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    分期腹腔鏡手術(shù)治療膽管炎合并膽總管囊腫的臨床研究(附5例報告)

    2019-03-05 10:11:20,,
    腹腔鏡外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:膽腸膽管炎空腸

    ,,

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬新昌縣人民醫(yī)院,浙江 紹興,312500)

    成人膽總管囊腫是較少見的膽管囊狀畸形,可能發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何地方[1]。根據(jù)最新的分類方案,包括肝內(nèi)、肝外膽管囊腫及膽胰合流異常,膽總管囊腫被分成五種類型[2]。Ⅰ型:最常見(50%~85%),特征是膽總管囊性或梭形擴張;Ⅱ型:為肝外膽管憩室,占2%;Ⅲ型:指局限于膽總管十二指腸壁內(nèi)段的囊腫,占1%~5%;Ⅳ型:指肝內(nèi)外膽管受累,占15%~35%;Ⅴ型:即Caroli病,意味著一個或多個肝內(nèi)膽管擴張[2]。女性較常見,男女比例為1.2:3。膽道囊腫多于3~10歲時出現(xiàn),僅20%的病例在成人確診,臨床表現(xiàn)多為腹痛、腫塊及黃疸[3]。成人患者診斷為膽總管囊腫常因合并膽管炎至醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)[4],但目前尚無大規(guī)?;蛳嚓P(guān)流行病學(xué)研究明確膽總管囊腫患者的膽管炎發(fā)生率;而且截至目前,尚無統(tǒng)一策略治療合并膽管炎的膽總管囊腫。成人膽道囊腫并發(fā)膽管炎是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題,嚴重且危及生命。然而,在膽管炎急性發(fā)作期間,手術(shù)治療操作復(fù)雜,并可進一步引發(fā)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。我們嘗試了一種新的治療方法,使成年膽道囊腫患者度過膽管炎急性發(fā)作期,將手術(shù)治療推遲至膽管炎完全消退。2015年4月至2017年11月我科為5例合并膽管炎的Ⅰ型膽總管囊腫患者行分期腹腔鏡手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2015年4月至2017年11月我們收治5例診斷為合并膽管炎的Ⅰ型膽總管囊腫患者,其中女4例,男1例,28~46歲,患者均有不同程度的上腹痛、發(fā)熱、黃疸。術(shù)前均行腹部超聲、上腹部CT、磁共振胰膽管造影,確診Ⅰ型膽總管囊性擴張合并急性膽管炎?;颊呔鶡o手術(shù)史,將患者血液送檢驗科化驗血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、淀粉酶、凝血系列、傳染病八項、腫瘤系列。

    1.2 分期治療策略 先給予經(jīng)驗性抗生素治療及快速補液。第一階段是急診行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),1周后膽管炎治愈行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。

    1.3 手術(shù)方法 經(jīng)ENBD引流,1周后檢查血常規(guī)及肝功能均正常,實驗室檢查提示患者可耐受全麻下腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。手術(shù)均由同一手術(shù)團隊施行。全麻成功后患者取仰臥位。臍上緣作為第一穿刺孔(觀察孔),分別于右上腹、右中腹做5 mm切口,左中腹做12 mm切口(主操作孔),懸吊肝圓韌帶,電鉤游離、逆行切除膽囊,不離斷膽囊管,將膽囊作為牽引,以暴露膽總管囊腫(圖1),切開囊腫表面被膜,向下分離,直至囊腫變細成為正常膽管處,用可吸收夾夾閉遠端后切斷(圖2),游離近側(cè)囊腫壁,至其與正常肝總管的交界處完整切除囊腫,肝總管斷端上無損傷止血夾,避免膽汁污染腹腔。距Treitz韌帶15 cm處用腔鏡下直線切割閉合器橫斷空腸,將近端與空腸離斷處以遠40 cm用可吸收線縫合一針牽引到一起后用超聲刀分別切直徑1 cm的小孔,插入直線切割閉合器行端側(cè)吻合(圖3),3-0 Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉直線切割閉合器吻合后殘余的裂孔(圖4)??漳c遠端自結(jié)腸前提至肝下與肝總管行膽腸吻合,按略小于肝總管直徑為標準切開空腸側(cè)壁,用4-0 PDS縫線首先固定肝總管及空腸切開處左側(cè)一針后,連續(xù)縫合后壁至最右側(cè),最后一針鎖邊縫合,并由助手牽引,繼續(xù)自左側(cè)應(yīng)用同一根線行前壁連續(xù)縫合,至最右側(cè)時與助手牽引線打結(jié)(圖5)。后方壓一小白紗條,觀察5 min無膽漏后沖洗腹腔,經(jīng)右上腹切口放置引流管于Winslow孔處。拔除Trocar,縫合各切口。

    圖1 暴露膽總管囊腫圖2 囊腫變細成為正常膽管處,用可吸收夾夾閉

    圖3 插入直線切割閉合器行端側(cè)吻合圖4 3-0 Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉直線切割閉合器吻合后殘余的裂孔

    圖5 同一根線行膽腸前壁連續(xù)縫合至最右側(cè)時與助手牽引線打結(jié)

    2 結(jié) 果

    患者入院后均急診行ENBD,引流膽汁1周后急性膽管炎治愈,再行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù),手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹;手術(shù)時間132~195 min,術(shù)中出血量60~170 mL。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染、營養(yǎng)支持治療,術(shù)后第1天進流食,逐漸過渡至低脂飲食,術(shù)后病理為膽總管囊腫,1周左右出院。出院后通過電話及門診隨訪2~24個月,術(shù)后均無出血、膽漏、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等近遠期并發(fā)癥及膽總管囊腫復(fù)發(fā)。

    3 討 論

    1977年Todani將膽管囊腫分為五型,大多數(shù)外科醫(yī)生將此分類應(yīng)用于臨床[5]。過去的幾十年,人們探索了各種手術(shù)方法。對于Ⅰ型膽總管囊腫,膽總管囊腫切除是最佳手術(shù)方式[6]。隨著技術(shù)的不斷進步,腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床[7]。但目前合并急性膽管炎的膽總管囊腫患者行腹腔鏡切除的報道極少。如果在合并急性膽管炎時切除炎癥較重的病灶,很難保證手術(shù)成功,同時術(shù)后出血、膽漏、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此選擇合理的手術(shù)時機、手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    研究表明[8],合并急性膽管炎的膽總管囊腫患者行ENBD是相對安全的。根據(jù)膽總管囊腫合并膽管炎的特殊性,尋找一種對患者創(chuàng)傷最小的治療方法非常重要。本研究證明,分期治療可改善手術(shù)效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率?;颊呷朐汉蠹痹\行ENBD,持續(xù)負壓引流。由于膽總管囊腫合并膽管炎發(fā)作時膽管壓力明顯升高,根據(jù)負壓分布原理,體外負壓吸引可使膽道內(nèi)感染性膽汁經(jīng)鼻膽管引流出體外。我們之所以選擇先行ENBD而不是經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)是因一期僅僅是緩解膽管炎,二期根治性切除膽總管囊腫,ENBD操作更為方便、安全,膽道功能也更容易恢復(fù),鼻膽引流管在膽管炎緩解后可隨時拔除,而經(jīng)皮肝穿刺膽管引流管常需放置3周以上才能拔除,且穿刺過程中有出血、膽漏、侵入性感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本組患者經(jīng)ENBD治療48 h后膽管炎癥狀得到緩解,予以抗感染、補液治療1周左右,膽管炎完全治愈。

    近年,微創(chuàng)治療膽總管囊腫已成為外科技術(shù)的前沿[9]。本研究結(jié)果表明,急診行ENBD,可有效緩解膽管炎癥狀。同時減少了膽管壓力,避免了急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。ENBD 3~5 d膽管炎緩解后,患者可夾閉引流管,如果再次出現(xiàn)膽管炎癥狀,可重新打開引流管,這樣在控制膽管炎的同時避免了膽汁丟失。這種策略的另一個好處是使醫(yī)生與患者能選擇合適時機行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù),同時有充足的時間進行術(shù)前準備并制定最佳手術(shù)方案。

    ENBD后一周患者膽管炎完全緩解后,復(fù)查各實驗室檢查未見明顯異常后二期行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù),優(yōu)點在于:(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫與周圍組織無明顯粘連及明顯炎癥性改變,可保證術(shù)中充分暴露,完整切除膽總管囊腫,降低了術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)率;(2)術(shù)中膽總管囊腫炎癥已消退,切除過程中出血不多,解剖結(jié)構(gòu)清楚,術(shù)野清晰,使出血量、手術(shù)時間與無膽管炎發(fā)作病史的患者相差無幾;(3)無明顯炎癥的肝總管與空腸進行吻合更容易、可靠,降低了術(shù)后膽腸吻合口瘺、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。本組二期行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹及近、遠期并發(fā)癥發(fā)生,表明一期控制膽管炎、二期腹腔鏡根治性切除膽總管囊腫是安全、有效的。

    成人膽總管囊腫合并膽管炎臨床雖然較少見,但卻是復(fù)雜且危險的疾病,如果不能選擇合理的治療方案,會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥,甚至死亡[10]。我們提出的ENBD+腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)分期治療是在安全、微創(chuàng)的基礎(chǔ)上療效較好且無嚴重并發(fā)癥的治療方式,值得臨床推廣,但因樣本量較少,尚待大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究證實。

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