小劑量舒芬太尼骶管腔內(nèi)注射在肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

何 濤，尹 潔，鄧文蕓，趙孟磊

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650032）

混合痔是一種肛腸科的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高達(dá)80%。我院采用傳統(tǒng)的“混合痔外剝內(nèi)扎”中醫(yī)治療方法，具有創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。但長(zhǎng)期以來(lái)，術(shù)后疼痛的問(wèn)題時(shí)常困擾著病人及醫(yī)生。由于麻醉的穿刺部位特殊，一直以來(lái)無(wú)法找到一個(gè)安全、有效、便捷的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法[1]，致使很多病人因?yàn)楹ε绿弁炊芙^采納積極的手術(shù)治療。本研究初步探討舒芬太尼骶管注射用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性，旨在為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后選擇鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物提供依據(jù)。

資料與方法 一、一般資料 選擇2016年1月-2017年1月在我院擇期行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的病人200例，隨機(jī)分成2組，每組100例。所有病人為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，2組病人麻醉方式均采用骶管阻滯麻醉，并向所有病人詳細(xì)說(shuō)明視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale VAS）的評(píng)分細(xì)則。2組病人年齡，身高，性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 2組病人入室后建立靜脈通路，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度。側(cè)臥行骶管阻滯麻醉，局麻藥均采用0.5%羅哌卡因20mL單次注射。觀察組在局麻藥中加入舒芬太尼 10μg。

三、觀察指標(biāo) 隨訪醫(yī)生進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)，觀察并記錄病人術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間（骶管麻醉注射局麻藥開(kāi)始計(jì)時(shí)），術(shù)后8h、12h、24h和48h的疼痛評(píng)分（VAS），身體舒適度評(píng)分（BCS），記錄術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

VAS評(píng)分方法：0分為無(wú)痛；10分為劇痛；1-3分為輕度疼痛；4-6分為中毒疼痛；7-10分為重度疼痛。

BCS評(píng)分方法：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

四、統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、一般資料 2組病人的一般資料見(jiàn)表1。2組病人的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

二、術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間，VAS評(píng)分 觀察組病人術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間明顯遲于對(duì)照組。觀察組術(shù)后8h、12h、24h和48h VAS評(píng)分＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、BCS評(píng)分 觀察組術(shù)后8h、12h、24h和48h BCS評(píng)分在術(shù)后8h、12h＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后24h和48h無(wú)顯著性差異 （P＞0.05），見(jiàn)表3。

四、其他不良反應(yīng) 2組病人在手術(shù)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸的變化均無(wú)顯著差異。病人術(shù)后48h內(nèi)觀察組有2例，對(duì)照組有3例病人出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)熱敷、針灸后好轉(zhuǎn)。其他不良反應(yīng)兩組均未發(fā)生。

討 論 混合痔外剝內(nèi)扎是一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療混合痔的方法，療效確切，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低。但由于手術(shù)部位特殊，術(shù)后疼痛劇烈，目前還沒(méi)有一種行之有效的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛治療方法而多采用全身用藥鎮(zhèn)痛，對(duì)這類手術(shù)采用阿片類藥物骶管注射鎮(zhèn)痛效果是否確切，是否會(huì)增加術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，這些都是我們關(guān)注的問(wèn)題。本研究中我們參考以往硬膜外鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)[2-4]應(yīng)用小劑量的舒芬太尼加入局部麻醉藥中進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是一種脂溶性阿片類受體麻醉藥物，有較強(qiáng)的麻醉效果，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用迅速且持久[5]。大量研究也證實(shí)阿片類藥物與局部麻醉藥存在協(xié)同作用，兩種藥物配伍可減少單種藥物用量且鎮(zhèn)痛效果確切，其機(jī)制可能是由于聯(lián)合應(yīng)用可同時(shí)阻斷痛覺(jué)在脊髓的上行傳導(dǎo)通路以及脊神經(jīng)根[6]。本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間明顯晚于對(duì)照組并在術(shù)后8h、12h顯出良好的鎮(zhèn)痛作用BCS評(píng)分也較高，表明小劑量的舒芬太尼骶管腔注射可有效用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛。同時(shí)在鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。尿潴留發(fā)生2例與對(duì)照組相比較也無(wú)顯著差異。

表1 2組病人一般資料（n=100,±s）

表1 2組病人一般資料（n=100,±s）

組別 性別（男/女）觀察組 60/40對(duì)照組 65/35年齡（歲）39.5±7.4 37.6±3.2身高（cm）159.6±10.1 160.8±9.4體重（kg） ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ） 手術(shù)時(shí)間（min）65.7±5.6 45/55 59±16 63.9±7.2 40/60 61±18

表2 2組病人術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，VAS評(píng)分（n=100,±s）

表2 2組病人術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，VAS評(píng)分（n=100,±s）

組別 疼痛出現(xiàn)的時(shí)間（h）觀察組 5.6±0.8對(duì)照組 3.7±1.2 8h 6.5±1.0 8.7±0.8 12h 24h 48h 5.0±0.7 4.5±0.4 3.3±1.4 7.9±0.8 6.2±1.1 5.0±1.6

表3 2組病人術(shù)后BCS評(píng)分（n=100,±s）

表3 2組病人術(shù)后BCS評(píng)分（n=100,±s）

組別觀察組對(duì)照組48h 1.5±0.5 3.1±0.8 0.3±0.2 3.0±0.6 8h 12h 2.3±0.1 1.4±0.4 24h 3.1±0.9 2.7±0.4

綜上所述，舒芬太尼10μg骶管腔注射應(yīng)用于肛腸科混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種較理想的鎮(zhèn)痛方法，有利于病人術(shù)后恢復(fù)，簡(jiǎn)單易行，適合臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然本研究還很粗略，涉及舒芬太尼的最低有效劑量等值得今后進(jìn)一步深入探討。