基于成人腦卒中新急救流程在佛山市缺血性腦卒中急診創(chuàng)新綠色通道的應(yīng)用效果*

徐蘭， 李淑芳， 王海僑， 周建儀， 陳景利， 吳怡卿

佛山市中醫(yī)院 1急診科, 2神經(jīng)內(nèi)科(廣東佛山 528000)

腦卒中是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管病。其具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是人類三大死亡主因之一[1]。目前國(guó)內(nèi)外的指南[2-3]均表明，“時(shí)間就是大腦”的急診腦卒中救治理念日益被強(qiáng)調(diào)，為了對(duì)腦卒中患者進(jìn)行最佳治療，急診醫(yī)生必須第一時(shí)間啟動(dòng)“腦卒中救治生存鏈”，迅速完成腦卒中患者的識(shí)別、派遣救援、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診、病情評(píng)估、臨床決策與治療選擇、用藥和轉(zhuǎn)入卒中監(jiān)護(hù)單元的急救標(biāo)準(zhǔn)流程。腦卒中最常見的5種亞型(血栓形成、栓塞、低灌注、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血)具有不同的發(fā)病機(jī)制，需要采取不同的治療方法[4]。對(duì)于急性腦卒中患者，急診救治重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。總的來說，急性期的治療主要是通過溶解血栓和腦保護(hù)治療兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的。采用高效規(guī)范的急救流程對(duì)患者進(jìn)行早期處理，對(duì)患者的預(yù)后、治療策略的制定和預(yù)防復(fù)發(fā)等有著十分重要的作用[5]。在急性腦梗死的早期，能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷并對(duì)符合適應(yīng)證的患者進(jìn)行溶栓治療，是使閉塞血管再通的最有效、最合理的治療措施。但目前研究[6]表明，溶栓治療的時(shí)間窗非常短暫(3～6 h)，在卒中發(fā)生后，僅有1%～2%的患者能在有效的時(shí)間窗里接受溶栓治療，而在病情發(fā)生到轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院且滿足當(dāng)前溶栓指南的患者中，也僅有4%～5%真正接受了溶栓治療。因此，本單位在前期研究[7]工作基礎(chǔ)中，對(duì)急性缺血性腦卒中患者急診流程進(jìn)行了分析，并逐步對(duì)接診、初步評(píng)估、初步判斷、完善檢查及溶栓治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化，得到了新的急救標(biāo)準(zhǔn)化流程。同時(shí)在初期應(yīng)用效果表明了其能降低溶栓患者治療的等待時(shí)間，并逐步在本院及下屬社區(qū)醫(yī)院建立了創(chuàng)新的腦卒中綠色急救通道平臺(tái)[8]。本研究旨在探討該新的腦卒中急救流程在所建立的腦卒中綠色急救通道平臺(tái)具體的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年9月于佛山市中醫(yī)院通過新急救流程收治的缺血性腦卒中并行溶栓治療的患者共532例作為觀察組，選取于2014年9月至2015年9月以舊急救流程收治的缺血性腦卒中并行溶栓治療患者共200例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)可疑缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)缺損[9]；(3)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；(4)發(fā)病時(shí)間窗在4.5 h內(nèi)；(5)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀；(2)既往有顱內(nèi)出血史及近3個(gè)月有頭顱外傷史或外科手術(shù)史；(3)近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史；(4)嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病病史；(5)合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；(6)治療前CT顯示早期大面積病灶(超過MCA分區(qū)1/3)或發(fā)現(xiàn)有占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、動(dòng)脈瘤；(7)已口服抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)超出正常范圍]；(8)收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；(9)妊娠患者。

1.2 處理方法

1.2.1 腦卒中綠色急救通道平臺(tái)的建立 佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院急診科及所轄的12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(蓮大、上朗、東鄱、古灶、大江、張槎、青柯、弼唐、?？凇⑵樟⑷A、村尾、敬老院)的全科醫(yī)師接受急性腦卒中患者快速識(shí)別與評(píng)估的訓(xùn)練，通過規(guī)范地采用急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表進(jìn)行篩查；對(duì)有溶栓或介入治療適應(yīng)證的患者，在保證患者生命安全的前提下，第一時(shí)間將患者轉(zhuǎn)送至佛山市中醫(yī)院急診科進(jìn)一步接受評(píng)估和針對(duì)性的治療措施。佛山市中醫(yī)院急診科和腦病科組成院內(nèi)卒中救治小組，參考《2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》成人腦卒中急救流程[10]、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》[11]、《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2011》[12]等對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范和系統(tǒng)治療。急診科和腦病科組建重癥腦卒中救治單元，為患者提供重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)接診流程的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 優(yōu)化急救流程的實(shí)施 社區(qū)醫(yī)生或急診醫(yī)生接診急性腦卒中患者后，第一時(shí)間在接診期間對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行制定的《急診綠色通道溶栓診療路徑》識(shí)別評(píng)估，將患者轉(zhuǎn)送至佛山市中醫(yī)院急診科，同時(shí)告知急診科做好急救準(zhǔn)備；到達(dá)急診科后立即送至搶救室，在到達(dá)急診科10 min內(nèi)完成初步評(píng)估，由?？漆t(yī)生進(jìn)行搶救，并由專一護(hù)士準(zhǔn)備相關(guān)溶栓藥物；采用先搶救后繳費(fèi)的原則，在生命體征評(píng)估穩(wěn)定的情況下送影像科行CT血管造影(CTA)和頭顱MRI評(píng)估(到急診后30 min內(nèi)完成)，同時(shí)由另一護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行指尖血糖的測(cè)定和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄患者的斯堪的納維亞腦卒中評(píng)分(SSS)。床邊采集患者的肘靜脈標(biāo)本并送檢：血常規(guī)、血型、腦鈉肽(BNP)、凝血、離子生化和心酶譜等項(xiàng)目；確診為缺血性腦卒中后，對(duì)于發(fā)病4.5 h的患者，排除禁忌證后，有高年資醫(yī)師向家屬交代病情獲得同意后，立即在EICU卒中單元進(jìn)行急診靜脈溶栓和其他對(duì)癥支持治療，并進(jìn)行TOAST病因?qū)W初步分型。溶栓后48 h，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，根據(jù)病情需要完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)對(duì)心源性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防治療和抗凝治療。

1.2.3 優(yōu)化前急救流程 患者由醫(yī)生接診后送至急診科，由急診醫(yī)生進(jìn)行初步評(píng)估，判斷為缺血性腦卒中后，建立靜脈通道及完善抽血及影像學(xué)檢查，電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，由神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后收入神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行靜脈溶栓治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者發(fā)病時(shí)間，其到達(dá)急診后完成抽血、完成頭顱CTA及MRI影像學(xué)檢查、和血液檢查結(jié)果的時(shí)間，比較兩組患者家屬完成決策的時(shí)間，接診到溶栓時(shí)間(door-to-needle time，DNT)，對(duì)比兩組患者到達(dá)急診后60 min內(nèi)完成溶栓患者的比例，記錄所有患者的住院時(shí)間和患者卒中后72 h內(nèi)的死亡率，記錄所有患者卒中時(shí)和卒中后3個(gè)月的神經(jīng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分進(jìn)行。通過病情傷殘(Modified Rankin Scale，mRs)評(píng)分評(píng)價(jià)3個(gè)月時(shí)的傷殘情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料評(píng)價(jià) 兩組卒中患者其性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并高血壓和糖尿病的比例對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中觀察組患者發(fā)病至接診時(shí)間為(18.4±14.5)min，對(duì)照組為(20.3±15.8)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.541，P=0.124)。見表1。

2.2 新急救流程的優(yōu)化效果評(píng)估 觀察組患者DNT時(shí)間顯著低于對(duì)照組(t=22.543，P<0.001)，且觀察組患者在接診到護(hù)士抽血、影像學(xué)檢查、血液檢查、家屬?zèng)Q策的時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]發(fā)病時(shí)間(min)觀察組53228125157.4±7.223.2±2.6372(69.9)213(40.0)18.4±14.5對(duì)照組2001089258.2±8.522.9±2.3147(73.5)76(38.0)20.3±15.8t/2值0.0811.2731.4340.9010.2531.541P值0.7750.2030.1520.3430.6150.124

項(xiàng)目例數(shù)DNT抽血影像學(xué)血液檢查家屬?zèng)Q策觀察組53271.6±19.73.5±2.338.2±12.141.5±8.443.6±9.5對(duì)照組200113.5±28.47.1±3.264.3±14.147.9±10.569.5±14.3t值22.54316.84424.8238.55328.341P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 新急救流程在綠色通道應(yīng)用對(duì)溶栓效果的影響 觀察組患者接診后60 min溶栓率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.643，P=0.001)；且觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(t=12.564,P<0.001)；兩組患者72 h的死亡率、在入院時(shí)的NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，溶栓治療3個(gè)月后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.856,P<0.001)。溶栓后3個(gè)月觀察組的mRs評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.030,P<0.001)。見表3。

項(xiàng)目例數(shù)60 min溶栓[例(%)]住院時(shí)間(d)72 h死亡率[例(%)]NIHSS入院時(shí)3個(gè)月后mRs觀察組53294(17.7)11.1±3.76(1.1)13.6±3.77.3±3.2?0.85±0.18對(duì)照組20016(8.0)15.2±4.54(2.0)13.1±4.18.6±3.3?0.93±0.22t/2值10.64312.5640.8211.5814.8565.030P值0.001<0.0010.3650.114<0.001<0.001

*與入院時(shí)比較P<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。我國(guó)近年急性缺血性腦卒中在全因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)，給國(guó)家和眾多家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。急性缺血性腦卒中患者應(yīng)該被緊急送往有救治條件的醫(yī)院，醫(yī)生和醫(yī)院必須做好充分準(zhǔn)備并積極醫(yī)治腦卒中患者。但目前對(duì)于在急診及轉(zhuǎn)診的流程中，僅有極小部分的急性腦卒中患者接受了溶栓治療，因此多數(shù)的患者錯(cuò)失了最佳的溶栓治療時(shí)機(jī)[14]。目前，國(guó)內(nèi)仍有很多醫(yī)院、醫(yī)生、緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)和急診科沒有做好充分的準(zhǔn)備對(duì)卒中的患者進(jìn)行有效的溶栓治療。特別目前我國(guó)在逐漸開展從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的制度中，特別對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師，對(duì)腦卒中患者的認(rèn)識(shí)和篩查方式未能規(guī)范，導(dǎo)致了轉(zhuǎn)診時(shí)間延長(zhǎng)。在本團(tuán)隊(duì)的既往研究[15]中，包括對(duì)醫(yī)院集團(tuán)中下的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了有效的急診卒中篩查培訓(xùn)，采用了急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表有效地提高了社區(qū)醫(yī)生對(duì)急診卒中患者的識(shí)別，并優(yōu)化了接診后進(jìn)行溶栓等流程的具體措施，逐步組建了以佛山市中醫(yī)院為首聯(lián)合佛山地區(qū)多個(gè)社區(qū)醫(yī)院的急診綠色通道轉(zhuǎn)診平臺(tái)。本研究結(jié)果表明了該成人腦卒中新急救流程在佛山地區(qū)缺血性腦卒中急診創(chuàng)新綠色通道的應(yīng)用中能顯著減少接診后到溶栓的時(shí)間，改善了急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后。

本研究中包括了兩個(gè)部分，其中一部分是以社區(qū)醫(yī)院和急診綠色通道的搭建，重點(diǎn)根據(jù)目前最新的急救和卒中預(yù)防處理指南及原則，采用急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表及相關(guān)處理流程進(jìn)行規(guī)范處理，減少在急診后對(duì)患者在院前處理的時(shí)間。另一部分是在患者被送達(dá)到本部急診科一系列流程的優(yōu)化，由于在社區(qū)服務(wù)站及急診接診后通過初接診醫(yī)生的早期識(shí)別，及時(shí)聯(lián)系急診科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行準(zhǔn)備，在觀察組患者其被接診后完成抽血的時(shí)間顯著縮短。同時(shí)采用先搶救后繳費(fèi)的原則，這系列的流程減少了患者完成影像學(xué)和血液學(xué)檢查的時(shí)間，使評(píng)估醫(yī)師盡早得到較為完善的溶栓治療前評(píng)估。相較既往的由急診科初接診后再聯(lián)系專科醫(yī)生評(píng)估，由急診科醫(yī)生下醫(yī)囑再進(jìn)行急診影像學(xué)檢查[16]，該新的評(píng)估步驟和接診后綠色通道有效地節(jié)約了評(píng)估的時(shí)間。因此，本研究中觀察組患者在接診后家屬完成決策時(shí)間和進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間為(43.6±9.5)min和(71.6±19.7)min，在本流程中執(zhí)行急診溶栓治療的患者中，其接診后60 min溶栓率達(dá)到了17.7%，同時(shí)患者在住院時(shí)間、入院后72 h死亡率和預(yù)后的NIHSS和mRs評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明了采用新的急診流程，在多學(xué)科配合下的綠色通道中能有效提高對(duì)缺血性腦卒中的療效。

既往的研究表明，目前我國(guó)卒中后中位DNT的時(shí)間在48～93 min之間，徐敏等[17]浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，其中位DNT為93 min，其主要通過建立了院內(nèi)的急診應(yīng)激流程以減少了急診溶栓的時(shí)間；而姚麟等[18]中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)主要通過制定多學(xué)科協(xié)作流程，改善在急診科接診和院內(nèi)的規(guī)范流程，其中位DNT為86 min；而長(zhǎng)海醫(yī)院[19]提出的“一站式急救”流程，其通過院內(nèi)“并聯(lián)式”的多學(xué)科同時(shí)診治，把DNT時(shí)間縮短到了40 min左右。本研究結(jié)果顯示，執(zhí)行本院的急救流程把DNT時(shí)間縮短到(71.6±19.7)min，由于本研究中接診的患者包括由各社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，同時(shí)不同地區(qū)的急診路程有差異，但該DNT時(shí)間應(yīng)該屬于較為優(yōu)秀的水平。但對(duì)比國(guó)外研究，目前國(guó)外的優(yōu)秀醫(yī)院DNT可縮短到20～30 min，如美國(guó)華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院提出的精簡(jiǎn)流程，把中位DNT縮短到39 min[20]，芬蘭赫爾辛基大學(xué)中央醫(yī)院通過多學(xué)科聯(lián)合并重，配合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，其中位DNT僅為20 min，94%的患者能在卒中60 min內(nèi)完成溶栓治療[21]。因此，對(duì)于本急救流程，仍需要較大的改善空間，應(yīng)該定期總結(jié)問題，配以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方式，以進(jìn)一步提高缺血性腦卒中急診溶栓的效率。

綜上所述，基于成人腦卒中新急救流程在佛山市缺血性腦卒中患者急診創(chuàng)新綠色通道的應(yīng)用中，顯著減少了接診后完成溶栓治療的時(shí)間，改善了患者的預(yù)后，值得臨床推廣和進(jìn)一步改進(jìn)。