FMEA管理模式應(yīng)用于PICC置管乳腺癌患者中的效果

厲淑靜 吳淼 邵文榮 李凌

乳腺癌是臨床上常見的女性惡性腫瘤，化療是較為常用的治療手段[1]。PICC置管是將導(dǎo)管自外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的靜脈通路，它具有留置時(shí)間長且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。但是，該項(xiàng)操作仍歸屬于有創(chuàng)性操作，患者會(huì)受到一定程度的置管損傷[2]。在該背景下，有學(xué)者提出了失效模式和效果分析（FMEA）管理模式[3]，由于該項(xiàng)照護(hù)模式對(duì)護(hù)士提出了更高的要求，且尚未在國內(nèi)普及與推廣，現(xiàn)擬設(shè)計(jì)對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步分析FMEA管理模式應(yīng)用于PICC置管乳腺癌患者所產(chǎn)生的臨床效益。匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

100例行PICC置管治療的乳腺癌患者由我院于2015年6月—2018年7月收治，對(duì)其開展失效模式和效果分析（FMEA）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的心臟、肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)性器官無疾患；意識(shí)狀況清晰，具有良好的交流能力；預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過1年；接受PICC置管化療，且無置管禁忌證；對(duì)本研究內(nèi)容知悉，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的語言障礙或失語者；存在嚴(yán)重的意識(shí)及認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

超聲定位患者的上肢靜脈（首選貴要靜脈，其次肱靜脈）選擇規(guī)格為巴德4Fr安全型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管開展置管。待成功完成穿刺后，經(jīng)X線拍攝后明確PICC置管所處的位置并予以妥善固定。在穿刺整個(gè)進(jìn)程中，應(yīng)開展FMEA模式予以管理。由于FMEA是一項(xiàng)前瞻性、預(yù)見性和系統(tǒng)性管理模式，所以，借助頭腦風(fēng)暴策略，對(duì)患者在置管過程中可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全方位審視、識(shí)別與剖析，對(duì)未來可能預(yù)想到的結(jié)果及相關(guān)因素進(jìn)行審查，并優(yōu)先排列失效發(fā)生的先后順序，對(duì)每項(xiàng)可能出現(xiàn)的失效模式進(jìn)行預(yù)見性管理，將風(fēng)險(xiǎn)因素降低到最低水平。

1.2.1 構(gòu)建FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 本團(tuán)隊(duì)共計(jì)4名組員，其中1名具有高級(jí)職稱，另3名具有中級(jí)職稱。對(duì)組員開展FMEA培訓(xùn)，只有理論考核和實(shí)踐考核均合格者，方可步入后一階段的干預(yù)。其中，培訓(xùn)時(shí)長共計(jì)8個(gè)學(xué)時(shí)，理論培訓(xùn)時(shí)長和實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)長比例為6：2。

1.2.2 制訂PICC置管操作和管理程序 根據(jù)PICC置管中可能涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)和操作擬訂具體的風(fēng)險(xiǎn)管理程序。通過頭腦風(fēng)暴法對(duì)置管過程中可能涉及的失效模式、起因等依次做出羅列，以評(píng)估各類失效模式干預(yù)舉措所達(dá)成的成效。對(duì)PICC置管整個(gè)操作及管理環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而確定失效事件的起因以及發(fā)生的頻率，并能預(yù)料到失效模式或失效起因相關(guān)影響因素、不良結(jié)局。其中，發(fā)生頻率（Occ）代表失效模式發(fā)生的可能性，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，1分表明該事件非常不可能出現(xiàn)，10分表明該事件非常有可能出現(xiàn)。方陣函數(shù)（Det）代表被發(fā)現(xiàn)的可能性，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，1分表明非常有可能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，10分表明非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重性（Sev）代表嚴(yán)重度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，1分代表患者病情轉(zhuǎn)歸非常良好，10分代表患者病情轉(zhuǎn)歸非常嚴(yán)重，甚至?xí)鸹颊卟∷繹4]。

1.2.3 完成表單 對(duì)患者的失效模式相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，按照公式RPN=Occ×Det×Sev來計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）值。該數(shù)值與置管事件相關(guān)安全隱患呈正相關(guān)關(guān)系，需對(duì)患者開展優(yōu)先級(jí)別排序和剖析。各組員需選擇在PICC置管操作中涉及RPN值最高的12項(xiàng)失效模式，以及PICC置管管理程序中涉及RPN值最高的8個(gè)失效模式，并對(duì)RPN影響因素進(jìn)行全面剖析，最終擬訂完善舉措。

1.2.4 實(shí)施改善舉措 對(duì)失效模式中的RPN值是否降低及置管成功率進(jìn)行觀察，并比較并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)PICC置管和管理程序予以規(guī)范，若患者在實(shí)施過程中存有困難或置管效果不佳，則需重新擬訂全新的照護(hù)舉措。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者在實(shí)施前和實(shí)施后的PICC置管操作、維護(hù)的失效模式RPN值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者實(shí)施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較

本組患者在實(shí)施FMEA模式后的置管操作環(huán)節(jié)的RPN值較實(shí)施前有所減少（P＜0.05），見表1。

表1 患者實(shí)施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較（分， ±s）

表1 患者實(shí)施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較（分， ±s）

實(shí)施前 100 1 352．8±28．9 1 136．5±35．8 435．9±43．2 714．9±15．3實(shí)施后 100 621．7±13．2 864．0±21．1 257．9±21．7 608．2±8．7 t值 - 230．109 65．575 36．820 60．623 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 患者實(shí)施前后PICC置管維護(hù)的失效模式RPN值比較

本組患者在實(shí)施FMEA模式后的維護(hù)操作環(huán)節(jié)的RPN值較實(shí)施前有所減少（P＜0.05），見表2。

表2 患者實(shí)施前后PICC置管維護(hù)的失效模式RPN值比較（分， ±s）

表2 患者實(shí)施前后PICC置管維護(hù)的失效模式RPN值比較（分， ±s）

實(shí)施前 100 994．5±32．1 696±18．9 532．7±24．7 364．8±31．8 150．6±27．8實(shí)施后 100 601．7±18．7 543．8±13．2 410．9±13．2 187．5±14．3 86．7±13．2 t值 - 105．734 66．021 43．491 50．850 20．764 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

經(jīng)過FMEA管理模式干預(yù)后，各組員通過全面學(xué)習(xí)及內(nèi)化PICC置管方面的知識(shí)體系，幫助患者對(duì)PICC置管有了全新的認(rèn)知，使其嚴(yán)格遵從規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序，能降低PICC置管相關(guān)不良事件的發(fā)生率，亦能指導(dǎo)患者做出相應(yīng)的應(yīng)急管理舉措[5]。在應(yīng)用FMEA管理模式時(shí)，需融合多學(xué)科理論知識(shí)體系，對(duì)患者當(dāng)前所固有的問題予以解決和處理，并重視患者的健康指導(dǎo)，讓其意識(shí)到開展PICC自我管理及維護(hù)的重要性及必要性[6]。該項(xiàng)干預(yù)模式能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，且能延長PICC置管的使用壽命，對(duì)患者生理痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力的減輕起著正面作用[7]。所以，借助多學(xué)科知識(shí)體系的引入，能強(qiáng)化護(hù)士內(nèi)化PICC置管理論知識(shí)和實(shí)踐技能，且能幫助護(hù)士逐步向著正性行為和真性態(tài)度轉(zhuǎn)變[8-9]。另外，該項(xiàng)管理模式需對(duì)PICC置管全程進(jìn)行流程圖繪制，并對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)予以FMEA分析，逐步剖析潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)比實(shí)施前后的RPN值。這相當(dāng)于將PICC置管和維護(hù)程序中的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素量化，能幫助醫(yī)護(hù)人員分析出潛在問題出現(xiàn)在哪個(gè)環(huán)節(jié)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警級(jí)別擬訂針對(duì)性改善措施[10-11]。各組員各司其職，將PICC置管中潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行記錄，并經(jīng)全體成員商討，防患不良事件的發(fā)生。最后，護(hù)士需將所有的信息資料整合成書面材料，以多元化形式開展健康宣教，幫助患者構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化置管和維護(hù)操作，使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到PICC置管中所遇到的照護(hù)難題，并給予程序化和量化管理，使患者得以享受到同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)照護(hù)，亦能使置管護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[12]。

總之，F(xiàn)MEA模式應(yīng)用于PICC置管乳腺癌患者，能幫助醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件，并根據(jù)量化的RPN值予以風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，保證患者置管及留置導(dǎo)管期間獲得安全照護(hù)。