超聲引導(dǎo)下PCD治療中重度急性胰腺炎合并腹腔積液的護(hù)理

黃美雪 劉捷 葉偉紅 葉梅真

近年來，隨著重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）規(guī)范化治療的開展，治愈率明顯提高，但病死率仍較高[1-2]。采取有效護(hù)理措施盡快緩解SAP的炎癥反應(yīng)，盡早促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腹膜后滲出是提高SAP治療效果的重要措施[3-4]。在超聲定位下，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。視病灶所在部位協(xié)助患者取仰臥位或側(cè)臥位，局部麻醉，切開穿刺皮膚，在彩超的實(shí)時引導(dǎo)下穿刺，將積液抽出后，沿穿刺針?biāo)腿隤CD導(dǎo)管，并將穿剌針拔出。抽出液分別送常規(guī)檢查、脂肪酶、細(xì)菌培養(yǎng)等，并連接一次性引流袋，再通過超聲掃描確定引流管的位置，固定引流管后術(shù)畢。本研究發(fā)現(xiàn)，對中重度急性胰腺炎患者早期采用PCD治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院消化內(nèi)科2014年2月—2018年1月收治的178例中重度急性胰腺炎患者，其中106例入院72 h內(nèi)接受PCD治療和護(hù)理，作為觀察組，其中男44例，女62例；平均年齡（46.3±9.1）歲，APACHEII評分（13.9±1.2）分；72例接受常規(guī)保守治療和護(hù)理的患者為對照組，其中男33例，女39例；平均年齡（46.9±10.1）歲，APACHE II評分（13.4±1.7）分，兩組患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入PCD標(biāo)準(zhǔn)：符合《急癥急性胰腺炎診治指南》[5]中關(guān)于中重度急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹腔急性液體集聚伴有腹腔高壓患者；超聲或CT檢查提示腹腔內(nèi)有大量積液，積液＞5 cm；入院后連續(xù)2次復(fù)查積液增加，積液增長速度大于2 cm/24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及肺疾?。蝗焉锛安溉槠趮D女；腸管擴(kuò)張明顯，無穿刺途徑；合并腹部皮膚感染性疾病精神障礙、認(rèn)知障礙者。該研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并備案，患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 常規(guī)予禁食、持續(xù)胃腸減壓、液體復(fù)蘇，靜脈注射胰酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、心理護(hù)理、健康教育等，遵醫(yī)囑完善相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組患者在入院72 h內(nèi)采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺引流，患者取平臥位，局部侵潤麻醉后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入引流管，引流管另一端接一次性引流袋；接受PCD治療和護(hù)理，并在入院后第1，3，7天分別進(jìn)行血常規(guī)、血清淀粉酶、CRP檢測。拔除引流管前行引流液培養(yǎng)。

1.3 效果評價(jià)

記錄患者的平均住院天數(shù)、臨床癥狀改善時間（包括腹脹緩解時間、腹痛消失時間、排氣排便時間）、患者的滿意度（采用Likert 5級滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價(jià)，得分1～5分，得分與滿意度成正比），并密切關(guān)注患者治療前后的血白細(xì)胞、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白；患者經(jīng)治療后正常進(jìn)食無不適，腹部CT提示胰腺周圍滲出吸收或已包裹，則可定義為治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療和護(hù)理效果

觀察組共納入106例患者，90例經(jīng)PCD治療和護(hù)理后痊愈，治愈率84.9%（90/106），16例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中3例因多臟器功能衰竭而死亡，其余患者痊愈；引流管拔除前引流液培養(yǎng)均為陰性，護(hù)理滿意度為（4.2±0.3）分。對照組共納入72例患者，51例患者經(jīng)保守治療病情改善，治愈率70.8%（51/72），21例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中7例因多臟器功能衰竭而死亡，其余痊愈；護(hù)理滿意度為（3.0±0.5）分。觀察組治愈率和護(hù)理滿意度均高于對照著（χ2=5.156 7，t=19.987 7，P＜0.05）。

2.2 臨床療效指標(biāo)

兩組患者臨床癥狀緩解和消失時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間的比較，觀察組均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩患者組臨床療效指標(biāo)比較 （ ±s）

表1 兩患者組臨床療效指標(biāo)比較 （ ±s）

觀察組 106 2．76±1．32 4．36±1．24 6．13±1．49 12．24±6．21對照組 72 3．37±1．22 5．83±2．13 8．33±2．57 16．12±7．38 t值 - 3．077 0 3．728 0 5．395 0 5．196 0 P值 - 0．003 2 0．000 4 0．000 0 0．000 0

2.3 兩組患者各指標(biāo)比較結(jié)果

觀察組和對照組護(hù)理前炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后7 d實(shí)驗(yàn)組C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞、血淀粉酶下降較對照組明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞、血淀粉酶比較 （ ±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞、血淀粉酶比較 （ ±s）

觀察組（n=106） 201．12±5．11 10．21±1．69 17．33±2．23 7．21±1．12 653．52±88．52 261．35±31．98對照組（n=72） 200．23±6．33 16．18±3．34 18．19±1．22 10．33±1．41 613．62±90．51 371．66±26．31 t 值 1．034 4 15．694 2 0．654 8 16．409 6 1．962 0 24．220 2 P值 0．144 6 0．000 7 0．070 6 0．000 5 0．263 5 0．000 1

3 討論

目前，對于中重度急性胰腺炎患者早期采用保守治療已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的公認(rèn)[6-7]。雖然早期PCD引流急性液體積聚對治療急性胰腺炎的應(yīng)用效果和護(hù)理的研究尚少，但本研究結(jié)果表明，對早期行PCD治療中重度急性胰腺炎合并急性液體積聚的患者進(jìn)行針對性的健康教育，觀察組臨床癥狀緩解和消失時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間等均短于對照組（P＜0.05），說明早期PCD可以改善中重度急性胰腺炎患者的病情。

由于中重度急性胰腺炎早期急性液體積聚以無菌性胰性液體積聚為主，理論上如果此時進(jìn)行任何形式的侵入性操作，機(jī)體外的細(xì)菌都有可能通過醫(yī)源性操作而進(jìn)入第三間隙，從而可能增加逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且在護(hù)理期間，也有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染可能[8-9]。因此臨床上對該類患者行PCD仍然能夠存在爭議，所以目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為只有出現(xiàn)胰腺壞死感染時才適合行PCD治療。但也有研究報(bào)道認(rèn)為對急性的無菌性液體積聚進(jìn)行引流治療并不會增加胰腺炎感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。

超聲引導(dǎo)下PCD治療中重度急性胰腺炎合并腹腔積液中需配合積極的護(hù)理方法才能達(dá)到預(yù)期效果，我科室進(jìn)行的具體護(hù)理如下：（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前應(yīng)針對不同的患者存在的各種心理問題，耐心跟患者及家屬講解本病的病因、發(fā)展、目前最佳的治療方法、預(yù)后、置管的目的及優(yōu)點(diǎn)，以及置管可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬和患者能以良好的心態(tài)配合手術(shù)。同時要密切關(guān)注患者的凝血功能，若患者有出血傾向，不宜對患者進(jìn)行穿刺。（2）術(shù)后護(hù)理：科室成立“胰腺圈”管理小組，采用科室自制的PCD引流管評估量表進(jìn)行評估，由下夜的護(hù)士07：00統(tǒng)計(jì)引流量，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)采集血標(biāo)本，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測病情、PCD護(hù)理、患者的滿意度，護(hù)士長和護(hù)理責(zé)任組長每日檢查引流管評估的準(zhǔn)確程度及護(hù)理措施執(zhí)行的情況，并做好非計(jì)劃性拔管的管控。（3）引流管護(hù)理：在置管的當(dāng)天要密切關(guān)注每小時的尿量和引流液情況，合理制定液體復(fù)蘇方案。拔管指征：患者自覺癥狀緩解，生命征平穩(wěn)，每天的引流量＜10 mL，影像學(xué)檢查結(jié)果表明，液性暗區(qū)消失。

在本研究中，觀察組采用穿刺后首次抽液細(xì)菌培養(yǎng)及拔管前抽液細(xì)菌培養(yǎng)的方式，未發(fā)現(xiàn)感染，故中重度急性胰腺炎早期PCD感染風(fēng)險(xiǎn)較低。且本研究中觀察組有3例患者死亡，對照組有7例死亡，故經(jīng)早期PCD治療中重度急性胰腺炎具有安全性。

本研究結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下PCD治療配合有效護(hù)理應(yīng)用于中重度急性胰腺炎患者可促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度。