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    血清CA 19-9濃度與卵巢成熟性囊性畸胎瘤相關性的Meta分析

    2019-03-07 11:31:38張超傅金瑞王高升
    天津醫(yī)藥 2019年2期
    關鍵詞:雙側異質性分組

    張超,傅金瑞,王高升

    卵巢成熟性囊性畸胎瘤(MCT)亦稱皮樣囊腫,是最常見的婦科良性腫瘤之一,占卵巢腫瘤的10%~20%[1]。大多數(shù)MCT患者帶有無癥狀的附件腫塊,往往在常規(guī)盆腔檢查或影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。近年來血清糖類抗原19-9(CA 19-9)與MCT臨床特點的相關研究很多,但研究結果間存在較大差異。本研究收集公開發(fā)表的關于MCT與CA 19-9相關研究的數(shù)據(jù),通過Meta分析,旨在比較和評價血清CA 19-9濃度對MCT的診療價值,以期為CA 19-9的進一步研究和臨床應用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 文獻檢索 計算機檢索Pubmed、CNKI、CBMdisc、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時間段為2009年1月—2018年8月,檢索主題詞包括CA 19-9、糖類抗原19-9、畸胎瘤、成熟性畸胎瘤、dermoid tumor、teratoma。檢索語種為英語和中文。

    1.2 文獻納入與排除標準

    1.2.1 納入標準 (1)研究類型為前瞻性或回顧性研究。(2)采用病理診斷為金標準。(3)文獻需提供MCT患者的例數(shù)及CA 19-9檢測的陽性數(shù)或比例。

    1.2.2 排除標準 (1)重復研究,多次發(fā)表的,保留最新的文獻。一稿多刊的研究僅保留最先刊登的文獻。(2)限制年齡段和腫瘤側別的研究。(3)與同一單位發(fā)表的較早文獻有重復數(shù)據(jù)的研究。(4)病例數(shù)少于30例的研究。

    1.3 質量評價與資料提取 由2名評價者獨立按照預先制定的納入與排除標準篩選文獻,根據(jù)QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies 2)評價標準[2]對納入文獻進行質量評價,共11條標準,每條標準根據(jù)評價結果“是”、“不確定”和“否”分別計3分、2分和1分(總分33分),提取數(shù)據(jù)并交叉核對,意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決或參考第3人意見。提取的資料包括文獻基本信息、試驗設計及試驗原始數(shù)據(jù),如分組情況、各組病例數(shù)、CA 19-9檢測結果及陽性率(數(shù))、雙側患病率、腫瘤直徑、患者年齡、并發(fā)癥、病理組織成分等。

    1.4 統(tǒng)計學方法 使用Review Manager 5.3軟件和SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析,置信區(qū)間為95%。采用Q檢驗分析納入研究之間的異質性,當各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2≤50%,P≥0.100),采用固定效應模型;如各研究間有統(tǒng)計學異質性(I2>50%,P<0.100),采用隨機效應模型進行分析。采用Mantel-Haenszel統(tǒng)計方法進行分類變量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,采用Inverse Variance統(tǒng)計方法進行連續(xù)變量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。以漏斗圖評價納入的研究是否存在發(fā)表偏倚。采用獨立樣本t檢驗對連續(xù)變量進行比較。采用Spearman相關分析進行變量間相關方向和密切程度的分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 檢索過程 通過主題詞進行初步檢索并排除相同文獻,共檢索到119篇文獻。對照排除與納入標準閱讀全文,最終納入53篇文獻[3-55],見圖1。

    Fig.1 Diagrams of searching and inclusion process圖1 文獻檢索和納入過程圖

    2.2 納入文獻的質量評價 根據(jù)QUADAS-2評價標準對納入文獻進行了質量評價,評分結果見表1。共納入53篇文獻,均為回顧性研究,全部文獻均未明確說明研究對象是否為研究時間段內全部MCT患者,48篇文獻提及所納入的MCT患者均檢測了CA 19-9,其余5篇[5-6,12,19,46]則明確說明部分MCT患者未檢測CA 19-9。其余條目沒有足夠信息判斷為高風險或者低風險。

    2.3 納入文獻的基本特征 53篇文獻累計報道檢測CA 19-9的MCT病例10 472例,陽性率為42.8%(4 482/10 472)。文獻報道的MCT患者CA 19-9陽性率為 17.1%[40]~69.2%[9]。共42 篇文獻報道了雙側MCT發(fā)生概率,累計報道例數(shù)為8 914例,平均雙側率為15.2%(1 351/8 914),文獻報道雙側率為6.2%[53]~40%[23]。各文獻的基本情況見表1。

    2.4 納入文獻研究結論分布情況 各納入文獻除腫瘤大小與CA 19-9的相關性結論較一致,年齡和雙側患病與CA 19-9的相關性結論存在差異,見表2。

    2.5 文獻數(shù)據(jù)分組分析結果 整體文獻分組及Meta分析結果,見表3。

    2.5.1 成熟性畸胎瘤(MCT)與未成熟畸胎瘤(IT)比較 共有6項研究[5-6,14,21,37,42]給出了CA 19-9陽性率的比較數(shù)據(jù),其中MCT組723例,IT組128例。異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(I2=79%,P<0.100),采用隨機效應模型進行分析。結果顯示,2組CA 19-9陽性率差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.28,P=0.200),見圖2。共有7項研究[6,14,17,21,37,42,44]給出了血清CA 19-9濃度的比較數(shù)據(jù),其中MCT組1 398例,IT組145例。異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(I2=85%,P<0.100),采用隨機效應模型進行分析。結果顯示,MCT組血清CA 19-9濃度低于IT組(Z=15.95,P<0.001),見圖3。

    Tab.1 Basic information of the included studies表1 納入文獻基本情況

    續(xù)表

    Tab.2 Distribution of included studies表2 納入文獻研究結論分布情況

    Tab.3 The results of different groups from included studies表3 文獻數(shù)據(jù)分組分析結果

    2.5.2 MCT按CA 19-9是否升高分組分別比較2組年齡、腫瘤大小和單雙側患病情況 共19項研究[4,7,9-11,13,23,25-26,31,33,36,38,40,47-48,50,52,55]提供了2組患者年齡比較的數(shù)據(jù),其中CA 19-9升高組1 194例,未升高組1 692例。異質性檢驗顯示無異質性(I2=0,P=0.720),采用固定效應模型進行分析。結果顯示,2組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.67,P=0.500),見圖4。共29項研究提供了2組間腫瘤大小比較的數(shù)據(jù)[3-5,7,9-11,13,17,19,22-23,25-27,31,33-34,36,38-40,43,45,47-48,50,52,55],其中CA 19-9升高組1 935例,未升高組2 810例。異質性檢驗顯示有異質性(I2=66%,P<0.100),采用隨機效應模型進行分析。結果顯示,CA 19-9升高組患者腫瘤直徑大于CA 19-9未升高組(Z=14.52,P<0.001),見 圖 5。共 24 項 研究[4,7,10-11,16,20,22-26,28,33,35-36,40,45-48,50,52,54-55]提供了2組間患雙側腫瘤概率比較的數(shù)據(jù),其中CA 19-9升高組2 397例,未升高組2 774例。異質性檢驗顯示有異質性(I2=74%,P<0.001),采用隨機效應模型進行分析。CA 19-9升高組患雙側腫瘤的概率大于CA 19-9未升高組(Z=4.80,P<0.001),見圖6。

    2.5.3 比較不同年齡段MCT患者CA 19-9陽性率的變化 共6項研究[8,12,19-20,28,30]提供了分年齡段比較CA 19-9陽性率的數(shù)據(jù),通過Spearman相關分析,結果為rs=-0.818,P<0.001,即CA 19-9陽性率隨MCT發(fā)病年齡的增長而下降,見圖7。

    2.5.4 比較不同腫瘤直徑的MCT患者CA 19-9的陽性率 共7項研究[12,15,20,24-25,28,51]提供了分多組比較不同腫瘤直徑間CA 19-9陽性率的數(shù)據(jù),通過Spearman相關分析,結果為rs=0.927,P<0.001,即CA 19-9陽性率隨腫瘤直徑的增大而上升,見圖8。

    Fig.2 Forest map of positive rate of CA 19-9 comparison between MCT and IT groups圖2 MCT組與IT組CA 19-9陽性率比較的森林圖

    Fig.3 Forest map of CA 19-9 level comparison between MCT and IT groups圖3 比較MCT組與IT組血清CA 19-9濃度的森林圖

    Fig.4 Forest map of average age comparison between elevated and unelevated CA 19-9 groups圖4 CA 19-9升高組與未升高組患者平均年齡比較的森林圖

    Fig.5 Forest map of tumor size comparison between elevated CA 19-9 group and unelevated CA 19-9 group圖5 CA 19-9升高組與未升高組腫瘤直徑比較的森林圖

    Fig.6 Forest map of bilateral tumor rate comparison between elevated CA 19-9 group and unelevated CA 19-9 group圖6 CA 19-9升高組與未升高組雙側患病率比較的森林圖

    2.5.5 MCT單側組與雙側組CA 19-9的濃度和陽性率 共15項研究[3,15-17,19-20,22,31,33-35,38-39,43,47]提供了單雙側比較CA 19-9的濃度的數(shù)據(jù),其中單側患病組3 126例,雙側患病組614例。異質性檢驗顯示無異質性(I2=14%,P=0.290),采用固定效應模型進行分析。結果顯示,雙側組CA 19-9濃度高于單側組(Z=18.22,P<0.001),見圖9。共24項研究[4,7,10-11,16,20,22-26,28,33,35-36,40,45-48,50,52,54-55]提供了單雙側比較CA 19-9的陽性率的數(shù)據(jù),其中單側患病組4 245例,雙側患病組840例。異質性檢驗顯示有異質性(I2=75%,P<0.100),采用隨機效應模型進行分析。結果顯示,雙側組CA 19-9陽性率高于單側組(Z=4.16,P<0.001),見圖10。

    2.5.6 按有無合并腫瘤蒂扭轉分組 2項研究[38,47]比較了合并蒂扭轉組與未合并蒂扭轉組CA 19-9的濃度,4項研究[10,12,24,54]比較了2組間CA 19-9的陽性率,合并分析后,合并蒂扭轉組的CA 19-9的濃度和CA 19-9的陽性率均大于未合并蒂扭轉組(Z=3.96,P<0.001和Z=2.20,P=0.030),見圖11、12。

    2.5.7 按有無神經(jīng)組織和有無甲狀腺組織進行分組比較不同組別CA 19-9陽性率 7項研究[7,12,15,28,40-41,53]合并分析后,有神經(jīng)組織組與無神經(jīng)組織組CA 19-9陽性率比較,差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.04,P=0.300),見圖13。5項研究[12,15,28,41,53]按有無甲狀腺組織分組比較,合并分析后,含甲狀腺組織組CA 19-9陽性率高于不含有甲狀腺組織組(Z=2.13,P=0.030),見圖14。

    Fig.7 The positive rates of elevated CA 19-9 in MCT patients of different ages圖7 不同年齡段MCT患者CA 19-9的陽性率

    Fig.8 The positive rates of elevated CA 19-9 in MCT patients with different sizes of tumors圖8 不同腫瘤直徑患者CA 19-9的陽性率

    Fig.9 Forest map of CA 19-9 level comparison between patients with unilateral and bilateral tumors圖9 比較單雙側腫瘤患者CA 19-9的濃度值的森林圖

    3 討論

    研究顯示,全部畸胎瘤中IT占1%左右[56],且與MCT鑒別比較困難。本研究結果顯示,MCT與IT的CA199陽性率差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.28,P=0.200),但MCT組CA 19-9濃度低于IT組(Z=15.95,P<0.001),間接說明CA 19-9的濃度值在鑒別MCT和IT中提示惡變時優(yōu)于CA 19-9的陽性率,提示臨床需要適當?shù)靥岣逤A 19-9的閾值用于婦科腫瘤的鑒別,以提高鑒別診斷的準確率。

    納入的53篇文獻均報道了MCT患者CA 19-9陽性率,平均陽性率為42.8%。本研究按CA 19-9是否陽性分成2組,分別比較2組間腫瘤平均直徑、平均年齡和雙側患病率。結果顯示,除2組間的平均年齡差異無統(tǒng)計學意義外,其余兩因素均差異有統(tǒng)計學意義。本研究將劃分年齡段分組的6項研究的數(shù)據(jù)進行合并分析顯示,CA 19-9陽性率隨年齡的升高而降低。除了年齡因素外,有7項研究按腫瘤大小分組對CA 19-9陽性率進行了比較,7項研究的數(shù)據(jù)合并分析顯示,隨著腫瘤直徑的增大CA 19-9陽性率升高,另外CA 19-9陽性組患者腫瘤平均直徑亦大于CA 19-9陰性組。

    雙側患病率與CA 19-9相關的結論爭議最大。21項研究支持相關結論,13項研究支持無關結論(表2)。結論差異可能與研究設計和統(tǒng)計方法的選擇有關?;仡櫦{入文獻,其中有8項研究[3,17,19-20,22,34,39,43]CA 19-9濃度值數(shù)據(jù)明顯呈非正態(tài)分布,而所選統(tǒng)計方法為t檢驗或方差分析(表1),有可能得出錯誤的結論。本研究從納入研究中提取的數(shù)據(jù)按CA 19-9陰陽性分組比較雙側患病率,結果為CA 19-9陽性組雙側患病率高于陰性組。同時本研究還按照單雙側患病分組分別比較2組間CA 19-9濃度值與陽性率,結果為雙側組濃度值和陽性率均高于單側組,提示高濃度CA 19-9或陽性患者為雙側患MCT的概率高于CA 19-9陰性患者,即當患者CA 19-9陽性時,可提示手術時應注意是否有雙側患病的可能。但2組研究的異質性檢驗結果分別為I2=14%,P=0.290和I2=74%,P<0.001,提示通過CA 19-9濃度值來判斷MCT患者患雙側腫瘤的概率明顯優(yōu)于通過CA 19-9定性判斷。此異質性結果差異主要因素可能是各研究所用試劑、方法學、cutoff值、生產(chǎn)廠家等各不相同所致。

    Fig.10 Forest map of elevated CA 19-9 comparison between patients with unilateral tumors and bilateral tumors圖10 按照腫瘤單雙側患病分組比較CA 19-9陽性率的森林圖

    Fig.11 Forest map of CA 19-9 level comparison between patients with tumor torsion and patients without tumor torsion圖11 比較合并腫瘤蒂扭轉與否患者血清CA 19-9濃度的森林圖

    Fig.12 Forest map of elevated CA 19-9 comparison between patients with tumor torsion and patients without tumor torsion圖12 比較合并腫瘤蒂扭轉與否患者CA 19-9陽性率的森林圖

    Fig.13 Forest map of elevated CA 19-9comparison between groups with nerve-containing tissues in tumors and non-nerve-containing tissues in tumors圖13 比較瘤體中含神經(jīng)組織和不含神經(jīng)組織組患者CA 19-9陽性率的森林圖

    Fig.14 Forest map of elevated CA 19-9 comparison between groups with nerve-containing tissues in tumors and non-nerve-containing tissues in tumors圖14 比較瘤體中含甲狀腺組織和不含甲狀腺組織組患者CA 19-9陽性率的森林圖

    既往研究者除了對年齡、腫瘤大小和單雙側患病率這3個因素進行了大量研究外,還有一些研究者[4,7,10,12,15,24,28,38,40-41,46-47,53-54]同時對MCT組織成分(包括皮膚、毛發(fā)、神經(jīng)、皮脂、肌肉、骨、軟骨、甲狀腺、氣管等)和并發(fā)癥(包括腫瘤蒂扭轉、感染、壞死等)進行了研究。本研究對研究數(shù)據(jù)相對充分的神經(jīng)組織、甲狀腺組織和腫瘤蒂扭轉進行了總結分析。結論分別為含有神經(jīng)組織的MCT與不含神經(jīng)組織的MCT間CA 19-9陽性率差異無統(tǒng)計學意義;含有甲狀腺組織的MCT較不含甲狀腺組織的MCT間CA 19-9陽性率高;合并腫瘤蒂扭轉的MCT組的CA 19-9陽性率和濃度值均高于未合并腫瘤蒂扭轉的MCT組。因類似報道較少,建議更多的研究者在這些方面做更多、更具創(chuàng)新的研究供大家參考。

    綜上所述,CA 19-9與MCT有顯著的關聯(lián)。MCT患者中CA 19-9的陽性率平均為42.8%,遠遠高于其他常見的腫瘤標志物。在鑒別畸胎瘤良惡性、MCT有無惡變以及判斷雙側患病風險時,CA 19-9的濃度值優(yōu)于CA 19-9陽性率,建議探索新的用于鑒別診斷MCT的陽性閾值,以更好地指導臨床診療。CA 19-9陽性率隨MCT發(fā)病年齡的增長而降低,隨腫瘤直徑的增長而升高,且其分別與甲狀腺組織和腫瘤蒂扭轉相關,提示不同組織成分和并發(fā)癥也是導致CA 19-9升高的因素。

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