超級(jí)醫(yī)保局落地猜想

期盼多年之后，三保合一改革在2018年落地為國家醫(yī)保局成立，多項(xiàng)權(quán)能前所未有地大集合。

國家醫(yī)保局剛剛成立，2018年就在藥品集采改革領(lǐng)域開啟變革。隨著央地醫(yī)保局運(yùn)行逐步穩(wěn)定，醫(yī)?；痖L期可持續(xù)性、醫(yī)保支付改革推進(jìn)、醫(yī)院管理變革，都將是業(yè)界持續(xù)關(guān)注的焦點(diǎn)話題。

2018年12月1日下午，武漢國家會(huì)議中心，第十二屆中國醫(yī)院院長年會(huì)“超級(jí)醫(yī)保局”分論壇，來自政府、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的7位大咖從各自角度開講。

金維剛：醫(yī)保支付改革新趨向

“通過管理體制的整合，醫(yī)保局為我們今后進(jìn)一步完善醫(yī)保制度打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。它可以促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤褪召Y的平衡。這是目前醫(yī)保面臨的突出問題?！敝袊鴦趧?dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長金維剛指出。

而且，他還指出，“這項(xiàng)改革有利于充分發(fā)揮醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，而且做大做強(qiáng)新醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)改中的地位和作用也會(huì)顯著提升，擁有更加強(qiáng)大的影響力，在一定的條件下可以發(fā)揮引領(lǐng)作用和主導(dǎo)作用”。

在很長一段時(shí)間內(nèi)，“醫(yī)療費(fèi)用大幅度地增長超過醫(yī)?；鸬脑鲩L，醫(yī)保基金不堪重負(fù)”。醫(yī)保支付方式改革是下一步改革的重點(diǎn)。

談到醫(yī)保支付方式改革，金維剛指出其基礎(chǔ)是“醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制”，即按照“以收定支”的原則，執(zhí)行落實(shí)基金預(yù)算，將醫(yī)療費(fèi)用支付的增長幅度控制在基金收入增長范圍以內(nèi)，努力實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡。同時(shí)，支付方式改革還涉及談判協(xié)商機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制兩個(gè)機(jī)制。他還指出，支付改革還要關(guān)注“三個(gè)結(jié)合”，預(yù)算精確化與總額控制結(jié)合；門診統(tǒng)籌與人頭付費(fèi)結(jié)合；住院、門診大病與病種結(jié)合。

金維剛用數(shù)字展示當(dāng)前醫(yī)保支付改革的基本格局。目前，“95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制”；“將近80%的統(tǒng)籌地區(qū)已開展了住院按病種付費(fèi)”；“50%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診按人頭付費(fèi)”；“5%左右的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種分值付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法），其中包括淮安、中山、南昌等十多個(gè)地區(qū)”；“北京部分醫(yī)院和沈陽、云南、深圳、三明、克拉瑪依等少數(shù)地區(qū)探索按DRGs付費(fèi)”。談到下一步醫(yī)保支付改革，金維剛指出一些總的趨向。

“按照國務(wù)院的工作部署和要求，推進(jìn)有關(guān)按病組付費(fèi)”，尤其是“按病組分值付費(fèi)方式”，“很多地方的探索已經(jīng)有十多年的歷史，而且現(xiàn)在很多地方都在借鑒學(xué)習(xí)推廣這個(gè)方式”，“目前來講還是比較切實(shí)可行的方式”。

另外，“推行職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌”“促進(jìn)個(gè)人賬戶支付改革”，也是一個(gè)大方向。

他還提到，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要制定。而且，因?yàn)獒t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要和整個(gè)藥品價(jià)格形成機(jī)制要相適應(yīng)，醫(yī)保藥品談判也需要制度化和常態(tài)化。

邵蓉：創(chuàng)新藥品采購與支付

2015年，藥品審評審批改革，提出“全球新”理念，希望促進(jìn)國內(nèi)創(chuàng)新藥品研發(fā)和上市?！拔覀儽仨氃谌蛐碌谋尘跋聽I造一個(gè)全新的政策環(huán)境。而且，這個(gè)政策環(huán)境一定是個(gè)生態(tài)的環(huán)境，各個(gè)相關(guān)部委之間的政策一定是要協(xié)同的。”

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院邵蓉教授重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)新藥品醫(yī)保支付的制度化，關(guān)注醫(yī)保局未來改革動(dòng)向?！皩τ谛戮?，全社會(huì)都寄予厚望，期望新機(jī)構(gòu)的成立能改善現(xiàn)有局面。”

目前，因?yàn)樗幤穼徳u審批改革，創(chuàng)新藥在國內(nèi)上市速度正在加快，主要得益于“優(yōu)先審評審批制度”和“藥品上市許可人制度”。

目前，“很多的企業(yè)都寄希望自己的創(chuàng)新藥能夠進(jìn)入醫(yī)保支付”。她特別強(qiáng)調(diào)。2016年開始，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部、國家醫(yī)保局最近三年分別展開三次國家藥品談判，一批創(chuàng)新藥定價(jià)，進(jìn)入醫(yī)保目錄，醫(yī)保報(bào)銷開閘。而且，三次國家談判通過專家遴選、談判準(zhǔn)入、降低價(jià)格，將一部分創(chuàng)新藥納入國家醫(yī)保。

“目前的政策系統(tǒng)，從藥品上市到創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，我們都認(rèn)為是比較順暢的”。不過，現(xiàn)在藥品采購和進(jìn)入醫(yī)院臨床應(yīng)用存在部分問題，要關(guān)注微觀層面，“進(jìn)入醫(yī)院和醫(yī)生處方使用需要進(jìn)一步調(diào)整”。

在藥品采購上，“價(jià)格聯(lián)動(dòng)，影響積極性”；“量的執(zhí)行存疑“；“單一貨源可能造成短缺隱患”。進(jìn)入醫(yī)院臨床應(yīng)用，“醫(yī)院用藥目錄調(diào)整周期長，單次調(diào)整品種少”；“藥占比、醫(yī)保等控費(fèi)政策限制”；“醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫Υ蟆保弧搬t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)藥積極性不高”。而且，在患者方面，“談判品種獲得感不高”。

邵蓉強(qiáng)調(diào)，政策體系要“解決基金浪費(fèi)和利用率不高的問題”，讓“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能性回歸本位”，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生“遵循指南和臨床路徑”，“減少醫(yī)療浪費(fèi)”。

車峰遠(yuǎn)：醫(yī)院的單病種和DRGs管理實(shí)踐

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革提速，國家醫(yī)保局將“進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用”。而且，按照醫(yī)保支付改革的時(shí)間表，“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”。

當(dāng)下，“按病種收費(fèi)改革全面鋪開”，“DRGs管理覆蓋正在推開”。臨沂市人民醫(yī)院副院長車峰遠(yuǎn)指出，這是醫(yī)院未來面臨的醫(yī)改挑戰(zhàn)，醫(yī)院也在開始應(yīng)對。

2017年以來，臨沂市推動(dòng)按病種收費(fèi)改革。臨沂市人民醫(yī)院建立單病種管理推進(jìn)工作組，成立工作辦公室，組建專家團(tuán)隊(duì)，“形成推進(jìn)單病種管理的合力，為制定臨床路徑、測算費(fèi)用提供專業(yè)支持”。

“單病種管理不僅僅是收費(fèi)模式的變化，更多的是醫(yī)院運(yùn)營管理理念和模式的轉(zhuǎn)變，需要做大量基礎(chǔ)性工作?！避嚪暹h(yuǎn)指出。醫(yī)院還制定實(shí)施方案，開展以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種費(fèi)用管理。同時(shí)，醫(yī)院還明確單病種院內(nèi)管理流程，希望“建立以患者為中心的全流程管理，包括患者入院評估、住院治療、出院結(jié)算報(bào)銷等環(huán)節(jié)”。同時(shí)，醫(yī)院還完善信息化、激勵(lì)機(jī)制、質(zhì)量控制等保障措施。

在推進(jìn)單病種管理的同時(shí)，全國各地都在積極研究、應(yīng)用和推廣DRGs管理。車峰遠(yuǎn)指出，醫(yī)保部門將其應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，衛(wèi)生健康管理部門則將其應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將其應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部管理。

當(dāng)前，臨沂市衛(wèi)生健康委成立臨沂市DRGs質(zhì)控中心,推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)和重點(diǎn)?？圃u價(jià)，中心掛靠在市人民醫(yī)院。同時(shí)，臨沂市人民醫(yī)院也在推動(dòng)DRG實(shí)在醫(yī)院內(nèi)部管理應(yīng)用，成立“DRGs工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，加強(qiáng)病案首頁管理，研發(fā)DRGs績效評價(jià)平臺(tái)。車峰遠(yuǎn)指出，醫(yī)院利用DRGs管理開展“學(xué)科評價(jià)”，“主診組績效評價(jià)”，“加強(qiáng)費(fèi)用管控”，“科室標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)”，“醫(yī)院人力資源調(diào)配”。

沈曉速：醫(yī)保新局下的醫(yī)院經(jīng)營

醫(yī)療保障局成立之后，終結(jié)醫(yī)保多頭管理之后，下一步對醫(yī)院的經(jīng)營管理必然產(chǎn)生影響。“醫(yī)保局的成立，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)保管理行為”。

盤錦市中心醫(yī)院院長沈曉速指出，“醫(yī)院管理的三大變革，取消藥品加成解決以藥養(yǎng)醫(yī)，降低大型設(shè)備及檢驗(yàn)費(fèi)用，分級(jí)診療”。盤錦市中心醫(yī)院藥品取消15%的加成后，相當(dāng)于藥品收入減少4500多萬元；政府補(bǔ)償5%，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償90%，院本級(jí)承擔(dān)5%。同時(shí)，醫(yī)院響應(yīng)醫(yī)改決定，醫(yī)院壓縮檢查收入500多萬元。

“很多院長應(yīng)該都在采取積極措施，完成醫(yī)改任務(wù)，支持醫(yī)保的順利進(jìn)行”。不過，“上述因素導(dǎo)致醫(yī)院收入減少，醫(yī)院怎么辦？”沈曉速明確指出，“調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、降低成本是關(guān)鍵”。

面對這種情況，沈曉速指出，醫(yī)院在經(jīng)營上需要從四個(gè)方面進(jìn)行應(yīng)對。

第一，在總額預(yù)算情況下，醫(yī)院“要嚴(yán)格住院條件”，“下轉(zhuǎn)部分患者”。

第二，醫(yī)院“科學(xué)規(guī)范收治病人，不浪費(fèi)醫(yī)保資金”。他特別指出，“內(nèi)科系科室和外科系科室，“收治病人結(jié)構(gòu)明顯不合理”，“要調(diào)整”。

第三，“患者的需求，就是醫(yī)院的需求”。“盤錦市醫(yī)療消費(fèi)40億～50億元，而真正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不足23億元，很多患者的消費(fèi)在民間、不正規(guī)診所、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。為了應(yīng)對壓力，盤錦市中心醫(yī)院“成立了生殖輔助中心、眩暈診治中心、兒科眼病中心、個(gè)性化體檢等”。

第四，精細(xì)化管理，全成本控制。沈曉速特別指出，習(xí)近平總書記2016年在“全國衛(wèi)生與健康大會(huì)”上提出的“兩個(gè)允許”其實(shí)指明了方向，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”；“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵觯ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力”。

詹積富：醫(yī)保局的新局面

“醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院就學(xué)習(xí)過希伯克拉底宣言，本來清楚知道醫(yī)療的本質(zhì)。但是因?yàn)橐恍┰?，大量有限醫(yī)療資源被白白浪費(fèi)，過錯(cuò)并不在管理者和醫(yī)生?！备＝ㄊ♂t(yī)療保障局黨組副書記、局長詹積富開門見山地指出。

從三明醫(yī)改到福建醫(yī)改，無不貫穿著一個(gè)主導(dǎo)思想，“政府要承擔(dān)責(zé)任”。詹積富指出，三明2012年進(jìn)行醫(yī)保整合建立“醫(yī)療保障基金管理中心”；2016年，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)建立，新農(nóng)合、城居保和城鎮(zhèn)職工整合管理。

未來的改革還要“大幅度擠壓浪費(fèi)的藥品耗材，騰出空間提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能轉(zhuǎn)給了醫(yī)療保障局。而且，他也特別強(qiáng)調(diào)，大力治理藥品和耗材價(jià)格，也能“解醫(yī)院管理者之憂”。

他提到，國家醫(yī)保局成立解決了碎片化的問題，衛(wèi)生健康部門則定位于行業(yè)管理，“制定整個(gè)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)”。下一步，醫(yī)保局就要大幅度擠壓藥品水分，騰籠換鳥，提升服務(wù)價(jià)格?！爱?dāng)然，這樣的改革還需要一個(gè)過程”。

另外，他還提到，“總額預(yù)付沒有錯(cuò)”，但是總額預(yù)付有不同的操作方法。每家醫(yī)院各分一塊蛋糕的做法不對，應(yīng)該是“錢隨人走、以健康為中心的總額預(yù)付”，總額預(yù)付需要精細(xì)化管理。三明也想在縣域建立競爭性的醫(yī)療集團(tuán)，進(jìn)行總額預(yù)付改革，但是農(nóng)村地區(qū)暫時(shí)缺乏條件。上海可以劃分為若干個(gè)健康維護(hù)組織，進(jìn)行總額預(yù)算管理，鼓勵(lì)相互競爭。

而且，他還指出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過一二十年的發(fā)展，其設(shè)計(jì)“必須與時(shí)俱進(jìn)”。比如，“現(xiàn)在的費(fèi)率對企業(yè)、單位負(fù)擔(dān)太重”，需要變革；而且，“個(gè)人賬戶也需要重新設(shè)計(jì)”。另外，他強(qiáng)調(diào)，社保費(fèi)征繳交由稅務(wù)，由稅務(wù)統(tǒng)一征收，就是從保險(xiǎn)到保障的標(biāo)志性舉措。

程明：“超級(jí)醫(yī)保局”改革的應(yīng)對之道

“超級(jí)醫(yī)保局”成立后，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展趨勢的轉(zhuǎn)變會(huì)體現(xiàn)在三個(gè)方面。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長程明直接點(diǎn)出。

第一，醫(yī)保局會(huì)“控總量，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管”，未來勢必還會(huì)“加強(qiáng)對藥材使用、醫(yī)療質(zhì)量的考核”。

第二，醫(yī)保局會(huì)“談價(jià)值，提升服務(wù)價(jià)格”。他特別提出，醫(yī)院要“優(yōu)化績效薪酬分配”，“傳統(tǒng)的收支結(jié)余或項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)模式已經(jīng)不再適用，回歸醫(yī)院的公益性定位，考核分配當(dāng)向臨床一線、疑難重癥等傾斜”。

第三，醫(yī)保局會(huì)注重“精細(xì)化，按病種付費(fèi)”。他提出醫(yī)院應(yīng)用DRGs等工具，“將CMI等指標(biāo)納入績效考核管理體系”，“加強(qiáng)單病種成本管理”，提升運(yùn)營效率。

相對于國內(nèi)其他地區(qū)，上海的醫(yī)改先走一步，醫(yī)院管理變革也會(huì)提早應(yīng)對。因應(yīng)各種變化，新華醫(yī)院早在2015年就成立運(yùn)營績效部，隨后建立精益管理考核體系，還在2018年推出醫(yī)院績效薪酬制度改革方案。

在談到醫(yī)院績效管理的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，程明強(qiáng)調(diào)，面對改革壓力，醫(yī)院要“基于精益管理提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率“。

而且，他進(jìn)一步從四個(gè)角度詳細(xì)闡述了醫(yī)院應(yīng)對策略。第一，“轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理模式”，“由粗放式管理向精益管理轉(zhuǎn)變”。第二，“建立精益管理體系”，從核心業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、發(fā)展成長與團(tuán)隊(duì)協(xié)作五大構(gòu)面綜合考慮。第三，“加強(qiáng)績效考核重點(diǎn)導(dǎo)向”，“加強(qiáng)單病種管理”，“突出醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率的考核”。第四，“優(yōu)化績效薪酬分配結(jié)構(gòu)”，重點(diǎn)“向高技術(shù)難度項(xiàng)目傾斜”，“體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值”。

袁堅(jiān)列：金華的病組點(diǎn)數(shù)法實(shí)踐

金華2015年開始探索新的醫(yī)保支付改革，金華市中心醫(yī)院是最早一批參與的醫(yī)院。醫(yī)院院長袁堅(jiān)列指出，改革以后，金華當(dāng)前形成了“病組點(diǎn)數(shù)法”多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。

在總額預(yù)算下，金華地區(qū)的住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。

另外，金華醫(yī)保支付還引入“點(diǎn)數(shù)法”，將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)。年底則根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。

在新的醫(yī)保支付之下，醫(yī)院管理也要有所調(diào)整。金華市中心醫(yī)院院長袁堅(jiān)列指出，醫(yī)院也采取了一系列應(yīng)對措施。第一，醫(yī)院完善組織機(jī)構(gòu)，成立以院長為組長的疾病診斷分組（DRGs）管理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組。第二，針對院內(nèi)員工，醫(yī)院進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)不同的多層級(jí)培訓(xùn)。第三，深度參與改革，醫(yī)院組織臨床專家討論，為疾病分組完善提供依據(jù)。第四，強(qiáng)化醫(yī)保管理，醫(yī)院“推行醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)應(yīng)用”，管控手段從以結(jié)報(bào)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐员O(jiān)管為主，對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行剛性監(jiān)管。第五，醫(yī)院加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理，目標(biāo)是希望“病案首頁真實(shí)表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量”。第六，圍繞支付改革，醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，多措并舉，提高醫(yī)療質(zhì)量。第七，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院嚴(yán)格管控藥品、醫(yī)用耗材，降低醫(yī)療成本。第八，依托“病組點(diǎn)數(shù)法”支付改革，醫(yī)院建立“運(yùn)行分析會(huì)”例會(huì)制度，全方位管控醫(yī)療成本。第九，醫(yī)院將“病組點(diǎn)數(shù)”與醫(yī)護(hù)人員的績效考核相掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院業(yè)務(wù)良性運(yùn)行。第十，醫(yī)院探索將信息化臨床路徑建設(shè)成醫(yī)院的全面質(zhì)量管理工具。