體系+模式升級 醫(yī)聯(lián)體“再籌謀”

城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，這是目前最為典型的四大醫(yī)聯(lián)體模式。在有識之士看來，經(jīng)歷多年實踐，事實證明四種模式各有利弊，互為補充，在醫(yī)聯(lián)體探索和推進中發(fā)揮著相輔相成的作用。

伴隨著“健康中國”戰(zhàn)略的快速展開，各牽頭醫(yī)院已意識到，醫(yī)聯(lián)體的構建將從“以醫(yī)院為重點”向“以基層為重點”轉變，從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。由此，相關的協(xié)作機制、評估機制、利益導向機制和創(chuàng)新模式也將面臨全線升級。

2018年12月1日下午，第12屆中國醫(yī)院院長年會“醫(yī)聯(lián)體升級”分論壇上，來自廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院、寶雞市中心醫(yī)院、溫州市甌海區(qū)衛(wèi)計局、阜陽市人民醫(yī)院和遂寧市中心醫(yī)院等醫(yī)療機構的管理者與200余位與會者，共論醫(yī)聯(lián)體“升級”之道。

莊哲銘：集中力量 做大產(chǎn)業(yè)

政策導向和地方需求，激發(fā)的是創(chuàng)新理念。

甌海區(qū)是溫州市四大主城區(qū)之一，占區(qū)域42%面積，區(qū)域內(nèi)，包括溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等6大醫(yī)院齊聚，需求明顯；同時，按此前兩到三年經(jīng)驗來看，區(qū)域醫(yī)療機構檢驗人才短缺，檢驗儀器型號雜亂，標準難統(tǒng)一，精度低，百姓信任度較差?！盎诖?，甌海區(qū)區(qū)域臨檢中心應運而生?！?溫州市甌海區(qū)衛(wèi)計局副局長莊哲銘介紹，在“中心”運營過程中，通過制度文件、科室建設、駐外門診、信息化與社會機構合作協(xié)同統(tǒng)一規(guī)劃后，現(xiàn)今效果明顯，基層醫(yī)療服務能力大幅提升，百姓信任度增強，也讓百姓在家門口就享受到了三甲水平醫(yī)療的服務。

“三方受益，這是中心成立的基礎。”莊哲銘介紹，2011年做成立“中心”決定時，“局里”班子成員間并未達成一致，因為國家尚未出臺相關文件?！罢欠袷芤?？百姓是否受益？醫(yī)院是否受益？”在自問了這幾個問題后，所有人最后決定吃這第一個“螃蟹”。

中心成立后，歷時一年多，在解決了前期資源，人、財、物統(tǒng)籌問題后，中心迅速顯效，得到了區(qū)委區(qū)政府的高度贊同。“中心實驗室的人對結果說了算，下面醫(yī)院無權過多干涉。這成為中心的特色，也真正實現(xiàn)了管、辦分離?！?/p>

莊哲銘繼續(xù)解釋，中心的成立和順暢運營，解決的是區(qū)域13家醫(yī)療機構設備重復投入、資產(chǎn)浪費等問題。而面對與會醫(yī)院管理者“規(guī)劃主體和運營主體責權利劃分”這一問題，莊明確表示，臨檢中心為甌海區(qū)的二級事業(yè)單位，經(jīng)溫州市政府審批通過，由第三方運營，符合“PPP”政策要求，“公辦民營”。

“最重要的是，臨檢中心的檢驗結果，已較早達到三甲醫(yī)院水平，等于說下面社區(qū)也都能享受這一高水準服務，結果互認?！鼻f哲銘表示，接下來，中心將加大檢驗項目的擴充，以使百姓擁有更多獲得感。

“五大中心建設是政策要求，也能集中力量辦大事?！北敬握搲习雸鲋鞒秩?，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院院長顧民表示，類似“臨檢中心”等模式，從根子上解決的將是集約化和同質化等現(xiàn)實問題。

邱晨：利益一致 責任互通

“大醫(yī)院的未來定位之一是延續(xù)服務?！弊鳛楦母锴把爻鞘?，近年來，深圳市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，攜諸多優(yōu)勢基因，加之自身主動變革的勇氣和實踐，創(chuàng)造了太多引人矚目的成績。借天時、地利、人和，深圳市人民醫(yī)院在多年間醫(yī)聯(lián)體建設過程中，自有思考與實踐。

深圳市人民醫(yī)院院長邱晨表示,醫(yī)院近年來對傳統(tǒng)醫(yī)院功能進行了補充和完善，加大了延續(xù)服務和志愿者服務的力度?！斑@些是大醫(yī)院應有的擔當。”

邱晨認為，新時代已然來臨，主要表現(xiàn)是社會的老齡化，人的壽命越來越長，對醫(yī)療質量的要求越來越高。老齡化與慢病交織在一起，凸顯的是社區(qū)健康服務能力的不足，也對三甲醫(yī)院服務人民群眾全生命周期衛(wèi)生與健康提出了更大的挑戰(zhàn)。在這一背景下，醫(yī)聯(lián)體如何化松散為緊密，服務平臺如何實現(xiàn)公立與民營更好結合等，都取決于多種因素，例如政府行政指令和地方財政投入、醫(yī)保支付方式等?！叭揍t(yī)院應堅守三個原則：一是明確全民健康這一高度去推行分級診療；二是明確自身醫(yī)院的發(fā)展定位；三是明確以上目標后，提升醫(yī)院服務基層的能力。”

做強延續(xù)服務，成為深圳市人民醫(yī)院近年來的致力方向之一?！敖柚ヂ?lián)網(wǎng)技術，整合醫(yī)護人員的碎片時間，為出院患者進行完善和補充服務，是醫(yī)院未來的重要發(fā)展戰(zhàn)略之一。”邱晨表示，此類服務，可縮短患者住院天數(shù)，減少相關費用，也能提升醫(yī)院醫(yī)療供給，大幅降低政府財政的醫(yī)療衛(wèi)生投入，改善患者就醫(yī)體驗。

“形成這樣一種利益一致、責任互通的醫(yī)聯(lián)體，讓患者少跑腿，享受便捷服務的同時，‘跑馬圈地’等問題都可迎刃而解?！鼻癯孔詈蟊硎?。

“真正的擔當，是按要求做好，更是站位更高，有舍有得。”顧民如此分析深圳市人民醫(yī)院的以上做法。

李增平：四位一體 橫向整合

以“加快緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，推進分級診療制度落地生根”為題，本次論壇上，寶雞市中心醫(yī)院副院長李增平介紹了所在醫(yī)院“堅持患者至上、保障健康”的發(fā)展理念。

在他看來，強化醫(yī)聯(lián)體建設，須加強組織領導，夯實工作基礎，同時分析工作現(xiàn)狀，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。之后，要強化措施，建立分工協(xié)作機制。最后，則是完善支撐體系，著力整體推進?！澳壳敖Y果證明，醫(yī)聯(lián)體成員單位服務能力得到了同步提升，取得了90%患者留在縣域內(nèi)就診的成果?！?/p>

以上成果的取得，首先得益于寶雞市中心醫(yī)院較早建立了轉診綠色通道：根據(jù)雙向轉診的臨床標準和會診意見，對符合轉診要求的患者迅速轉診；同時，醫(yī)院高精尖人才“沉下去”：派駐中高級專業(yè)技術人員和行政管理人員赴各醫(yī)聯(lián)體成員單位，從技術、管理、人才培養(yǎng)、資源共享等方面開展幫扶。此外，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員單位需求，提供消毒供應、洗滌、設備維修等有償服務，以降低采購成本為目的，開展“帶量采購”。根據(jù)寶雞市中心醫(yī)院現(xiàn)行各類采購招標價格標準，醫(yī)聯(lián)體各成員單位采取自愿的原則，結合各自需求，利用平臺采購設備、耗材及物品等，大大節(jié)約了各自的資金成本。

李增平介紹，2016年5月，作為寶雞地區(qū)的專家醫(yī)院，寶雞市中心醫(yī)院與全市44個市、縣兩級醫(yī)院，完成了陜西省三級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）遠程會診工作站點建設。實現(xiàn)了醫(yī)療資源縱向流動和橫向整合。“四位一體、有序推進，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有效開展預約診療、雙向轉診、遠程醫(yī)療、慢病管理、資金結算等協(xié)同應用和服務，緊密型醫(yī)聯(lián)體‘3+2+1’一體化醫(yī)療服務模式得到了固化?！?/p>

現(xiàn)今，寶雞市中心醫(yī)院還搭建完成了醫(yī)學影像、檢驗、病理、心電四個“云平臺”及遠程會診平臺，逐步實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體成員單位間醫(yī)技檢查資源共享、檢查結果同質化。作為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，醫(yī)院積極招收基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員，廣泛開展了全科醫(yī)生培訓，為健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系打下了堅實基礎。李增平舉例，較之上年，隴縣醫(yī)院業(yè)務量實現(xiàn)了20.8%的提升；鳳縣醫(yī)院得到了17.3%的提升。

汪華彪：創(chuàng)新機制 建“共同體”

“創(chuàng)新體制機制，有效推動醫(yī)聯(lián)體運行”。這是山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院近年來踐行醫(yī)聯(lián)體工作的主旨，也是該院黨委副書記汪華彪的心聲。

汪華彪介紹，近年來，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院以落實醫(yī)療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式，不斷更新運行機制和激勵機制。“從松散到緊密的努力，從未放松?！?/p>

在汪華彪看來，雖有努力在前，但醫(yī)聯(lián)體制度的落地需要一個漫長的過程，很多醫(yī)院能真正參照的標桿不多。他介紹，由于歷史原因，山西省醫(yī)聯(lián)體建設更多的是依靠縣域龍頭醫(yī)院創(chuàng)設，在三甲醫(yī)院與諸多縣域醫(yī)院的交流和合作過程中，也有很多問題需要解決。

近幾年間，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)產(chǎn)權所有權，打破醫(yī)保政策限制，做了頗多工作?！罢刃校岳硎聲问綐嫿ㄡt(yī)聯(lián)體是很好的嘗試?！蓖羧A彪介紹，這是緊密型醫(yī)聯(lián)體，以及醫(yī)療集團形成的前提條件。

同時，在具體做法上，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院正在實踐“職務升級”等策略。例如“下去一年后給予更高級別職稱”“滿‘下鄉(xiāng)’期限給予職務和薪酬補貼”等，旨在激勵醫(yī)院科室主任和員工的積極性?！敖M建醫(yī)療共同體，是政策落實的最大目標?！?/p>

在顧民看來，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院近年來應用的相關激勵機制和?？坡?lián)盟等舉措，是醫(yī)院的“自我發(fā)力”。未來，在地方政府和更多兄弟醫(yī)院，乃至社會資本的支持下，將大有作為。

張文：實時信息 遠程主導

本次論壇的下半場，由廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院院長羅杰峰主持。在他看來，論壇上半場的幾位講者均提及了“政府主導”這一關鍵詞。“政府主導，衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌，這兩個原則的堅定執(zhí)行至關重要?！?/p>

“用視聯(lián)網(wǎng)建設中國人自己的醫(yī)療專網(wǎng)?！币暵?lián)動力信息技術股份有限公司華南區(qū)域副主任兼銷售副總經(jīng)理張文，從另一個角度分析了醫(yī)聯(lián)體的未來發(fā)展趨勢。

在介紹了“視聯(lián)動力”的發(fā)展歷史之后，他著重說明了公司數(shù)字化醫(yī)院統(tǒng)一視頻平臺的行業(yè)應用。

“未來，醫(yī)院管理者將不再擔心‘派誰下去’，因為市場規(guī)律決定，人隨技術跑。”張文表示，“視聯(lián)網(wǎng)”正在建設的是中國人自己的醫(yī)療專網(wǎng)。在這一專網(wǎng)下，專家和醫(yī)院科室骨干坐在辦公室，就可以和遠在千里之外的患者進行高清會診和交流。

張文介紹，“視聯(lián)動力”在上世紀90年代初，就在協(xié)議層進行了研發(fā)和創(chuàng)新，發(fā)明了視聯(lián)網(wǎng)技術?！岸?，相當多醫(yī)院的遠程醫(yī)療，仍存在數(shù)據(jù)卡頓等現(xiàn)象，但這一問題，現(xiàn)今已得到解決?！?/p>

演講后半程，張文通過遠程連線，向眾人介紹了視聯(lián)動力覆蓋到家庭，應用于醫(yī)院的高清遠程健康管理平臺?！按蚱菩畔⒐聧u，為醫(yī)院節(jié)約成本，打造智慧病房，這些都是我們始終努力的方向?！?/p>

“離、分、會、換，這是現(xiàn)今醫(yī)聯(lián)體遠程交互的幾個關鍵節(jié)點。在互聯(lián)網(wǎng)與專網(wǎng)的應用過程中，相信醫(yī)院會有自己的判斷?！睆埼淖詈蟊硎荆皩＞W(wǎng)”除了具有傳統(tǒng)網(wǎng)絡能實現(xiàn)的所有功能，更能實現(xiàn)生命體征等實時生態(tài)效果，再同步傳輸?shù)角Ю镏獾膶＜沂种小?/p>

陳擁軍：遂寧經(jīng)驗 以城帶鄉(xiāng)

“以城帶鄉(xiāng)。”這是遂寧市中心醫(yī)院院長陳擁軍帶來的醫(yī)聯(lián)體建設實踐與思考?！暗鼐壱蛩貨Q定了遂寧市醫(yī)療機構曾經(jīng)發(fā)展差距很大，分化嚴重。但而今，信息進一步共享，醫(yī)療服務體系變得更為完善。”充分發(fā)揮市屬醫(yī)院優(yōu)勢，根據(jù)醫(yī)療機構各自能力和實際，打造“半小時醫(yī)療圈”，這是遂寧市中心醫(yī)院當下動作和未來愿景。

受制固有因素：區(qū)域面積小，5300平方公里，380萬人口，只有一家三級甲等醫(yī)院和一家二級醫(yī)院。怎么做城市醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)？“可能都有難以解決的問題。于是，我們想能不能以中心醫(yī)院自身的力量進行探索，跨過縣級醫(yī)院，直接與一些有條件的衛(wèi)生院聯(lián)系，建立一個‘以城帶鄉(xiāng)’的醫(yī)聯(lián)體建設模式？”

中心醫(yī)院的設計圖景是：市級醫(yī)院包干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，尤其是市區(qū)邊緣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，進行標準化建設，打造標準衛(wèi)生院，實現(xiàn)周邊農(nóng)村患者到這一級醫(yī)療機構的半小時醫(yī)療圈的形成?！爸档酶吲d的是，方案出來，很快得到了市委、市政府的支持?！标悡碥娊榻B，以中心醫(yī)院與金華中心衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體為例，通過設備同質化、診療水平同質化、管理同質化、急危重癥救治一體化，金華中心衛(wèi)生院現(xiàn)已實現(xiàn)了以三甲醫(yī)院標準管理醫(yī)療質量，重要檢查檢驗結論與遂寧市中心醫(yī)院互認，常見病、多發(fā)病的診療水平得到提高，危急重癥救治能力明顯提升，信息化雙向轉診平臺建立，大量患者留在當?shù)刂委煹饶繕?。截至目前，金華中心衛(wèi)生院門診人次提升11.3%，出院人次提升9.2%，手術能力提升17.7%。

在陳擁軍眼中，包括持續(xù)得到地方政府支持、受益三醫(yī)聯(lián)動，以及院內(nèi)醫(yī)務人才培養(yǎng)和薪酬體系,未來將繼續(xù)推進更多改革。他表示，接下來，醫(yī)院將成立“遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)生集團”，通過解決醫(yī)生身份問題、社會認同感問題和子女教育問題等，力推人才下沉，更好地實現(xiàn)分級診療“強基層”的目標。

冉獻貴：助力基層 打造閉環(huán)

“從基層首診、遠程會診、急慢分治、上下轉診的診療閉環(huán)，轉向醫(yī)療救治、疾病預防、院后康復、健康管理和疾病篩查的健康閉環(huán)，正成為越來越多人的共識。”阜陽市人民醫(yī)院院長冉獻貴在演講中表示。

和遂寧市中心醫(yī)院做法相似，同時與安徽省近年來醫(yī)聯(lián)體的成功運行模式相統(tǒng)一，打造縣級醫(yī)聯(lián)體，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為標的，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療的一體化，也是阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的重中之重?！爱斎?，遠程醫(yī)療協(xié)作、?？坡?lián)盟等我們也沒有放松。”

“誠信、厚德、仁愛、精業(yè)”，是阜陽市人民醫(yī)院的文化核心，也是服務患者的立足點。近年來，骨科和婦產(chǎn)科等成為該院重點發(fā)展的學科，遠近聞名。在此基礎上，醫(yī)院多學科協(xié)作和日間手術中心建設成果卓著。依托全民健康管理中心，探索建立區(qū)域健康聯(lián)合體，正成為該醫(yī)院當下和未來的新探索。

“政策倡導的‘五大中心’建設，是醫(yī)院自身發(fā)展的新方向，醫(yī)院多個學科的強化，也是服務醫(yī)聯(lián)體單位的強大優(yōu)勢。”冉獻貴介紹，正因有了強大的基礎，近幾年間，阜陽市人民醫(yī)院與區(qū)域三區(qū)、四縣構建了縣鄉(xiāng)村醫(yī)聯(lián)體，著力踐行“1+1+1”服務，按照平臺支持、技術支撐、管理投資、服務協(xié)同和利益共享等原則，先后與縣級醫(yī)院、中醫(yī)院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以及規(guī)模較大的縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，共40余家醫(yī)療機構簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議。

“實際上，主要是人民醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源實現(xiàn)了真正的下沉，在輔助基層提升醫(yī)療水平的同時，甚至幫扶這些單位解決了醫(yī)?；鸬葐栴}?！?/p>

本次論壇下半場收尾階段，羅杰峰表示，新時代的醫(yī)聯(lián)體建設，和從以治病為中心到以健康為中心的轉變密不可分，提供連續(xù)性、有效、有獲得感的醫(yī)療服務，是患者當下和未來的需求，也是各級醫(yī)院永恒致力的目標。