電子醫(yī)囑實(shí)施中常見問題探討與分析

楊驥 張書寧

摘要：隨著醫(yī)院規(guī)模以及信息化水平的不斷提升，醫(yī)囑電子化成為必然的選擇。電子醫(yī)囑對(duì)臨床的日常工作效率的提升，有著非常顯著的作用。但在近2年的實(shí)施過程中，也發(fā)現(xiàn)一些因醫(yī)囑電子化后所產(chǎn)生的問題，甚至導(dǎo)致不必要的醫(yī)療隱患產(chǎn)生。本文旨在探討電子醫(yī)囑常見的問題，對(duì)解決方法進(jìn)行深入的討論，從而更好地服務(wù)于臨床，規(guī)避因電子醫(yī)囑導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，更好地保障醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：醫(yī)囑電子化;效率;問題;醫(yī)患糾紛;安全

中圖分類號(hào)：TP3-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2019）35-0277-02

1 概述

近些年，伴隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)療業(yè)的信息化水平也迎來了爆發(fā)式的發(fā)展。在三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審過程中，也對(duì)醫(yī)療信息化做出了明確的要求[1]。電子醫(yī)囑作為所有環(huán)節(jié)中非常重要的一部分，能夠?qū)︶t(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化管理，并通過無紙化操作，簡(jiǎn)化了系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的流動(dòng)，具有非常高效又便捷的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)，由于電子醫(yī)囑是臨床工作人員醫(yī)療行為最直接的參照，其對(duì)準(zhǔn)確性與實(shí)效性要求非常高。因此在實(shí)際工作中如何降低人為因素導(dǎo)致在執(zhí)行醫(yī)囑中發(fā)生的一些問題，也成了當(dāng)下亟待解決的事情。本文旨在結(jié)合近兩年電子醫(yī)囑實(shí)施過程中遇到的問題，并以推拿科和腦病科日常工作發(fā)生的問題為例，對(duì)日常工作中遇到的常見問題，提出了一些富有建設(shè)性的防范與解決措施，以期更好的規(guī)范電子醫(yī)囑的管理與更有效的服務(wù)于臨床。

2 研究對(duì)象

1）本文通過立意取樣法[2]，選取2019年6月到2019年8月于我院推拿科與腦病科工作的醫(yī)護(hù)人員，共計(jì)13名作為研究對(duì)象。這里取樣標(biāo)準(zhǔn)：（1）熟悉并流暢掌握電子醫(yī)囑的使用全流程;（2）具有良好的表達(dá)能力;（3）對(duì)本研究的目的與方法了解，并自愿參與該項(xiàng)研究。所選取研究對(duì)象的具體資料如表1所示。

2）于2019年6月到2019年8月期間，通過每日處理研究對(duì)象在日常工作中遇到的問題，以及每日下班前，與研究對(duì)象進(jìn)行溝通或訪談等多種方式獲得的相關(guān)問題進(jìn)行匯總與分析。

3 常見問題

3.1醫(yī)囑錄入產(chǎn)生的問題

（1）執(zhí)行科室選擇錯(cuò)誤：每條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室不同，如果執(zhí)行科室選擇有誤，比如應(yīng)該由檢查科室執(zhí)行的醫(yī)囑，執(zhí)行科室選成下囑科室，則檢查科室收不到對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑，也就無法安排相關(guān)的檢查。（2）備注填寫錯(cuò)誤：對(duì)于某些需要特別注意的醫(yī)囑，需要在備注欄中寫明注意事項(xiàng)，若填寫錯(cuò)醫(yī)囑，可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行時(shí)，注意事項(xiàng)沒有發(fā)現(xiàn)，影響日常工作。（3）執(zhí)行時(shí)間選擇不正確：醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間關(guān)系到護(hù)士執(zhí)行治療的時(shí)間，若執(zhí)行時(shí)間選擇錯(cuò)誤，比如選擇在下囑時(shí)間之前，會(huì)影響到這條醫(yī)囑當(dāng)天的費(fèi)用收取情況;選擇時(shí)間不當(dāng)，比如應(yīng)該飯后執(zhí)行的醫(yī)囑，變成空腹執(zhí)行，會(huì)極大影響治療情況。（4）劑量填寫錯(cuò)誤：藥物的使用和病人的性別，體重，年齡等息息相關(guān)。如果藥品劑量填寫錯(cuò)誤，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療事故的產(chǎn)生。（5）醫(yī)囑類別選擇錯(cuò)誤：醫(yī)囑分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。如果應(yīng)該長(zhǎng)期執(zhí)行的醫(yī)囑，選成臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)于科室的計(jì)費(fèi)會(huì)產(chǎn)生問題。（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑未按時(shí)停止：因?yàn)楣ぷ髟?，存在口頭通知叮囑，護(hù)士未及時(shí)處理的情況，會(huì)導(dǎo)致該條長(zhǎng)期醫(yī)囑始終保持執(zhí)行狀態(tài)，影響費(fèi)用。（7）醫(yī)囑未及時(shí)錄入：對(duì)于遇到危急重的病人，科室醫(yī)生首先保證的是病人的生命安全。搶救等治療行為結(jié)束后再去對(duì)相關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)錄，這個(gè)時(shí)候可能遇到補(bǔ)錄時(shí)間和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（8）醫(yī)囑錄入遺漏：例如皮試類藥物，執(zhí)行前可能需要下皮試相關(guān)醫(yī)囑，如有遺漏，會(huì)對(duì)科室費(fèi)用造成影響。

3.2醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)產(chǎn)生的問題

（1）醫(yī)囑單未及時(shí)打?。河捎陔娮俞t(yī)囑的性質(zhì)，下囑或者叮囑不需要通知護(hù)士，若護(hù)士未及時(shí)打印最新的醫(yī)囑單，可能會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行治療時(shí)產(chǎn)生問題，忙中出錯(cuò)，應(yīng)該執(zhí)行的治療未做，應(yīng)該停止的還在執(zhí)行。（2）未及時(shí)執(zhí)行簽字：由于病房病人病情多種多樣，護(hù)士工作繁忙時(shí)，存在未及時(shí)按照醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行時(shí)間進(jìn)行執(zhí)行簽字，導(dǎo)致簽名遺漏的問題。（3）責(zé)任心與法律意識(shí)淡漠：存在極個(gè)別年輕的護(hù)理人員對(duì)待工作缺乏敬業(yè)精神與責(zé)任心，對(duì)待電子醫(yī)囑仍沿用老思想看待，覺得教條主義。還有部分護(hù)理人員法律意識(shí)淡漠，缺乏相關(guān)敏感性，重視解決患者的問題，卻忽視了醫(yī)囑所具有的法律效應(yīng)。（4）經(jīng)驗(yàn)缺失，忙中出錯(cuò)。部分年輕護(hù)士，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。校對(duì)醫(yī)生所下的電子醫(yī)囑時(shí)，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，導(dǎo)致問題醫(yī)囑最終產(chǎn)生。

4 防范措施

（1）加強(qiáng)自查。醫(yī)生在下醫(yī)囑之前，無論再忙，務(wù)必核查清楚醫(yī)囑的執(zhí)行科室、用藥方法、劑量、頻次等信息后再發(fā)送至護(hù)士站。平時(shí)對(duì)常用醫(yī)囑建立相關(guān)模板，批量發(fā)送。不使用批量復(fù)制功能，防止出錯(cuò)。（2）對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，培養(yǎng)責(zé)任心與愛崗敬業(yè)的精神。建立并完善相關(guān)制度，加強(qiáng)法律方面的培訓(xùn)，讓科室人員養(yǎng)成良好的醫(yī)囑執(zhí)行與簽字習(xí)慣，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。電子醫(yī)囑和手寫醫(yī)囑一樣，具有相關(guān)法律效應(yīng)，因此電子醫(yī)囑在下囑或執(zhí)行過程中產(chǎn)生的缺陷，會(huì)直接導(dǎo)致到醫(yī)療事故的產(chǎn)生。科室內(nèi)部要定期組織對(duì)問題醫(yī)囑的產(chǎn)生原因進(jìn)行學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)[3]。醫(yī)護(hù)人員之間多溝通。護(hù)士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行人員，同時(shí)也是執(zhí)行前的醫(yī)囑的最后一道關(guān)卡。執(zhí)行時(shí)有疑問的醫(yī)囑，需及時(shí)和醫(yī)生溝通，反復(fù)確認(rèn)無誤后才可執(zhí)行。醫(yī)生在某些醫(yī)囑下囑后，也需及時(shí)提醒護(hù)士相關(guān)注意事項(xiàng)等信息。防止因溝通不順暢，導(dǎo)致問題的產(chǎn)生[4]。

5 討論

電子醫(yī)囑在醫(yī)院信息化發(fā)展建設(shè)過程中具有重要的意義，是所有系統(tǒng)間信息流動(dòng)非常重要的一環(huán)[5]。其準(zhǔn)確與否決定了其他系統(tǒng)所接收到的信息是否正確。但我們需注意到的是，在實(shí)際工作當(dāng)中，由于各種原因?qū)е箩t(yī)囑出錯(cuò)的問題時(shí)有發(fā)生。這就從根本上要求我們，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷建立健全相關(guān)的電子醫(yī)囑管理制度并嚴(yán)格去執(zhí)行，從根本上保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

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【通聯(lián)編輯：王力】

收稿日期：2019-09-10

作者簡(jiǎn)介：楊驥（1990-），男，安徽合肥人;張書寧（1988-），女，安徽合肥人。