達芬奇機器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性與可行性對比的meta分析

，， ，國海

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖，241001)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，居惡性腫瘤死因第三位，其發(fā)病率一直居高不下，全球每年約有 95.1萬新發(fā)病例，72.3萬死亡病例，已成為全球腫瘤相關(guān)死亡的第三大原因。近年，全球胃癌發(fā)生率均有穩(wěn)定的下降，但亞洲仍是胃癌發(fā)病率最高的地區(qū)[1]。由于缺乏早期診斷手段，患者確診時多已屬中晚期，外科手術(shù)仍是最有效的治療手段，手術(shù)方式已從傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)[2]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有住院時間短、術(shù)后疼痛輕、早期下床活動、早期進食等優(yōu)點[3]。但由于腹腔鏡器械在有限的空間內(nèi)運動的限制、手震顫的放大、二維成像及儀器移動的不足，達芬奇機器人手術(shù)應(yīng)運而生，很多外科醫(yī)師希望應(yīng)用這項創(chuàng)新性技術(shù)克服腹腔鏡技術(shù)的一些局限性，自2001年Giulianotti等[4]開展第一例機器人胃切除術(shù)(robotic gastrectomy，RG)以來，不少研究證實了RG的可行性，由于具有多方面的優(yōu)越性，國內(nèi)很多大型醫(yī)院也相繼引進達芬奇機器人系統(tǒng)，但相對腹腔鏡手術(shù)而言，機器人胃癌切除術(shù)開展例數(shù)仍較少，相關(guān)研究也是小樣本單因素的分析，其有效性、安全性有待于進一步探討。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“gastric cancer or gastric carcinoma or gastric neoplasms”，“l(fā)aparoscopic or laparoscopy or laparoscopic-assisted or laparoscopy-assisted”，“robot or Da Vinci robot or robot assisted or Da Vinci robot assisted”為英文檢索詞；以“胃癌”、“胃切除術(shù)”、“腹腔鏡”、“達芬奇”、“機器人”為中文檢索詞；檢索PubMed、Web of Science、Embase及Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，手動檢索公開發(fā)表的相關(guān)刊物，篩選有關(guān)RG與腹腔鏡胃切除術(shù)(laparoscopic gastrectomy，LG)的對比性研究文獻，檢索時間為2015～2018年。

1.2 文獻納入標準 (1)手術(shù)或胃鏡后病理證實為胃癌；(2)對RG與LG的臨床對比研究；(3)有統(tǒng)計分析所需數(shù)據(jù)的全文文章；(4)至少有以下觀察指標中的一項：手術(shù)時間、切除淋巴結(jié)數(shù)量、估計失血量、術(shù)后通氣及進食時間、近遠端切緣長度、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。如果發(fā)現(xiàn)同一中心或同一作者重復(fù)的研究，則選擇最近的研究或有更多病例數(shù)的文獻作為研究對象；如果發(fā)現(xiàn)同一中心的完全不同患者的同類研究，我們?nèi)宰鳛榧{入標準。

1.3 文獻排除標準 (1)病例中包含胃良性腫瘤或因其他原因行胃切除術(shù)者；(2)胃癌患者為緩解癥狀僅行姑息性手術(shù)；(3)文獻中包含胃癌行急診手術(shù)的病例；(4)文獻中包括復(fù)發(fā)性胃癌的病例；(5)Meta分析、病例報道、綜述、會議報告類型的文獻；(6)同一作者或同一中心包含相同病例的重復(fù)研究；(7)提取不出相關(guān)對比數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取與文獻質(zhì)量評估 數(shù)據(jù)由兩位審查員根據(jù)上

述排除與納入標準獨立提取，對于意見不統(tǒng)一的文獻經(jīng)協(xié)商或由第三位審查員商討解決。提取數(shù)據(jù)包括：第一作者、國家、發(fā)表時間、研究時間、研究類型、兩組病例數(shù)、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次進食時間、近遠端切緣長度、術(shù)后住院時間及術(shù)后總并發(fā)癥。根據(jù)納入與排除標準，入選文獻我們采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價標準進行評分，NOS評分為0～9分，得分≥6分認為研究方法是合理的，可納入研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件(由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)進行數(shù)據(jù)分析。對于二分類變量使用比值比(odds ratio，OR)分析，連續(xù)性變量利用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)評估；使用固定效應(yīng)模型對異質(zhì)性較小(I2<50%)的數(shù)據(jù)進行合并統(tǒng)計效應(yīng)量，使用隨機效應(yīng)模型對異質(zhì)性較大(I2≥50%)的數(shù)據(jù)進行合并統(tǒng)計效應(yīng)量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻提取情況 根據(jù)關(guān)鍵詞搜索，共搜索到相關(guān)文獻576篇，通過閱讀標題與摘要排除423篇，進一步閱讀全文，根據(jù)納入與排除標準，排除綜述、Meta分析、會議報告等126篇文獻，分析剩余27篇文獻的數(shù)據(jù)，去掉包含相同病例的文獻中研究質(zhì)量相對較差的4篇文獻，使用NOS評分系統(tǒng)對文獻進行評分，去掉其中評分較低的5篇，最終納入18篇隨機對照及回顧性分析RG與LG近期療效、安全性的文獻，共包括6 644例患者，其中RG組2 028例，LG組4 616例，大部分研究來自東亞(中國、日本、韓國)，文獻檢索及篩選流程圖見圖1，文獻基本信息見表1，文獻質(zhì)量評分均≥6分。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

作者發(fā)表時間/地區(qū)研究日期研究類型例數(shù)RGLGBMI(kg/m2)RGLGTNM病理分期切除方式NOS評分Cianchi等[5]2016/意大利2008～2015年前瞻性30 4127(23～38)26(23～30)Ⅰ、Ⅱ、ⅢS7Kim等[6]2015/韓國2009～2011年前瞻性8728824.1±3.424.0±4.3Ⅰ、Ⅱ、ⅢS6Lee等[7]2015/韓國2003～2010年前瞻性13326723.2±2.723.7±2.8Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-7Obama等[8]2017/韓國2005～2009年回顧性31352423.6±3.123.5±2.9Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Okumura等[9]2015/日本2003～2010年回顧性4913224.2±3.124.1±3.3Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Parisi等[10]2017/意大利-前瞻性15115124.58±3.0024.02±2.22Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8Park等[11]2015/韓國2009～2011年回顧性14862223.9±3.323.9±3.0ⅠA、ⅠB、Ⅱ、ⅢS/T7Shen等[12]2015/中國2011～2014年回顧性9333024.3±3.323.8±3.6Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T6Yang等[13]2017/韓國2009～2015年回顧性17351123.6±3.223.7±3.1Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8胡時棟等[14]2017/中國2014～2016年回顧性3939 --Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ -8藍炘等[15]2017/中國2014～2016年回顧性196673--T0～4N0～3S/T6李蓋天等[16]2017/中國2017年回顧性151522.42±2.7321.92±3.39Ⅰ、Ⅱ、ⅢT7李鵬等[17]2015/中國2011～2014年回顧性12612424.1±3.822.2±3.7Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T8李松巖等[18]2018/中國2015～2017年前瞻性505624.3±2.124.6±2.4T2、T3、T4aS7滕達等[19]2017/中國2016～2017年回顧性415824.25±2.0124.64±2.80Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣS7王玲的等[20]2016/中國2014～2016年回顧性454523.7±3.423.3±3.4Ⅰ、Ⅱ、ⅢS/T6薛勇敢等[21]2016/中國2012～2014年回顧性353524.6±2.923.4±2.3ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢS7周峻峰等[22]2015/中國2010～2014年回顧性30470522.0±2.921.7±2.8Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣS/T8

-：表示文獻中未提及；S：胃部分切除術(shù)，T：全胃切除術(shù)

2.2 納入文獻相關(guān)指標meta分析結(jié)果

2.2.1 兩組手術(shù)時間的比較 納入的18篇文獻中17篇對兩組手術(shù)時間進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=97%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組手術(shù)時間增加[WMD(95%CI):44.20 (29.36～59.04)，P<0.01]。見圖2。

圖2 兩組手術(shù)時間meta分析結(jié)果

2.2.2 兩組術(shù)中失血量的比較 17篇文獻對兩組術(shù)中失血量進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=83%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組術(shù)中失血量少[WMD(95%CI):-24.05(-33.21～-14.89)，P<0.01]。見圖3。

2.2.3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較 16篇文獻對兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=90%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多[WMD(95%CI):3.17(1.53～4.81)，P<0.01]。見圖4。

2.2.4 兩組術(shù)后首次排氣時間的比較 11篇文獻對兩組術(shù)后首次排氣時間進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=78%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組術(shù)后首次排氣時間短[WMD(95%CI):-0.21(-0.37～-0.04)，P<0.05]。見圖5。

圖3 兩組術(shù)中失血量meta分析結(jié)果

圖4 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量meta分析結(jié)果

圖5 兩組術(shù)后首次排氣時間meta分析結(jié)果

2.2.5 兩組術(shù)后首次進食時間的比較 11篇文獻對兩組術(shù)后首次進食時間進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=87%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，與LG組相比，RG組術(shù)后首次進食時間短[WMD(95%CI):-0.26(-0.51～-0.01)，P<0.05]。見圖6。

圖6 兩組術(shù)后首次進食時間meta分析結(jié)果

2.2.6 兩組術(shù)后住院時間的比較 15篇文獻對兩組術(shù)后住院時間進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=68%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組術(shù)后住院時間短[WMD(95%CI):-0.72 (-1.11～-0.34)，P<0.05]。見圖7。

圖7 兩組術(shù)后住院時間meta分析結(jié)果

2.2.7 兩組術(shù)后總并發(fā)癥的比較 12篇文獻對兩組術(shù)后總并發(fā)癥進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=0，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示與LG組相比，RG組術(shù)后總并發(fā)癥少[OR(95%CI): 0.71(0.55～0.92)，P<0.05]。見圖8。

2.2.8 兩組近端切緣距離的比較 5篇文獻對兩組近端切緣距離進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=38%，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，兩組近端切緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD(95%CI): -0.03(-0.16～0.10)，P=0.63]。見圖9。

2.2.9 兩組遠端切緣距離的比較 5篇文獻對兩組遠端切緣距離進行了比較，檢驗結(jié)果異質(zhì)性為I2=48%，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示與LG組相比，兩組遠端切緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD(95%CI):0.00(-0.18～0.19)，P=0.96]。見圖10。

圖8 兩組術(shù)后總并發(fā)癥meta分析結(jié)果

圖9 兩組近端切緣距離meta分析結(jié)果

圖10 兩組遠端切緣距離meta分析結(jié)果

3 討 論

胃癌是常見的消化道腫瘤，早期癥狀不明顯，在我國，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率較低，僅約10%，發(fā)現(xiàn)時多已處于中晚期，手術(shù)切除仍是治療胃癌的首選方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胃癌的治療，提高了患者的生活質(zhì)量，但不同的微創(chuàng)技術(shù)在并發(fā)癥、安全性方面仍存有爭議，目前對RG與LG的研究多為非隨機的、單中心的研究，因此尚無足夠的證據(jù)去支持RG廣泛應(yīng)用于臨床，需要更多的、前瞻性的對照研究證明RG的安全性與有效性。

本meta分析中，我們選取了18項臨床實驗對比RG與LG的安全性與并發(fā)癥。結(jié)果顯示，與LG相比，RG手術(shù)時間更長，第一個原因是機器人手術(shù)系統(tǒng)的裝備、調(diào)試會較腹腔鏡系統(tǒng)時間延長；另一個重要因素是RG的學(xué)習(xí)曲線，Eom等[23]報道，手術(shù)時間可能在至少15例病例后穩(wěn)定下來，然后逐漸縮短，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生20例手術(shù)后可達到一個平臺[24]。但與LG相比，RG術(shù)后通氣時間、第一次進食時間及住院時間縮短，而影響術(shù)后腸功能恢復(fù)時間的一個主要因素即為術(shù)后炎癥反應(yīng)，Kim等[25]認為，術(shù)中器官牽拉是引起術(shù)后炎癥反應(yīng)的一個重要因素。由于機器人系統(tǒng)具有靈活的機器臂及清晰的3D影像系統(tǒng)，術(shù)中因手顫導(dǎo)致的不必要碰撞、暴露視野的牽拉更少，因而術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，因此術(shù)后通氣時間、術(shù)后第一次進食時間更短。更早進食能更快地從流質(zhì)飲食過渡至軟食，從而更早地出院，因此術(shù)后住院時間相應(yīng)縮短。

本研究還發(fā)現(xiàn)，相較LG，RG具有更少的術(shù)中出血量，我們分析這可能因腹腔鏡的一些缺陷導(dǎo)致的，如術(shù)者體位不適、操作桿不靈活、操作桿引起的手顫放大效應(yīng)，這些導(dǎo)致清掃淋巴結(jié)時可能損傷周圍血管，從而引起不必要的出血。由于術(shù)中具有更小的損傷，因此RG術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。此外，機器人具有清晰的三維立體圖像，7個自由度關(guān)節(jié)及放大10倍等優(yōu)點[26]；因此，在淋巴結(jié)清掃方面具有腹腔鏡無可比擬的優(yōu)勢。對于腹部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，可輕易地深入到狹窄腔隙進行精細操作，因而RG能清掃更多的淋巴結(jié)，而徹底清掃淋巴結(jié)是患者預(yù)后的一個重要因素，也是精準判斷胃癌分期的一個重要因素?；颊哳A(yù)后的另一個重要因素即為腫瘤近、遠端切緣，本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在此方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然我們的研究表明，機器人手術(shù)在治療胃癌方面存在諸多優(yōu)勢，但本研究也存在一定的不足，其中納入的部分高質(zhì)量文獻中包含Ⅳ期胃癌的病例，盡管胃癌診療指南不推薦Ⅳ期胃癌進行手術(shù)，但部分Ⅳ期胃癌，如單個可切除的肝脾轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)綜合考慮后還是選擇手術(shù)治療加化療結(jié)合的方式，因此增加了手術(shù)的治療難度。不同分期的胃癌手術(shù)治療效果采用相同的標準去評價，難免會產(chǎn)生一定的誤差，因此如果能在各級分期中分別比較不同手術(shù)方式的療效可能會得到更令人滿意的結(jié)果。

機器人手術(shù)想廣泛推廣于臨床，還有一個不容忽視的問題就是手術(shù)費用，昂貴的機器人系統(tǒng)也導(dǎo)致手術(shù)費用相應(yīng)增加，致使很大一部分患者因經(jīng)濟制約而無法選擇更好的手術(shù)方式；還應(yīng)考慮的一個問題就是規(guī)模較小的醫(yī)院，由于資金欠缺無法引進更先進的機器人手術(shù)系統(tǒng)，加劇了醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津。

綜上所述，RG在治療胃癌方面是安全、有效的，且與LG治療胃癌相比，RG在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等方面均具有明顯優(yōu)勢，應(yīng)在縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)成本的基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用。