熱射病12例救治分析

楊世炳，李永會(huì)

（德宏州人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 芒市 678400）

熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙等多器官系統(tǒng)損害的嚴(yán)重臨床綜合征。勞力性熱射病（EHS）是由于在高溫環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上。常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的軍人和運(yùn)動(dòng)員[1]。本文總結(jié)我院2013年6月-2018年5月共收治的12例勞力性熱射病并發(fā)MODS患者，對(duì)其救治經(jīng)過做一總結(jié)，結(jié)合文獻(xiàn)探討熱射病救治。

資料與方法 一、一般資料 12例熱射病患者（已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)），2013年6月-2013年9月3例，2015年6月1例，2016年6月1例，2017年6月7例，2018年5月2例；全部為男性軍人，年齡18～28歲，平均23.7歲，都是訓(xùn)練過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙，高熱（腋溫39.2℃～41.6℃）送入院，入院后都存在≥2個(gè)器官功能損傷。所有患者均符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。記錄發(fā)病到入住ICU時(shí)間，核心溫度下降到38.5℃以下時(shí)間，APACHEⅡ評(píng)分，MODS受累臟器數(shù)，見表1。

二、方法 所有患者入住ICU后給予：降溫：監(jiān)測患者肛溫，ICU都有中央空調(diào)，病房溫度調(diào)控在22℃～24℃，快速降低體溫，使用鼻飼4℃冰鹽水及體表物理降溫，快速輸注4℃生理鹽水?dāng)U容補(bǔ)液，如2h肛溫仍超過39℃，其中6例給予積極給予血液凈化治療；保持氣道通暢：熱射病患者GCS評(píng)分都有不同程度降低，或者有躁動(dòng)不安，甚至抽搐，保護(hù)氣道尤為重要，4例入院后意識(shí)障礙無氣道保護(hù)能力或存在ARDS患者給予氣管插管，機(jī)械通氣；抗感染、抗炎治療：大部分病人入院檢查PCT，CRP，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞及白介素-6都不同程度升高，都選擇頭孢三代抗感染，烏司他丁、血必凈抗炎；④積極擴(kuò)容補(bǔ)液充分水化，堿化尿液：使尿量 100mL/h；⑤糾正凝血功能紊亂：早期給予低分子肝素抗凝防止DIC，入院前2d需4～6h監(jiān)測血小板及凝血功能，出現(xiàn)DIC，給予輸新鮮血漿、冷沉淀及血小板；⑥保護(hù)臟器功能治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

結(jié) 果 本組12例患者，死亡2例，死亡率16.6%，≥5個(gè)器官損傷死亡2例，存活1例，受損器官越多死亡率明顯增加。器官及系統(tǒng)受損和預(yù)后關(guān)系見，表2。

表1 APACHEⅡ評(píng)分

表2 臟器及系統(tǒng)受損數(shù)及預(yù)后

討 論 熱射病是重癥中暑最嚴(yán)重一種類型，以高溫、無漢和意識(shí)障礙為特征，患者意識(shí)不清或驚厥，體溫高達(dá)40℃～41℃，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，心力衰竭，心律失常，肺水腫，腦水腫，肝腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），消化道出血及DIC；發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)[3]。熱射病通常分為經(jīng)典性和勞力性熱射病，本組患者全部是軍人在軍事訓(xùn)練過程中發(fā)病，年齡為青壯年，無基礎(chǔ)疾病，有9例患者訓(xùn)練前有胃腸炎病史，訓(xùn)練后發(fā)病，為典型勞力性熱射病。熱射病早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵，有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC；具體措施是“九早一禁”，即早降溫，早擴(kuò)容，早血液凈化，早鎮(zhèn)靜，早氣管插管，早糾正凝血紊亂，早抗感染，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早免疫調(diào)理，禁止手術(shù)[1]。熱射病病理生理改變涉及熱暴露引起的直接損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征，熱射病早期盡可能使體溫及腦功能快速恢復(fù)正常，高熱時(shí)間越長，體溫越高，機(jī)體組織損傷越嚴(yán)重，預(yù)后就越差。有研究顯示，熱打擊可發(fā)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷和器官功能不全，并呈時(shí)間依賴性，核心溫度越高，炎癥反應(yīng)和器官功能障礙越嚴(yán)重[4]。有效快速降溫是救治熱射病的關(guān)鍵，本組病例2h肛溫仍超過39℃，6例給予積極給予血液凈化治療，通過調(diào)控血液凈化機(jī)的溫度，可以快速降低機(jī)體溫度，與傳統(tǒng)物理降溫效果更好，更迅速；血液凈化也可以清除全身炎癥反應(yīng)綜合征的炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，清除腸源性毒素，糾正體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)紊亂。有研究顯示，在連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)上，于入院4h內(nèi)實(shí)施強(qiáng)化目標(biāo)控制溫度管理可改善熱射病患者全身炎癥反應(yīng)和心、肝、凝血系統(tǒng)等功能，從而降低死亡率（18.8%）。擴(kuò)容是救治熱射病的重要措施，高熱至機(jī)體丟失大量液體及電解質(zhì)，甚至休克，充分液體復(fù)蘇水化可以恢復(fù)循環(huán)，改善臟器灌注，改善機(jī)體細(xì)胞缺氧；同時(shí)可以預(yù)防橫紋肌溶解導(dǎo)致肌紅蛋白堵塞腎小管，防止腎功能進(jìn)一步惡化[5]。DIC是熱射病常見的并發(fā)癥之一，早期患者大部分是高凝狀態(tài)，D-二聚體顯著升高，使用低分子肝素可以預(yù)防DIC，隨著病情發(fā)展又可能出現(xiàn)低凝狀態(tài)，據(jù)病情選擇使用輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板[6]。本組死亡2例患者最后均發(fā)生DIC，因此早期防治DIC至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告熱射病死亡率30%～50%[1]，回顧本組12例病例，死亡率為16.6%，可能原因是本組病例是青壯年，為典型勞力性熱射病，無基礎(chǔ)疾病，送來醫(yī)院及時(shí)并給予積極降溫及血液凈化治療有關(guān)。1例死亡病例是來到急診科后患者已清醒，第一次化驗(yàn)僅腎功能異常，給予留觀治療，未及時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查，第2d復(fù)查已多臟器受損、肝衰竭，雖積極救治仍無效死亡。檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，可估計(jì)熱射病相關(guān)并發(fā)癥[7]。熱射病入院前2d需4～6h監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶及凝血功能是必要的；另1例死亡病例是入院后雖給予積極擴(kuò)容補(bǔ)液降溫等治療，出現(xiàn)急性腎功能衰竭后才給予血液凈化治療，最后仍出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。盡早及時(shí)給予血液凈化治療可以阻斷熱射病進(jìn)一步發(fā)展有效措施。

綜上所述，本研究表明，熱射病救治過程關(guān)鍵是早期識(shí)別、早期診斷，早期積極降溫，如2h肛溫仍39℃，及時(shí)行血液凈化治療；入院前2d需4～6h監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶及凝血功能，及時(shí)掌握病情變化，及時(shí)妥善給予處理；積極擴(kuò)容補(bǔ)液，早期防治DIC，當(dāng)然臟器保護(hù)及營養(yǎng)也至關(guān)重要。