注水法分離帽狀腱膜在顱骨修補(bǔ)中的臨床應(yīng)用

吳建陽(yáng) 陶愛(ài)玲 施緯城 張少雄 楊榮思

顱骨修補(bǔ)術(shù)是目前臨床解決顱骨缺損的理想治療方法，不但能夠使患者身體恢復(fù)完整，而且可以讓患者重新找回自信和尊嚴(yán)。由于多數(shù)開顱去骨瓣減壓時(shí)遺留的骨窗較大，修補(bǔ)材料覆蓋面積也較大，甚至包括顳窩和額角等決定頭部形態(tài)的結(jié)構(gòu)，因此為達(dá)到滿意的修補(bǔ)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，除了修補(bǔ)材料，對(duì)手術(shù)操作方法和細(xì)節(jié)的要求也較高，傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)技術(shù)存在易發(fā)生感染、出血多、皮下積液等缺點(diǎn)，為減少上述并發(fā)癥，我們積極改進(jìn)顱骨修補(bǔ)術(shù)中帽狀腱膜分離技術(shù)以有效控制各種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，基于此，本研究分析應(yīng)用注水法分離帽狀腱膜與腦膜剪銳性分離帽狀腱膜兩種不同術(shù)式分離的利弊，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2018年9月本院收治的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者48例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為研究組與對(duì)照組，每組48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為重型顱腦損傷或自發(fā)性腦出血行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后大面積顱骨缺損；無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證[1]。研究組患者中男16例，女8例，年齡22～65歲，平均年齡（43.26±10.55）歲。對(duì)照組患者中男17例，女7例，年齡20～63歲，平均年齡（41.93±11.67）歲。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)材料及方法

1.2.1 手術(shù)材料 此次研究組和對(duì)照物患者所采取的手術(shù)材料為數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)、配套鈦釘，數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)的覆蓋需要超過(guò)骨窗緣1 cm，在手術(shù)操作前均需要采取高溫高壓對(duì)其進(jìn)行消毒滅菌處理。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施全身麻醉后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，具體方法如下。對(duì)照組：在原切口處將頭皮切開，先找到帽狀腱膜下間隙，之后采取腦膜剪從上往下、從前往后的順序進(jìn)行銳性分離操作，暴露骨窗，并將皮瓣翻開、固定，骨窗從上至后切開骨膜，并對(duì)其進(jìn)行剝離、暴露顱骨，安放鈦網(wǎng)于顱骨缺損的位置。研究組：基本同對(duì)照組手術(shù)方法，但在分離帽狀腱膜前，用去針頭注射器往帽狀腱膜下注入生理鹽水，使帽狀腱膜與腦膜間因生理鹽水張力作用而鈍性分離，左手用紗布包住皮瓣以一定張力牽拉皮瓣，同時(shí)右手持皮刀輕輕劃開切口邊緣的帽狀腱膜下層，快速將帽狀腱膜與腦膜分離。對(duì)照組與研究組患者在止血后，可在常規(guī)視野中懸吊硬腦膜固定在鈦網(wǎng)3針，在其皮下放置引流管，并將頭皮分層縫合。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后頭皮下引流管48～72 h，根據(jù)情況拔除引流管，如果引流量較多（＞300 mL），可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察及記錄各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腦脊液漏／皮下積液、癲癇、感染等）的發(fā)生例數(shù)，并以此評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對(duì)照組的發(fā)熱情況、腦脊液漏／皮下積液、術(shù)后切口感染發(fā)生率以及癲癇發(fā)生率相比較有所減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的手術(shù)時(shí)間為（1.88±0.64）h，短于對(duì)照組的（2.79±0.55）h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的術(shù)中出血量為（156±73）mL，少于對(duì)照組的術(shù)中出血量（208±85）mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的術(shù)后引流量為（18.1±7.5）mL，少于對(duì)照組的（28.6±8.9）mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1，圖1。

3 討論

圖1 注水法分離帽狀腱膜進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)過(guò)程

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)方式，多見(jiàn)于重型顱腦外傷、腦出血性疾病、大面積腦梗死、惡性腫瘤、腦疝等急危重癥造成的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高[2-3]，通過(guò)去骨瓣減壓，可以有效擴(kuò)大顱內(nèi)的代償容積，并降低顱內(nèi)壓，提升患者預(yù)后生存率，降低疾病的致殘率和死亡率[4-6]。但有研究發(fā)現(xiàn)，由于顱骨缺損導(dǎo)致頭部皮瓣松弛，顱內(nèi)容物可隨體位變化而經(jīng)常移位，大氣壓可通過(guò)皮瓣作用于其下方的腦皮層，若顱骨缺損靠近靜脈竇，還可影響竇內(nèi)壓力，從而引起臨床神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響了神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且頭部外形的不完整也會(huì)使患者產(chǎn)生自卑、恐懼甚至抑郁的情緒[7]。目前顱骨修補(bǔ)術(shù)是臨床治療顱骨缺損的理想方案，可通過(guò)修復(fù)缺損顱骨恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的完整度，從而達(dá)到保護(hù)腦組織，維持顱內(nèi)壓、腦脊液、腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)很大程度上恢復(fù)患者原有外觀，達(dá)到美觀要求，并可提高患者的生活質(zhì)量[8-10]。

顱骨修補(bǔ)術(shù)會(huì)產(chǎn)生諸多的并發(fā)癥，比如出血、術(shù)后癲癇、術(shù)后神經(jīng)損傷、皮下積液、腦脊液漏、發(fā)熱、感染等[11-13]。其中皮下積液是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]，本研究中出現(xiàn)3例頭皮下積液（對(duì)照組2例，研究組1例），頭皮下積液或者腦脊液瘺的發(fā)生率不容忽視，由于修補(bǔ)術(shù)后的顱骨填充物不具備生物學(xué)特性，只能起到保持顱腔完整、支持頭皮顳肌的作用，易使帽狀腱膜下層及骨瓣下層留有空腔，帽狀鍵膜下層組織較為疏松，皮下積液易向各方向擴(kuò)散，充滿整個(gè)帽狀腔膜下層，如若積液量大甚至導(dǎo)致頭顱變形。部分患者因大量皮下積液的出現(xiàn)，使腦組織受壓導(dǎo)致出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，甚至需再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)，嚴(yán)重增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后放置引流管并加壓包扎頭皮基本都能愈合良好，對(duì)于拔除引流管后出現(xiàn)積液者，應(yīng)用留置針做穿刺后，接無(wú)菌引流袋也可達(dá)到消除積液目的。而對(duì)癲癇發(fā)作者可以通過(guò)藥物控制，癲癇發(fā)作機(jī)制可能與積液壓迫或增生肉芽組織壓迫有關(guān)，也有可能是原手術(shù)區(qū)病灶在血流量突然增加時(shí)發(fā)作，因此，保護(hù)假膜的完整性十分重要。另有研究表明，顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮下積液的出現(xiàn)可能導(dǎo)致頭部皮瓣長(zhǎng)期供血不佳，因而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究為降低術(shù)后感染率：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范；手術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性加用抗生素；術(shù)前若發(fā)現(xiàn)頭皮張力較高，會(huì)先實(shí)行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，以避免術(shù)后修補(bǔ)材料裸露而引起的繼發(fā)性切口感染；術(shù)中仔細(xì)修剪塑形鈦網(wǎng)邊緣，防止頂壓或磨損皮膚破潰感染；手術(shù)過(guò)程逐層分離顱骨修補(bǔ)的層次，盡量做到避免損傷硬膜而造成腦脊液漏或繼發(fā)感染。

由于顱骨修補(bǔ)術(shù)存在上述諸多并發(fā)癥，神經(jīng)外科醫(yī)生一直在如何減少顱骨修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面不懈努力，比如手術(shù)的修補(bǔ)材料、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)方式的選擇等。本研究從手術(shù)方式方面入手，其技術(shù)關(guān)鍵在于分離帽狀腱膜，傳統(tǒng)的分離方法是用手術(shù)刀片或腦膜剪進(jìn)行銳性分離，這種方法往往導(dǎo)致帽狀腱膜的血管損傷出血，不可避免使用電凝燒灼止血，這樣不但增加了術(shù)后腦脊液漏或皮下積液的發(fā)生率，而且增加了術(shù)中出血量，影響手術(shù)視線，降低了手術(shù)效率，且反復(fù)的止血也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，有可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外銳性分離可能損傷面神經(jīng)，而且銳性分離如果層次把握不好很容易劃破硬腦膜導(dǎo)致腦脊液漏?；趥鹘y(tǒng)分離方法的以上缺點(diǎn)，本研究通過(guò)改進(jìn)顱骨修補(bǔ)術(shù)中帽狀腱膜分離技術(shù)，用注射器針筒在帽狀腱膜下注射生理鹽水，使帽狀腱膜與腦膜間因張力作用而鈍性分離，而分離后帽狀腱膜與腦膜間顯得濕潤(rùn)光澤，幾乎未見(jiàn)出血點(diǎn)。

綜上所述，注水法分離帽狀腱膜技術(shù)可以有效地減少術(shù)中出血、盡量避免了使用電凝燒灼腱膜及腦膜，減少術(shù)后因皮下積液導(dǎo)致引流量的增加，縮短手術(shù)時(shí)間等，減少顱骨修補(bǔ)術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥，具有提高手術(shù)效率和臨床療效的重要意義。

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較