光學(xué)相干斷層成像技術(shù)對STEMI 患者冠脈內(nèi)血栓類型的研究

宋慧慧 楚英杰 董淑娟 李靜超 余海佳 楊亞攀

河南省人民醫(yī)院（鄭州450003）

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂，以及在此基礎(chǔ)上冠狀動脈內(nèi)血栓的形成是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）發(fā)生、發(fā)展過程中最為重要的病理生理機制。由于不同的血栓類型決定了不同的治療措施，所以盡早識別冠狀動脈內(nèi)血栓的類型，及時給予有效地干預(yù)措施，可以避免STEMI 的發(fā)展和惡化。然而長久以來，研究者一直缺乏可靠的直接觀察急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠脈內(nèi)血栓的方法，光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的出現(xiàn)則改變了這一現(xiàn)狀。近年來，光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）是一種具有高分辨率的血管內(nèi)斷層成像技術(shù)，可以達到顯微水平，被稱之為”光學(xué)活檢”，它不僅可以詳細地檢查冠狀動脈內(nèi)血管壁的構(gòu)造，同時也可以鑒別血栓的類型和斑塊的性質(zhì)。與其他冠脈內(nèi)影像學(xué)診斷法相比，OCT 在觀察冠脈內(nèi)血栓和斑塊方面具有獨特的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年9月至2018年10月在河南省人民醫(yī)院中心導(dǎo)管室進行急診介入治療的98 例STEMI 患者，排除不符合入選標準的6 例患者，實際入選92 例STEMI 患者，所有研究對象除了完成相應(yīng)的介入治療以外，均利用OCT進行冠脈內(nèi)檢查，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 STEMI 患者的入選標準基于以下幾條：（1）符合2012年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的標準；（2）從開始有癥狀12 h 內(nèi)到達醫(yī)院；（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖中連續(xù)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV。所有患者均進行冠脈內(nèi)OCT 檢查。

1.3 排除標準 （1）嚴重的左主干病變；（2）小血管病變、分叉病變、扭曲或嚴重狹窄的病變；（3）血管直徑超出OCT 檢測范圍的病變（距離主干近端開口10 mm 內(nèi)或血管直徑≥3.4 mm）；（4）OCT圖像質(zhì)量不佳；（5）嚴重的腎功能不全（肌酐≥2 mg∕dL 或177 μmol∕L）；（6）有冠脈搭橋手術(shù)史；（7）其他病情不穩(wěn)定的情況：如惡性心律失常、嚴重心力衰竭、心源性休克等。

1.4 研究方法

1.4.1 OCT 檢查方法 本研究采用LightLab 公司生產(chǎn)的OCT 儀器，送入成像導(dǎo)絲至擬掃描部位遠端10～15 mm 處，與OCT 成像系統(tǒng)相連，檢查時用高壓注射器以4.0 mL∕s 注射造影劑沖洗血管，排空擬檢查血管內(nèi)血流后，屏幕顯示獲取滿意圖像時，成像導(dǎo)絲以20 mm∕s 回撤，通過顯示器實時成像。

1.4.2 OCT 成像系統(tǒng)分析 應(yīng)用LightLab Image公司成像系統(tǒng)軟件對圖像進行定量和定性分析。所有的OCT 成像結(jié)束后由三位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)分析人員應(yīng)用OCT 的自帶軟件進行定量和定性分析。OCT 診斷血栓的標準：OCT 信號減弱模式是受血栓內(nèi)紅細胞密度影響的，可將血栓的OCT 影像信號量化。研究證明：當信號強度減半的取值定為250 μm 時，用OCT 鑒別紅白血栓時，敏感度可達90%，特異度可達88%。因為近紅外光的光源可透過白色血栓，白色血栓表現(xiàn)為突出于血管腔表面的強信號物體，多呈透明體，反射弱并無陰影，因此血栓以外的血管結(jié)構(gòu)通?？梢杂^察到。因為近紅外光不能穿透紅細胞，紅色血栓通常表現(xiàn)為附著于血管腔表面的形狀極不規(guī)則的結(jié)構(gòu)，反射強，呈半透光伴陰影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)± 標準差進行表示，兩組之間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；當計量資料的分布不服從正態(tài)分布時，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)進行表示，兩組樣本間的比較采用χ2檢驗。對計數(shù)資料的數(shù)據(jù)進行賦值后對血栓類型進行多因素Logistic 回歸分析，可計算出比值比（OR）及95%可信區(qū)間；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床一般資料特征 兩組患者的在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病情況及心功能狀態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者的冠脈造影 本研究中兩組患者的梗死相關(guān)血管、梗死部位的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TIMI 血流分級的比例，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但白色血栓組IRA側(cè)枝循環(huán)的發(fā)生率明顯高于紅色血栓組，分別為［11（57.9%）vs.7（9.6%）］（P=0.010），且白色血栓組合并多支血管病變的發(fā)生率高于紅色血栓組，分別為［4（78.9%）vs.5（23.3%）］（P= 0.018），見表2。

2.3 兩組患者梗死相關(guān)血管OCT 結(jié)果 兩組患者在參考血管直徑分別為［（3.47 ± 0.49）mmvs.（3.26 ± 0.57）mm］差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P=0.727）。盡管兩組患者在斑塊類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但紅色血栓組合并斑塊破裂的比例顯著高于白色血栓組，分別為［66（90.4%）vs.2（42.1%）］（P= 0.010），紅色血栓組薄纖維帽粥樣斑塊的比例顯著高于白色血栓組，分別為［52（71.2%）vs.4（21.1%）］（P= 0.034）。兩組患者均在脂質(zhì)斑塊或纖維斑塊的基礎(chǔ)上合并血栓，兩組患者鈣化斑塊的檢出率均為0，見表3。

2.4 對92 例STEMI 患者血栓類型進行多因素logistic 回歸分析 對斑塊破裂及類型、TIMI 血流分級、是否存在薄纖維帽粥樣斑塊、單支血管病變與血栓類型進行多因素Logistic 回歸分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)斑塊破裂、薄纖維帽粥樣脂質(zhì)斑塊、單支血管病變與紅色血栓的形成具有相關(guān)性，其OR值分別為3.295、6.857、1.524。斑塊類型、TIMI 血流分級與紅色血栓的形成無相關(guān)性，見表4。

表4 STEMI 患者血栓類型多因素Logistic 分析Tab.4 Multivariate logistic analysis of thrombosis types in STEMI patients

3 討論

冠脈內(nèi)血栓的形成最常見的原因是斑塊破裂［1-2］，斑塊破裂時纖維帽結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，大而軟的脂質(zhì)核暴露于血流中，引起血小板聚集和血栓的形成。血栓是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生最直接的原因，如何早期準確識別出冠脈內(nèi)血栓已成為目前對缺血性心臟疾病診治的重點。OCT 與以往的檢查方法相比，具有高組織分辨率的血管內(nèi)檢測技術(shù)，成像技術(shù)提供圖像接近組織學(xué)分辨率，其軸向分辨率為10～15 μm，縱向分辨率為20～25 μm，雖受到穿透深度約2 mm 的限制，利用近紅外線的特征，OCT 可以于活體鑒別這些血栓的性質(zhì)和狀態(tài)［3］，在評價血栓形成等方面具有獨特的優(yōu)勢。是當前活體內(nèi)評價易損斑塊最有力的方式［4］，可以指導(dǎo)臨床的治療［5-6］，也為我們理解急性冠脈事件提供了更多的機會［7］。

本研究中入組的26 例STEMI 患者，血栓檢出率100%。根據(jù)OCT 血栓診斷標準，檢出紅色血栓21（80.8%）例，白色血栓5（19.2%）例，與國外的一些研究結(jié)果相近［8-10］。筆者前期對STEMI 患者冠脈內(nèi)血栓進行抽吸［11］，病理結(jié)果示：48 例STEMI 患者中紅色∕混合血栓占81.3%，白色血栓占18.7%；12例NSTEMI 患者白色血栓占66.7%，紅色∕混合血栓占33.3%。有資料顯示開展的溶栓治療其失敗率達15%～40%，可能與STEMI患者的血栓類型有關(guān)。

有文獻資料顯示：冠脈的狹窄程度是建立側(cè)枝循環(huán)的決定性因素。冠脈狹窄處遠端壓力下降，當冠脈狹窄處兩端壓力比較大時，側(cè)枝血管的血流應(yīng)切力隨之增加，當血流流經(jīng)側(cè)枝血管時，便形成側(cè)枝循環(huán)［12］。也有研究表明人體冠狀動脈的狹窄程度至少達到70%以上才有可能產(chǎn)生側(cè)枝循環(huán)［12］，冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成需要一個慢性的過程，長期缺氧的狀態(tài)有利于側(cè)枝循環(huán)的形成。有研究證實：具有豐富的側(cè)枝循環(huán)的血管，冠脈內(nèi)動脈血壓比較高，血液流速快，使凝血因子之間難以相互作用，局部形成的凝血酶也不斷被血流沖走，凝血酶在局部不易達到有效濃度，更有利于白色血栓的形成。從表2.1 也發(fā)現(xiàn)白色血栓多發(fā)生在有側(cè)枝循環(huán)和多支血管病變的STEMI 患者上。

從表3中可見：兩組患者在斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊的發(fā)生率上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊在紅色血栓組的發(fā)生率較高。 從表4中可見：斑塊破裂（OR＝2.894，95%CI2.704～2.956）、薄纖維帽粥樣脂質(zhì)斑塊（OR＝8.033，95%CI7.985～8.283）、單支血管病變（OR＝1.746，95%CI1.659～1.785）是紅色血栓形成的危險因素。單支血管病變、斑塊破裂、薄纖維帽脂質(zhì)斑塊與紅色血栓的形成相關(guān)。可能原因為：（1）薄纖維帽粥樣斑塊下脂質(zhì)含量快速增加［13］，形成大脂質(zhì)核，脂核具有血栓原性，凝血瀑布反應(yīng)被激活；（2）紅色血栓組STEMI 患者大多為單支血管嚴重病變，病變處遠段血流容易形成湍流，在局部形成高濃度的凝血酶，促進紅色血栓的形成；（3）有研究證實斑塊纖維帽厚度較薄的患者具有較高的血漿纖維蛋白原濃度，纖維蛋白原是公認的促栓因子。而纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細胞，可促使紅色血栓的形成。

該研究的不足之處：（1）在行OCT 檢查之前對于TIMI 血流≤1 級的患者，需先行相應(yīng)處理，以達到盡快開通梗死相關(guān)血管的目的，而相關(guān)處理可能會干擾本研究的觀察指標，并且這些是STEMI患者中的一部分；（2）OCT 穿透深度只有1.5 mm，當有脂質(zhì)斑塊或大量血栓存在時，其下方的血管及斑塊形態(tài)則難以被觀測到；（3）本研究樣本量相對較少，有待于大樣本、多中心臨床研究的證實。