分娩孕周正常組(n=60)26.32±5.64 119.58±10.47 77.03±8.89 26.94±2.36 38.67±1.14 MPE 組(n=40)26.46±4.77 140.05±12.07*90.16±10.33*26.99±2.56 36.02±1.35 SPE 組(n=60)26.25±4.06 166.98±15.69*▲104.44±12.78*▲27.05±3.12 36.29±1.82 P 值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05
2.2 3組孕婦妊娠結(jié)局對比分析 3 組孕婦妊娠結(jié)局中,胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),SPE 組終止妊娠、小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒轉(zhuǎn)入NICU、孕婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于MPE 組和正常組S∕D,而MPE 組小于胎齡兒、新生兒轉(zhuǎn)NICU、孕婦并發(fā)癥發(fā)生率又明顯高于正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。見表2。
2.3 3組孕婦子宮動脈平均S/D 值和血清25(OH)D 水平分析 SPE 組雙側(cè)子宮動脈S∕D 平均值明顯高于MPE 組和正常組S∕D 平均值,而MPE組S∕D 平均值又明顯高于正常組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);SPE 組25(OH)D 水平明顯低于MPE 組和正常組25(OH)D 水平,而MPE 組25(OH)D 水平又明顯低于正常組,差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
2.4 子癇前期組S/D 值與25(OH)D 水平的相關(guān)性分析 應(yīng)用相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,子癇前期組雙側(cè)子宮動脈S∕D 值平均值與25(OH)D 水平有相關(guān)性,呈負(fù)相關(guān)(r=-0.66,P<0.01)。見圖1。
表2 3 組孕婦妊娠結(jié)局對比分析Tab.2 Comparative analysis on pregnancy outcomes of pregnant women in three groups 例(%)
表3 3 組孕婦子宮動脈平均S∕D 值和血清25(OH)D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25(OH)D level in pregnant women in three groups ±s
表3 3 組孕婦子宮動脈平均S∕D 值和血清25(OH)D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25(OH)D level in pregnant women in three groups ±s
注:*與正常組相比P <0.05,▲與MPE 組相比P <0.05
子宮動脈S∕D 平均值血清25(OH)D 水平正常組(n=60)2.62±0.51 42.57±7.44 MPE 組(n=40)3.26±0.55*37.15±5.90*SPE 組(n=60)4.09±0.62*▲32.44±5.84*▲P 值>0.05<0.05
圖1 MPE 組S∕D 值與25(OH)D 水平的相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis on S∕D value serum and 25(OH)D level in MPE group
2.5 子宮動脈S/D 值與25(OH)D 水平檢測預(yù)測重度子癇前期的價值 雙側(cè)子宮動脈平均值S∕D預(yù) 測 子 癇 前 期,AUC = 0.787(95%CI:0.652~0.922,P <0.001),截斷值3.04,超過該值定義為升高,敏感性81.5%,特異性86.2%;25(OH)D 預(yù)測子癇前期,AUC = 0.719(95%CI:0.644~0.915,P=0.001),截斷值39.19,低于該水平為降低,敏感性70.4%,特異性88.9%;聯(lián)合二者檢測AUC = 0.908(95%CI= 0.818~0.998,P<0.001),敏 感 性 為90.1%,特異性86.0%,雙側(cè)子宮動脈平均值S∕D 聯(lián)合25(OH)D 對評價子癇前期的效能優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用任意一種檢查方法,見圖2。
圖2 子宮動脈S∕D 值、25(OH)D 水平及聯(lián)合檢測診斷PE的AUC 曲線Fig.2 The ROC diagnosis curve of uterine artery S∕D value combined detection with 25(OH)D level
4%~5%的孕婦可發(fā)展為子癇前期,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的重要原因[3-4]。早期生化監(jiān)測指標(biāo)繁多冗雜,雖然可以通過生物化學(xué)檢測方法預(yù)測子癇前期,至今仍未精確地應(yīng)用于臨床。此外,美國婦產(chǎn)科聯(lián)盟不推薦通過臨床病史來預(yù)測重度子癇前期。簡單而又特異性高的聯(lián)合指標(biāo)至今仍不明,尋求敏感性高、特異性強(qiáng)的預(yù)測子癇前期的指標(biāo)任重而道遠(yuǎn)。本研究旨在尋找預(yù)測子癇前期的有效方法,超聲檢查子宮血流頻譜是一種有效的方法。子宮胎盤的血液供應(yīng)由超聲測子宮動脈血流頻譜間接體現(xiàn),子宮動脈血流阻力的敏感指標(biāo)是子宮動脈收縮期與舒張期流速比(S∕D)。洪麗萍[5]研究發(fā)現(xiàn),隨著妊娠孕周增加,子宮動脈的S∕D 顯著降低。重度子癇前期孕婦子宮動脈S∕D 值較正常組升高,因此可通過雙側(cè)子宮動脈S∕D 值來預(yù)測PE,與本研究結(jié)果一致。有學(xué)者證實(shí)[6-7],維生素D 在妊娠期高血壓中的作用越來越明顯,可作為預(yù)測子癇前期的指標(biāo),維生素D 的缺乏與子癇前期的發(fā)生有一定的相關(guān)性,與本研究結(jié)果一致。維生素D 引起子癇前期的發(fā)病機(jī)制與胎盤代謝,免疫調(diào)節(jié),血管內(nèi)皮系統(tǒng),腎素-血管緊張系統(tǒng)以及甲狀旁腺激素有關(guān)[8-10]。維生素D 缺乏不僅影響母兒骨骼的發(fā)育,心臟發(fā)育,還可能增加心血管疾病,骨質(zhì)疏松和癌癥的風(fēng)險,甚至還對胎盤發(fā)育、胎兒發(fā)育和胎兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有影響[11]。因此中期妊娠時檢測維生素D 水平也可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。
15 周末開始至中期妊娠,子宮血管將發(fā)生一系列的應(yīng)激變化。子宮血流量主要維持在低阻力,高排量狀態(tài),以適應(yīng)胎兒快速生長發(fā)育的需要。隨著孕期的增加,胎兒發(fā)育減緩,胎兒需求量下降,子宮適應(yīng)性增強(qiáng),子宮動脈阻力會逐漸減少,晚期子宮動脈阻力趨于正常。子癇前期患者,滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不足,胎盤灌注不良,導(dǎo)致多種代謝改變,甚至影響胎兒生長發(fā)育[12]。有研究發(fā)現(xiàn)缺氧,免疫和氧化應(yīng)激改變,子宮血管形成不良,導(dǎo)致子宮血管阻力較正常妊娠高,胎盤血供不足,胎盤循環(huán)障礙,持續(xù)血供不足,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。有研究[13]認(rèn)為,不良妊娠結(jié)局隨著子宮動脈血流阻力增加而增加。最早血管改變時間在16 周妊娠,因此,16 周為最早最佳測量時間,進(jìn)而可早期發(fā)現(xiàn),早期預(yù)防子癇前期的發(fā)生。
中期妊娠時雙側(cè)子宮動脈S∕D 值平均值和母親血清25(OH)D 水平均可用于預(yù)測子癇前期,且子宮動脈S∕D 與25(OH)D 有一定的相關(guān)性,呈負(fù)相關(guān)。子癇前期患者在中期妊娠時子宮動脈S∕D平均值明顯高于正常孕婦,本研究旨在找出特異性高的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)中期妊娠時子宮動脈S∕D 值升高是一個高危因素,S∕D 值高于3.04,發(fā)病風(fēng)險高,平均子宮動脈S∕D 值作為預(yù)測PE 敏感性(81.5%),特異性(86.2%)。此外,母親血清25(OH)D 值低于39.19 ng∕mL 時,發(fā)病風(fēng)險高,敏感性70.4%,特異性88.9%。孕期孕婦消耗大,25(OH)D 水平較正常成人低,對預(yù)測子癇前期亦受一定的影響。子宮動脈S∕D 受外界影響小,明顯減少了假陰性率,較25(OH)D 預(yù)測更具有臨床價值。中期妊娠時子宮動脈S∕D 水平均異常,可評估是否發(fā)展為子癇前期。本研究AUC 曲線證實(shí)雙側(cè)子宮動脈平均值S∕D 聯(lián)合25(OH)D 對評價子癇前期的效能優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用任意一種檢查方法。同時本研究對部分使用雙側(cè)子宮動脈平均值S∕D 聯(lián)合25(OH)D 預(yù)測為子癇前期的孕婦,使用鈣離子通道阻滯劑、中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑、腎上腺素能受體阻滯劑等藥物進(jìn)行降壓治療,同時聯(lián)合服用維生素D 滴劑(600 IU∕d),具有不錯的治療效果。因此,早期預(yù)測診斷子癇前期,并采取有針對性的干預(yù)措施,可緩解PE 的發(fā)生程度,減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上,雙側(cè)子宮動脈S∕D 值平均值和母親血清25(OH)D 水平與PE 的發(fā)生和演進(jìn)密切相關(guān),隨著S∕D 值的升高和血清25(OH)D 水平的降低,PE 病變逐漸加重,因而可作為PE 早期診斷和治療監(jiān)測的重要指標(biāo),因而建議臨床聯(lián)合檢測,以提高PE早期診斷率,為臨床早起干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。本研究不足之處在于所納入的病例數(shù)較少,目前仍在積極納入更多的病例數(shù),來進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。