聚焦：下一個(gè)十年

2018年12月1日上午，第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)主論壇“聚焦下一個(gè)十年：系統(tǒng)融合與價(jià)值再造”在武漢舉行。未來十年，醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療等將會(huì)怎樣發(fā)展變化？與會(huì)專家進(jìn)行了深入而走心的思考和討論。中國(guó)工程院院士、中國(guó)工程院副院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長(zhǎng)王辰主持了論壇。

解決看病“難”和看病“貴”

按照習(xí)近平總書記的要求，我國(guó)要加快建立中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，也就是加快構(gòu)建分級(jí)診療制度、醫(yī)療保障制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度五項(xiàng)制度。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬年認(rèn)為，集中起來說就是圍繞看病難、看病貴，著力解決一些痛點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

解決老百姓看病難的問題，梁萬年認(rèn)為，首先要把資源的優(yōu)化、布局作為重要的抓手，使中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源在數(shù)量、結(jié)構(gòu)、布局上能有效適應(yīng)老百姓需求，一方面是對(duì)存量資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，補(bǔ)齊現(xiàn)有供給側(cè)的一些短板。另一方面是增量資源，重點(diǎn)圍繞滿足老百姓多樣、多層次的需求，將現(xiàn)有服務(wù)體系向上和向下進(jìn)行延伸。真正要解決看病難的核心問題，梁萬年認(rèn)為，關(guān)鍵還是強(qiáng)基層，做到大病不出縣，其中重點(diǎn)在于“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”。

解決看病難，要加快構(gòu)建分級(jí)診療制度，他認(rèn)為有三個(gè)重要抓手：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約和遠(yuǎn)程醫(yī)療。

其中醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心是要解決兩個(gè)痛點(diǎn)，第一個(gè)痛點(diǎn)是管理體制的改革，如何讓上級(jí)機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，也就是醫(yī)聯(lián)體的上下機(jī)構(gòu)之間，真正成為責(zé)任共同體和管理共同體。第二個(gè)痛點(diǎn)就是醫(yī)保支付的跟進(jìn)。

對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，梁萬年表示，當(dāng)前的核心要圍繞重點(diǎn)人群，盡量做到應(yīng)簽盡簽。第二是不追求數(shù)量，追求質(zhì)量，真正地簽約一個(gè)服務(wù)一個(gè)。第三，關(guān)鍵是簽約的主要內(nèi)容不是公共衛(wèi)生，而是醫(yī)療。“醫(yī)療需求具有個(gè)性化，對(duì)老百姓的醫(yī)療需求，應(yīng)提供不同層次、不同組合的簽約服務(wù)包。”此外，做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要解決三個(gè)動(dòng)力機(jī)制，一是基層醫(yī)生有動(dòng)力提供簽約服務(wù)，二是老百姓愿意和你簽，三是大醫(yī)院和醫(yī)院的專家愿意支持家庭醫(yī)生簽約。

第三個(gè)抓手是遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過信息化手段將優(yōu)質(zhì)資源下沉、擴(kuò)散，國(guó)家也在積極推進(jìn)，其中要重點(diǎn)解決遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)的問題。

解決看病難，還要加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)。其中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性質(zhì)的話，要和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。解決社會(huì)力量辦醫(yī)的痛點(diǎn)和堵點(diǎn)，還要做好醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)管。

梁萬年表示，解決看病難，釜底抽薪的辦法還是強(qiáng)化預(yù)防、健康教育和健康促進(jìn)，真正讓個(gè)人、社會(huì)、家庭和政府等方方面面共同承擔(dān)起健康的責(zé)任，使老百姓少得病，晚得病，不得大病。

那么如何解決看病貴的問題？梁萬年說，目前，藥品的收入結(jié)構(gòu)占比還是偏高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)需要優(yōu)化，還是要在藥價(jià)虛高方面發(fā)力。其次是實(shí)行國(guó)家基本藥物制度和健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。同時(shí)，他表示，醫(yī)保的改革則是基礎(chǔ)性的。

首先，看病貴的一個(gè)重要表象，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中，藥品的收入占比仍然高，“如何把有限的資金，發(fā)揮最大的效率，當(dāng)然還包括耗材，也仍然有很大的改革空間。公立醫(yī)院改革一個(gè)基本思路是騰籠換鳥，從流通、生產(chǎn)、使用這三大環(huán)節(jié)擠壓藥品的虛高價(jià)錢，然后通過價(jià)格調(diào)整的方式，讓渡給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化?！?/p>

第二是實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該優(yōu)先配備、優(yōu)先使用基本藥物。

第三就是要加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。首先對(duì)于醫(yī)院的外部治理，政府的辦醫(yī)責(zé)任有四大責(zé)任，其中最重要的是投入責(zé)任，“醫(yī)院回歸公益性，要從政府的角度有效解決一系列相關(guān)問題。”此外，他表示，價(jià)格改革、醫(yī)保改革、薪酬編制改革以及績(jī)效考核的評(píng)價(jià)和改革等，也是未來工作的重中之重。

提高內(nèi)涵建設(shè) 建優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)體系

在醫(yī)改過程當(dāng)中，有專家經(jīng)常說，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不清晰，所以導(dǎo)致現(xiàn)在沒有實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝并不認(rèn)同，她表示，我國(guó)上世紀(jì)開始對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位，在新一輪醫(yī)改中，再一次重申和強(qiáng)調(diào)了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。但在實(shí)施過程當(dāng)中，由于種種外部和內(nèi)部原因，導(dǎo)致各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有按照自己的功能定位進(jìn)行履職盡責(zé)。

“三級(jí)公立醫(yī)院的整個(gè)運(yùn)行效力相對(duì)來說是比較高，但從整體國(guó)家醫(yī)療資源應(yīng)該發(fā)揮的效益來看，卻比較低下，最主要的原因還是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有落實(shí)功能定位?，F(xiàn)在是三級(jí)醫(yī)院包打天下，所有的常見病、疑難病、重癥都在三級(jí)醫(yī)院解決。所以整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效率不高?！?/p>

關(guān)于分級(jí)診療制度建立，焦雅輝表示，目前國(guó)家正在抓緊推進(jìn)分級(jí)診療制度，并且以醫(yī)聯(lián)體為抓手推進(jìn)。“對(duì)于醫(yī)聯(lián)體，尤其是城市醫(yī)療集團(tuán)，大家詬病最多的是大醫(yī)院跑馬圈地的問題，在醫(yī)聯(lián)體組建過程當(dāng)中，我們鼓勵(lì)醫(yī)院按照學(xué)術(shù)的專科共同發(fā)展，這是自由的，但是城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，必須強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，要在醫(yī)療資源規(guī)劃的基礎(chǔ)上來組建?！?/p>

“2018年印發(fā)的文件當(dāng)中，會(huì)強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體組建，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，要按照規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防護(hù)結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管的原則，形成一個(gè)網(wǎng)格化的布局?！?/p>

所有的醫(yī)改紅利都要通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，將政策和效果落地，“目前，各地的三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)涵和方面還是有很大差別的，所以2019年的重點(diǎn)工作之一，就是要加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部管理，最重要的一項(xiàng)工作是公立醫(yī)院的績(jī)效考核，所以2019年會(huì)全面啟動(dòng)對(duì)全國(guó)所有的三級(jí)公立醫(yī)院，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化考核?！?/p>

在區(qū)域醫(yī)療資源共享方面，基層醫(yī)療服務(wù)體系最大的問題一個(gè)是人才缺乏，再是能力不足，這些都要靠改革和加強(qiáng)管理來推進(jìn)。此外，焦雅輝認(rèn)為依靠社會(huì)力量投資辦一些獨(dú)立的第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、影像機(jī)構(gòu)、病理機(jī)構(gòu)等，是一個(gè)很好的方向?，F(xiàn)在國(guó)家政策也鼓勵(lì)往這個(gè)方向發(fā)展?！艾F(xiàn)在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在這些服務(wù)方面進(jìn)行第三方區(qū)域醫(yī)療資源共享。”

焦雅輝還透露，2019年即將啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。“大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院中，按照住院病種結(jié)構(gòu)分析的話，看的病還是以內(nèi)科疾病為主，外科作為優(yōu)質(zhì)?？频尼t(yī)院，相對(duì)還是少一些。下一步大型三級(jí)公立醫(yī)院，應(yīng)該逐步把重點(diǎn)調(diào)整到外科和手術(shù)，同時(shí)推動(dòng)一些二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)型成康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院。”

下一個(gè)十年，未來大型公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該朝著什么方向發(fā)展？焦雅輝認(rèn)為，三級(jí)公立醫(yī)院要提高內(nèi)涵建設(shè)，找準(zhǔn)自己功能定位，同時(shí)公立醫(yī)院要告別自己各自為政的局面，要形成醫(yī)聯(lián)體，通過網(wǎng)格化的醫(yī)聯(lián)體布局，創(chuàng)立一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

新時(shí)代醫(yī)保改革去向

醫(yī)保向來是業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng)金維剛介紹了新時(shí)代醫(yī)保改革重點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)。

他認(rèn)為，新時(shí)代醫(yī)保改革重點(diǎn)任務(wù)有如下幾個(gè)方面：全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推行按病種（病組）分值付費(fèi)方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，大力推行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，促進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度改革，完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，確立適度保障的待遇確定與調(diào)整機(jī)制，建立市場(chǎng)化的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，職工生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，開展建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

他分析，新時(shí)代醫(yī)保改革的發(fā)展有以下趨勢(shì)，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度，“這次機(jī)構(gòu)改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理體制的整合，為建立全國(guó)統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度創(chuàng)造了有利條件和新的契機(jī)。應(yīng)當(dāng)順勢(shì)而上，積極促進(jìn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的整合，形成覆蓋全民的、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為全民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。”

全民醫(yī)保將逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，基本路徑是在2020年全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，以實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金機(jī)制為主，有條件的地區(qū)可以實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，逐步推進(jìn)全面實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支的省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，建立中央調(diào)劑制度，逐步統(tǒng)一各地區(qū)醫(yī)保政策，中央調(diào)劑金向醫(yī)?；鹗罩?yán)重失衡的困難地區(qū)傾斜，合理界定中央與地方政府之間的責(zé)任和義務(wù)。實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，在全國(guó)范圍內(nèi)完全實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的、公平的、可持續(xù)發(fā)展的全民醫(yī)保體系。

建立多層次的醫(yī)療保障體系，建立包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障體系，是抵御重特大疾病所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)的多道防線系統(tǒng)。

醫(yī)保住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的統(tǒng)一，在推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，適時(shí)對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度進(jìn)行根本性的改革，從統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式逐步向統(tǒng)一的社會(huì)統(tǒng)籌基金模式轉(zhuǎn)變。在醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”向統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)變的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌就可以由整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付。

此外，還有生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合統(tǒng)一，全面建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，以及健全醫(yī)療保障法治體系。

用智慧點(diǎn)亮未來

作為大學(xué)的附屬醫(yī)院，“我們覺得有責(zé)任、有擔(dān)當(dāng)去做引領(lǐng)?！蔽磥硎辏袊?guó)工程院院士、北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)喬杰認(rèn)為信息化的改變可能會(huì)是智慧型醫(yī)院未來迅速發(fā)展一個(gè)支撐的動(dòng)力。但醫(yī)療質(zhì)量控制永遠(yuǎn)是醫(yī)院發(fā)展的保障。

面對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與人工智能的蓬勃發(fā)展，各行業(yè)領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大沖擊，“從整個(gè)醫(yī)療體系的變革看，我們有很多固有的體系，在這些固有體系當(dāng)中，絕大多數(shù)體系的狀態(tài)是各自獨(dú)立的，有一些交叉，但是做得不好。”過去許多年的改革開放帶來一個(gè)紅利，“信息化成為醫(yī)院發(fā)展中非常重要的一個(gè)部分?！?/p>

大型綜合性醫(yī)院的高服務(wù)量空間受限制，優(yōu)質(zhì)資源短缺，常常是一號(hào)難求，從互聯(lián)網(wǎng)賦予醫(yī)療技術(shù)新模式上，“能不能去打破時(shí)間和空間的限制？這些都是我們現(xiàn)在并且在未來要努力去做的?！眴探芷谕粋€(gè)全新的醫(yī)療模式能夠多方獲得價(jià)值的創(chuàng)造，同時(shí)整合醫(yī)療資源，建設(shè)一個(gè)有聚合能力的醫(yī)療體系。

她對(duì)于智慧醫(yī)院有許多深入思考，“比如大家期待值比較高的基于大數(shù)據(jù)的病種分析，怎樣能夠保證原始數(shù)據(jù)真實(shí)、可用、有效？”“在云計(jì)算整個(gè)資源部署的應(yīng)用上，也是未來十年中重點(diǎn)要真正達(dá)到新能和儲(chǔ)存的高效運(yùn)行，對(duì)所有數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的來源進(jìn)行科學(xué)分析，最后能夠給予不同層級(jí)的決策指導(dǎo)以保證安全運(yùn)行，怎么從海量的數(shù)據(jù)中去高效篩選？”

喬杰認(rèn)為，在智慧發(fā)展中可能有各種各樣的機(jī)會(huì)，要在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中不斷去創(chuàng)新，她認(rèn)為，未來十年，系統(tǒng)融合，價(jià)值再造，在再造的時(shí)候一定要進(jìn)行充分的基礎(chǔ)研究、質(zhì)量監(jiān)控，在臨床轉(zhuǎn)化、臨床診治的時(shí)候充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員良好的價(jià)值體系和充分的經(jīng)驗(yàn)和背景的診治，從源頭上有一個(gè)健康的基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)發(fā)展要深刻反思

“我們醫(yī)生給病人提供的醫(yī)療服務(wù)，如果服務(wù)得不到位、錯(cuò)位或者是不正確就不會(huì)得到非常好的回報(bào)。而學(xué)術(shù)管理對(duì)此非常重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)人類貢獻(xiàn)極大，但是對(duì)于醫(yī)學(xué)一味向技術(shù)發(fā)展，其所帶來的弊病也是不可小視的。”中國(guó)工程院院士、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)樊代明認(rèn)為，任何時(shí)候，人都不能丟掉反思的本性。

他認(rèn)為，專業(yè)過度分化、?？七^度細(xì)化和醫(yī)學(xué)知識(shí)的碎片化是需要反思的三個(gè)方面。

“我們現(xiàn)在發(fā)表了大量的論文，中國(guó)現(xiàn)在這么多SCI論文，只有3%具有參考價(jià)值，97%不具備參考價(jià)值?！薄搬t(yī)學(xué)以發(fā)表論文作為前進(jìn)的標(biāo)志或者結(jié)果，不知道是從什么開始的，也不知道何時(shí)而終?！彼J(rèn)為，醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)該以治病有效或者無效作為根本標(biāo)志。

對(duì)于?？七^度細(xì)化的現(xiàn)象，他表示，“臨床上，醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，一位醫(yī)生只能看一種病，現(xiàn)在科內(nèi)都要會(huì)診了。現(xiàn)在有幾個(gè)消化科主任能夠去搶救心臟科的病人？像這樣的細(xì)分，我們把一個(gè)病人分成若干個(gè)病人來治，比如說血管、血栓性的疾病，從頭到腳細(xì)分下去，其實(shí)是‘鐵路警察，各管一段’。”

對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的碎片化，雖然人們常說“知識(shí)就是力量”，但樊代明認(rèn)為，碎片化的知識(shí)不僅不是知識(shí)，而且是垃圾，會(huì)阻礙力量發(fā)展。

他認(rèn)為，生命是多元的，醫(yī)學(xué)是非線性的，“把它線性分析，對(duì)高的說低了，對(duì)低的來說高了。病人是一致性的，我們用同質(zhì)性的方法去分析，但病人是變的，結(jié)果用不變的思路去分析，就造成了現(xiàn)在的情況?！?/p>

科學(xué)技術(shù)雖然被許多人認(rèn)為是無所不能的，但樊代明不以為然，他舉例說，科學(xué)在醫(yī)學(xué)中間它就有極大的局限性，要靠人文來補(bǔ)充。

此外，他提到關(guān)于藥學(xué)研究，許多人說，現(xiàn)在老是找不到好藥，我們能不能一藥多用、老藥新用或者間接用藥？他舉例說，不是一個(gè)藥治一個(gè)病，利用整合應(yīng)用，用多種藥配在一起的配方，才是最高明的醫(yī)生?！拔依蠋?2歲離世，一輩子就是20幾味藥來回用。醫(yī)生就像廚師，所有的調(diào)料都是一樣的，為什么有人炒出來是川菜？有人炒出來是淮揚(yáng)菜呢？完全是調(diào)料的多少、前后和火候而已，這才叫醫(yī)生?！彼f。

他寄語(yǔ)青年醫(yī)學(xué)人，要相信權(quán)威，但是更要走自己的路，同時(shí)利用好反向醫(yī)學(xué)研究。

醫(yī)保局與醫(yī)院運(yùn)行管理

2018年最受關(guān)注的機(jī)構(gòu)改革，莫過于國(guó)家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保局到底將會(huì)扮演什么角色？對(duì)此，最先成立“醫(yī)保局”的三明無疑是“蹚路先行”。作為三明醫(yī)改的“操盤者”，福建省醫(yī)療保障局黨組副書記、局長(zhǎng)詹積富對(duì)此作了解讀。

他表示，醫(yī)療保障局成立后，首先是建立藥品耗材全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)。詹積富認(rèn)為，首先要打好“三大戰(zhàn)役”。第一是讓醫(yī)務(wù)人員不能拿回扣。改革現(xiàn)行以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式，實(shí)行聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，斬?cái)喱F(xiàn)行藥品由全國(guó)總代—省代—區(qū)代—縣代—院代，由各級(jí)醫(yī)藥代表層層代理分包、網(wǎng)格化壟斷式高回扣的流通利益鏈條。以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)和最高銷售限價(jià)為杠桿，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)藥品耗材價(jià)格進(jìn)行制約，進(jìn)一步擠壓藥品耗材價(jià)格虛高空間。

建立“超支自負(fù)、結(jié)余留用”機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品采購(gòu)的主體，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、采購(gòu)聯(lián)合體或以片區(qū)為單位進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)，降低藥品耗材采購(gòu)成本，收益歸醫(yī)院，調(diào)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格的積極性和主動(dòng)遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。

第二是讓醫(yī)務(wù)人員不想再去拿回扣。將擠壓藥品虛高水分的部分，在醫(yī)院總收入增長(zhǎng)幅度控制在8%左右的情況下，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，“騰籠換鳥”式動(dòng)態(tài)地調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療收入“含金量”，提高醫(yī)務(wù)人員的合法陽(yáng)光收入，能夠體面地、有尊嚴(yán)地生活，使醫(yī)生不想拿回扣。

第三是要讓所有的醫(yī)務(wù)人員不敢再拿回扣。充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，對(duì)違規(guī)拿回扣的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的職業(yè)限制，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，讓其在全國(guó)都不能開醫(yī)保處方，使拿回扣搞腐敗的醫(yī)生成為“過街老鼠”，通過強(qiáng)大的威懾力使醫(yī)生不敢拿回扣。

在詹積富看來，醫(yī)保局應(yīng)以高效智能為目標(biāo)，建好三個(gè)系統(tǒng)，即全國(guó)統(tǒng)一使用的“三保合一”系統(tǒng)、全國(guó)統(tǒng)一使用的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)和全國(guó)統(tǒng)一使用的藥械采購(gòu)系統(tǒng)（平臺(tái)）。

對(duì)于所有醫(yī)院管理者關(guān)心的問題：醫(yī)療保障局如何影響醫(yī)院運(yùn)行管理？詹積富說，通過三明醫(yī)改的實(shí)踐，醫(yī)改從戰(zhàn)略上必須分三個(gè)階段進(jìn)行：重拳整治以賺錢為中心，進(jìn)而轉(zhuǎn)到以治病為中心，最后達(dá)到以健康為中心。還要以醫(yī)保為基礎(chǔ)，處理好三種關(guān)系：醫(yī)保與醫(yī)藥的關(guān)系，醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系以及基本與非基本的關(guān)系。由此，通過醫(yī)保調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保還要全程監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為。

構(gòu)建高效優(yōu)質(zhì)專科醫(yī)療體系

近年來，國(guó)家鼓勵(lì)以“醫(yī)聯(lián)體”形式促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成。王辰分析了我國(guó)存量醫(yī)療資源現(xiàn)狀，首先是“量不足”，即總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤為缺乏。其次是“碎片化”，是缺乏科學(xué)的功能體系和合理結(jié)構(gòu)。再次是“不均衡”，也就是各地區(qū)之間質(zhì)量、數(shù)量差異巨大。此外是“非同質(zhì)”，不同地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生水平差異大。這些造成疾病防診治嚴(yán)重不規(guī)范，水平待提高，疑難危重患者轉(zhuǎn)診路徑不暢，轉(zhuǎn)診難等現(xiàn)象。

怎么來改變這個(gè)狀況？通過中日醫(yī)院牽頭的建立的呼吸專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐，王辰認(rèn)為，“一個(gè)很重要的、能夠行之有效的、能夠做起來很實(shí)的、能夠符合規(guī)律的做法就是建立和發(fā)展?？漆t(yī)聯(lián)體”。

王辰認(rèn)為，實(shí)際上，綜合醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體不太容易做實(shí)，因?yàn)闆]有一家醫(yī)院在所有的學(xué)科里都是處于領(lǐng)先地位的。各醫(yī)院的利益訴求不盡一致。什么是?？漆t(yī)聯(lián)體呢？就是各個(gè)醫(yī)院同一個(gè)學(xué)科、同一個(gè)科室之間形成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，“如果說綜合醫(yī)聯(lián)體是局部的、方圓幾公里之內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體的話，專科醫(yī)聯(lián)體可以把一個(gè)縣、一個(gè)省、一個(gè)國(guó)家，乃至整個(gè)國(guó)際聯(lián)合起來。這就形成了某一個(gè)?？茦I(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)?！?/p>

“這個(gè)網(wǎng)絡(luò)能夠做三件事情。從醫(yī)療上說，它可以實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，同時(shí)通過專科之間的體系可以形成充分的醫(yī)療質(zhì)量控制。因此，一旦按專科聯(lián)合起來的話，各醫(yī)院的利益訴求就會(huì)高度一致。”

因此，他認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)計(jì)、構(gòu)建國(guó)家高效優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)療體系，專科醫(yī)聯(lián)體還有整合資源、構(gòu)建體系、照護(hù)患者、發(fā)展學(xué)科等作用。

總體上講，針對(duì)我國(guó)疾病防治需求與學(xué)科發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾突出這個(gè)國(guó)情，王辰認(rèn)為，應(yīng)該充分整合、統(tǒng)籌、優(yōu)化存量資源結(jié)構(gòu)與效益，推動(dòng)提高存量醫(yī)療資源效能、質(zhì)量，之后增加數(shù)量，設(shè)計(jì)、構(gòu)建國(guó)家高效優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)療體系，建立專科患者就醫(yī)及轉(zhuǎn)診通道，提升國(guó)家醫(yī)學(xué)學(xué)科整體水平。