甘肅省分級診療對慢性病管理的效果評價：以高血壓和糖尿病為例*

—— 閆宣辰 姚進文* 路 杰 王 偉 陶生鑫 白煥莉 李建苗 高 歆蒲旭虹 徐瑞璞 殷利霞 胡曉斌

當(dāng)前，我國正處在社會轉(zhuǎn)型期，居民對基本健康需求迅速增長，人口老齡化也帶來大量的慢性病患者。這給衛(wèi)生工作帶來了新的挑戰(zhàn)，首先是如何服務(wù)好患者；其次是如何制定科學(xué)有效的衛(wèi)生政策[1]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘為這兩個問題的解決提供了可能。目前，中國已有2.6億確診的慢性病患者，約占總?cè)丝诘?9%，這也是因病致貧返貧的重要因素[2]。本研究通過對甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病住院患者的相關(guān)信息進行挖掘分析，試圖為甘肅省慢性病患者的精準(zhǔn)就醫(yī)和衛(wèi)生行政部門的精準(zhǔn)決策提供有效參考。

表1 2016年甘肅省分級診療政策(高血壓和糖尿病)住院患者性別間覆蓋情況

性別普通住院(人)分級診療(人)合計(人)分級診療覆蓋率(%)男16 95719 65836 61553.69女25 60832 94458 55256.26合計42 56552 60295 16755.27X260.47P0.000

1 背景概述

隨著我國分級診療制度的落地，各地慢性病的管理出現(xiàn)了新的模式，如以慢性病防治為切入點，建立分級診療制度，引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，強化對慢性病診治的規(guī)范管理[3]。同時，部分地區(qū)也探索以一些慢性病(如糖尿病)為切入口[4]，推進分級診療模式的發(fā)展。國內(nèi)外的經(jīng)驗表明，分級診療制度是一種科學(xué)合理、有序便捷、經(jīng)濟高效的診療模式[7],慢性病適合分級診療管理，尤其是高血壓、糖尿病[5-7]。分級診療數(shù)據(jù)作為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要組成部分，其中隱藏著許多有價值的信息，有待深入挖掘和研究[8]。

甘肅大力推行干預(yù)策略，建立黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門參與、全社會推動的“全面干預(yù)”與“分級診療”協(xié)同慢病干預(yù)機制。在分級診療政策制定之初，就將高血壓和糖尿病列入了分級診療的病種目錄；持續(xù)開展大病干預(yù)工作，推進健康促進模式改革，推動高血壓和糖尿病等慢性病防治工作穩(wěn)步開展。目前，甘肅省已經(jīng)初步形成了慢病管理和分級診療協(xié)同發(fā)展局面。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會新農(nóng)合數(shù)據(jù)平臺，選取2016年全部新農(nóng)合住院患者的報銷記錄。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性病患者選擇糖尿病和高血壓住院患者作為代表；(2)文章中“分級診療”住院患者是指在分級診療病種目錄中，出院時按照分級診療相關(guān)要求進行報銷的住院病人；“普通住院”患者是指未納入分級診療病種目錄，出院報銷時按照新農(nóng)合住院的相關(guān)要求進行報銷的患者。

本研究共獲取95萬多條有效的新農(nóng)合住院患者記錄，通過疾病篩選、相同住院記錄比對等數(shù)據(jù)的清洗和整理，最后保留95 167條患者記錄。數(shù)據(jù)涵蓋了甘肅省12個市州(不含蘭州市和金昌市)，60多個縣區(qū)，近千家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含部分民營醫(yī)院)，幾乎覆蓋了甘肅省新農(nóng)合全人群基礎(chǔ)的高血壓和糖尿病住院患者，研究結(jié)果有較強的可信度。

2.2 研究方法

采取政策分析、文獻研究、比較研究、專家咨詢、數(shù)理統(tǒng)計等多種研究方法，通過定性分析與定量分析相結(jié)合，力求客觀展示甘肅省新農(nóng)合患者高血壓和糖尿病分級診療的實施情況。

3 結(jié)果

3.1 分級診療政策影響慢性病患者的覆蓋情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)通過疾病篩選整理后新農(nóng)合高血壓、糖尿病住院患者總?cè)藬?shù)為95 167人，其中高血壓住院患者70 075人，糖尿病住院患者17 590人；分級診療住院患者52 602人，普通住院患者42 565人，分級診療政策覆蓋率為55.27%。從住院人數(shù)來看，慢性病住院患者人數(shù)最多的地區(qū)是定西市(15 485人，占全省16.3%)；從分級診療政策覆蓋人數(shù)來看，住院患者人數(shù)最多的地區(qū)是平?jīng)鍪?12 514人，占全省13.15%)，該地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者僅有2 032人未被分級診療政策覆蓋。

甘肅省分級診療政策在不同年齡組新農(nóng)合患者間的覆蓋率也有明顯差異。其中，覆蓋率最高的年齡組是61歲(含)-70歲年齡組人群，11歲(含)-20歲和21歲(含)-30歲年齡組人群的覆蓋率明顯低于其他年齡組人群。另外，男性住院患者19 658人，人群覆蓋率為53.69%；女性住院患者32 944人，人群覆蓋率為56.26%。分級診療政策對女性慢性病患者的覆蓋率略高于男性，PearsonX2值為60.47，P=0.000，說明甘肅省分級診療政策覆蓋率在性別上有統(tǒng)計學(xué)意義。2016年甘肅省新農(nóng)合分級診療政策慢性病住院患者性別間覆蓋情況見表1。

3.2 慢性病患者住院費用情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓、糖尿病患者平均住院費用2 805.23元，普通高血壓、糖尿病住院患者平均住院費用3 793.64元，分級診療政策范圍內(nèi)高血壓、糖尿病患者平均住院費用2005.43元。分級診療政策范圍內(nèi)住院患者的平均住院費用明顯低于普通住院患者。

分級診療政策和慢性病管理制度的結(jié)合，將甘肅省82.09%高血壓和糖尿病住院患者的住院費用控制在了3 000元以下。其中2 000元到3 000元費用組住院患者人數(shù)最多，占分級診療總住院人數(shù)的31%。經(jīng)過PearsonX2檢驗為1.854，P=0.000。從住院患者的不同費用的分組來看，分級診療住院患者在低費用組的構(gòu)成比例明顯高于普通住院患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Linear-by-Linear Association統(tǒng)計量為1.577，P=0.000；當(dāng)檢驗水準(zhǔn)為0.05時，認(rèn)為慢性病患者住院費用的分組情況與分級診療存在線性關(guān)系。2016年甘肅省高血壓、糖尿病患者住院費用分組情況見表2。

表2 2016年甘肅省高血壓、糖尿病患者住院總費用分組情況

費用分組住院總費用(人)普通住院分級診療合計(人)分診構(gòu)成(%)0元6 000元5 63710457411.81Pearson X21.854P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.577P=0.000

表3 2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥品費用情況

費用分組藥品總費用(人)普通住院分級診療合計(人)分診構(gòu)成(%)0元3 000元5 1162105 3263.94Pearson X21.345P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.232P=0.000

表4 2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥占比情況

藥占比分組補償類型分組(人)普通住院分級診療合計(人)分診占比(%)小于30%6 9887 04414 03250.2030%≤X<60%21 60325 63547 23854.27≥60%13 97419 92333 89758.78合計42 56552 60295 16755.27Pearson X23.336P=0.000

3.3 甘肅省新農(nóng)合慢性病住院患者藥品費用情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者的人均藥品費用為1 337.97元，其中普通住院患者人均藥品費用1 778.92元，分級診療住院患者人均藥品費用981.15元。分級診療住院患者的人均藥品費用明顯低于普通住院患者。

分級診療政策的實施使得高血壓和糖尿病住院患者的藥品總費用得到了有效控制，大部分住院患者的藥品費用控制在了1 500元以下。分級診療住院患者的藥品總費用在低費用分組中的人數(shù)構(gòu)成明顯高于普通住院患者。PearsonX2=1.345，P=0.000，說明分級診療和費分級診療住院患者的人數(shù)構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Linear-by-Linear AssociationX2=1.232，P=0.000，當(dāng)檢驗水準(zhǔn)為0.05，甘肅省分級診療住院患者的藥品費用的控制優(yōu)于普通住院患者。2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥品費用分組情況見表3。

3.4 甘肅省新農(nóng)合慢性病住院患者藥占比情況

2016年，甘肅省樣本地區(qū)高血壓和糖尿病住院患者總費用為2.67億元，其中藥品總費用1.27億元，占住院總費用的47.57%。其中，分級診療政策內(nèi)患者住院總費用為1.05億元，藥品總費用為5161.06萬元，占住院總費用的49.15%；普通住院患者住院總費用為1.62億元，藥品總費用為7 571.99萬元，占住院總費用的46.74%。

從數(shù)據(jù)可知，分級診療住院患者的人數(shù)要略高于普通住院患者。PearsonX2=3.336，P=0.000，說明分級診療住院患者的人數(shù)構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2016年甘肅省高血壓、糖尿病住院患者藥占比情況見表4。

3.5 甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病住院患者個人自付比情況

對自付比進行分組后發(fā)現(xiàn)，有68 378人住院費用自付比重控制在30%以下。其中分級診療患者中有47 125人的住院費用的自付比例控制在30%以下，占到總住院人數(shù)的49.51%；普通住院患者的住院費用自付比例控制在30%以下的住院人數(shù)為21 253人，占住院總?cè)藬?shù)的22.33%。分級診療住院患者的個人自付比明顯低于普通住院患者。

住院費用自付比在30%～60%的住院患者中，分級診療的住院患者人數(shù)為24 215人，占該組住院患者人數(shù)的22.44%；住院費用自付比重超過60%的分級診療住院患者有2 574人，僅占該組患者人數(shù)的1.71%。

4 討論

4.1 關(guān)注分級診療政策對慢性病患者覆蓋率的差異

從數(shù)據(jù)分析來看，甘肅省新農(nóng)合高血壓和糖尿病患者分級診療制度的落實存在年齡、性別及地區(qū)間的差異。提示應(yīng)在制定分級診療政策時，充分考慮這些差異性。基于此，甘肅省于2017年5月8日印發(fā)了《關(guān)于進一步完善分級診療制度建設(shè)的補充意見》，提出了細(xì)化功能定位、病種動態(tài)管理等多項措施。就高血壓和糖尿病這而言，應(yīng)將多種并發(fā)癥納入分級診療的病種目錄，以便更多的患者享受到分級診療政策帶來的便利。當(dāng)前，甘肅省慢性病管理已經(jīng)進入了精細(xì)化管理的新階段。

4.2 分級診療政策降低了慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)

“全面干預(yù)”與“分級診療”相互協(xié)同發(fā)展的甘肅慢病管理模式，使住院患者的住院費用、藥品費用得到明顯控制，個人自付比也明顯下降，減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。就糖尿病和高血壓而言，分級診療政策范圍內(nèi)住院患者的平均住院費用明顯低于普通住院患者。因此，提高分級診療政策的依從性，有助于降低住院費用的自付比重，減輕慢性病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.3 控制藥占比可以進一步減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)

研究顯示，采取分級診療的住院患者藥占比略高于非分級診療患者。提示我們，“看病貴”的根源既有“醫(yī)”的問題，也有“藥”的問題，目前，甘肅省分級診療正在從病種、地區(qū)主動性等方面積極調(diào)整政策，并將“藥占比”納入到分級診療政策的考核體系中，從“醫(yī)”和“藥”兩個角度雙管齊下，切實減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

大數(shù)據(jù)思維模式正在改變著人們的生活，不僅包括新理念、新技術(shù)的融合以及醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，還將推動健康醫(yī)療服務(wù)業(yè)的巨大變革[8-10]。分級診療大數(shù)據(jù)在慢性病管理中應(yīng)用，不僅促進了甘肅省慢性病管理的精準(zhǔn)化，而且促進了衛(wèi)生政策調(diào)整的實效性和科學(xué)性。