左心耳容積對急性缺血性腦卒中后陣發(fā)性房顫的預測價值

肖唯，畢繼宏，張燕，陳靜茹，袁明杰

(1武漢大學人民醫(yī)院，武漢 430060;2金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院)

急性缺血性腦卒是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的70%左右，與其他類型缺血性腦卒中相比，心源性腦卒中患者的梗死范圍更大、預后更差[1]。房顫是心源性腦卒中的主要來源[2]，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫有相似的血栓栓塞風險[3]，但陣發(fā)性房顫因間斷發(fā)作的特殊性診斷更為困難。因此，明確急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者入院時陣發(fā)性房顫，對預防缺血性腦卒中的進一步發(fā)生具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清學標志物BNP、NT-proBNP、肌酐、肌鈣蛋白、D-二聚體水平有助于排除或預測竇性心律患者入院時的陣發(fā)性房顫，但這些方法的診斷準確率還有待進一步研究[4～7]。左心耳是房顫患者血栓栓塞的主要來源[8]，最近研究[9,10]發(fā)現(xiàn)實時三維經(jīng)食管超聲測量左心耳容積和功能可以預測卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生，而且靈敏度和特異度都較高。心臟增強CT也是評價左心耳容積的重要方法，CT測量左心耳體積能否預測卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生還未見報道。本研究通過檢測急性缺血性腦卒患者左心耳容積，探討其預測急性缺血性腦卒中后并發(fā)陣發(fā)性房顫的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2018年5月武漢大學人民醫(yī)院收治的腦卒后行心臟CT檢查的患者115例。納入標準：①行顱腦CT/MRI檢查確診急性缺血性腦卒中；②腦卒中后行心臟增強CT檢查時患者為竇性心律。排除標準：①急性出血性腦卒中患者；②心功能較差患者(不能平躺)；③昏迷患者；④嚴重腎功能不全患者。根據(jù)既往史及卒中后24 h長程動態(tài)心電圖檢查將所有患者分為陣發(fā)性房顫組(45例)和非陣發(fā)性房顫組(70例)。

1.2 左心耳容積測量及一般資料收集 左心耳容積：采用美國通用公司64排螺旋CT測量左心耳容積。肘前靜脈置入18G留置針，以4～5 mL/s的速度從肘前靜脈注射50～70 mL的碘普羅胺注射液(370 mg/mL)。圖像數(shù)據(jù)采集回顧性心電門控技術(shù)，單次呼吸末屏氣掃描，采用心動周期內(nèi)管電流自動調(diào)節(jié)模式以減少放射劑量。圖像采集后進行三維重建，將原始圖像重建成10個時像(5%～95%)，獲取左心房與左心耳3D圖像。用切割工具在左心耳與左心房轉(zhuǎn)折處將左心房與左心耳分離，采用Intuition平臺軟件通過Simpson法測量左心耳容積[11]。一般資料：收集患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、TIA/腦卒中、高血脂、飲酒等一般資料。

2 結(jié)果

陣發(fā)性房顫組、非陣發(fā)性房顫組左心耳容積分別為(7.0±2.7)、(4.2±1.3)mL，兩組比較，P<0.05。陣發(fā)性房顫組男30例、女15例，年齡(70.3±7.8)歲，高血壓24例、糖尿病25例、TIA/腦卒中4例、高血脂20例，飲酒4例；非陣發(fā)性房顫組男37例、女32例，年齡(69.6±11.2)歲，高血壓39例、糖尿病44例、TIA/腦卒中6例、高血脂29例，飲酒5例；兩組比較，P均<0.05。將左心耳容積、年齡、性別、合并疾病、飲酒等納入多因素二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示左心耳容積為急性缺血性腦卒中后并發(fā)陣發(fā)性房顫的獨立危險因素(詳見表1)。

表1 急性缺血性腦卒中后并發(fā)陣發(fā)性房顫的多因素分析結(jié)果

左心耳容積>5.25 mL時對急性缺血性腦卒中后陣發(fā)性房顫的預測價值最高(曲線下面積為0.825)，靈敏度和特異度分別為66.7%和85.7%(詳見圖1)。

圖1 左心耳容積積預測卒中后陣發(fā)性房顫的ROC曲線

3 討論

急性缺血性腦卒中是嚴重危重人類的疾病之一，其具有較高的致死率和致殘率[1]。房顫是一種常見的心律失常，其主要并發(fā)癥為腦卒中，可使缺血性腦卒中的風險增加5倍[12]。持續(xù)性房顫引起的腦卒中容易診斷，但陣發(fā)性房顫引起的腦卒中多為隱源性腦卒中，只有卒中后進行長時間的心電監(jiān)護才能發(fā)現(xiàn)腦卒中病因[13]。常規(guī)12導聯(lián)心電圖診斷卒中后陣發(fā)性房顫的準確率較低。而持續(xù)的心電監(jiān)護雖可提高房顫的診斷率，但會給患者增加不必要的恐慌，且未經(jīng)過系統(tǒng)培訓或自動房顫報警的心電監(jiān)護對于卒中后陣發(fā)性房顫的診斷價值仍然偏低。動態(tài)心電圖是目前診斷卒中后陣發(fā)性房顫最常用的方法。24 h長程心電圖檢測急性缺血性腦卒中/TIA后房顫的發(fā)生率2%～6%，延長心電監(jiān)測時間的可以進一步提高房顫檢出率[14]。Roche等[15]研究也證明，將腦卒中后心電監(jiān)測時間從24 h提高72 h，房顫的檢出率也從1.2%提高到6.1%。但該監(jiān)測方法的缺點在于受檢患者的依從性差，因此未能在臨床廣泛開展。一些血清學標志物BNP、NT-proBNP、肌酐、肌鈣蛋白、D-二聚體等一度成為人們研究預測卒中后陣發(fā)性房顫的熱點，但最終證明這些生物標記物診斷準確率較低。

既往研究[16]已經(jīng)證實，左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生的獨立危險因素，且左心房大小與房顫導管消融術(shù)后復發(fā)密切相關(guān)。左心耳是左心房的附屬物，其結(jié)構(gòu)較左心房更加復雜，左心耳不僅是房顫患者血栓形成的主要部位，也是引起和維持房性心律失常的關(guān)鍵區(qū)域[17]。原因在于，左心耳內(nèi)廣泛分布的梳狀肌以及排列方向不同的肌束容積延緩和阻止電信號傳導，從而導致心律失常的發(fā)生。鄭桂安等[11]使用心臟CT測量左心耳體積，發(fā)現(xiàn)左心耳體積大的房顫患者射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)率更高。然而，左心耳容積與卒中后陣發(fā)性房顫的研究較少。Tanaka等[9]前瞻性納入102例急性缺血性腦卒中/TIA患者，通過使用實時三維經(jīng)食管超聲心動圖測量左心耳收縮末期容積和舒張末期容積，證實左心耳容積可以預測卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生。Chen等[18]也證實，實時三維經(jīng)食管超聲心動圖測量左心耳容積，有助于預測卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生。既往研究顯示，心臟多排CT測量左心耳體積較準確，且重復性強[19,20]。本研究結(jié)果顯示，左心耳容積可以預測急性期缺血性腦卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生，左心耳容積>5.25 mL時預測卒中后陣發(fā)性房顫的價值最高，靈敏度和特異度分別為66.7%和85.7%。提示左心耳容積是急性缺血性腦卒中后并發(fā)陣發(fā)性房顫的獨立危險因素，其可以預測卒中后陣發(fā)性房顫的發(fā)生。

本研究存在一定局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，還需擴大樣本量進行進行進一步研究;②理論上CT重建的時相越多，最大左心耳容積選擇越準確。本研究僅重建了10個時相的左心耳，最大左心耳容積選擇可能不太準確，若增加觀察時象，左心耳最大容積更接近真實值;③本研究納入的卒中患者僅進行了24 h的動態(tài)心電圖監(jiān)測，可能漏診部分患者卒中后陣發(fā)性房顫。