腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中清掃第11p組淋巴結(jié)相關(guān)解剖及技巧

白日星，尹 杰，閆文貌，張忠濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京，100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸得到推廣與普及，被越來越多的胃腸外科醫(yī)師所接受。2016年、2017年分別發(fā)布了中國(guó)腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作指南(2016版)[1]、中國(guó)腹腔鏡胃癌根治術(shù)質(zhì)量專家共識(shí)(2017版)[2]，針對(duì)不同部位的腫瘤，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃趨于定型化。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃是重點(diǎn)，主要包括第7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。由于脾動(dòng)脈走行迂曲、部分患者脾靜脈位于胰腺后方，顯露困難，以及胃后動(dòng)脈變異較多等原因，第11p淋巴結(jié)清掃仍是主要難點(diǎn)之一。近年，有不少關(guān)于腹腔鏡下第11p淋巴結(jié)清掃的報(bào)道[3-5]，但術(shù)中如何界定第11p淋巴結(jié)清掃范圍,何種路徑清掃更安全、更利于完整切除,這些問題均需進(jìn)一步探討。根據(jù)以往的臨床實(shí)踐，我們將基于胃底體部周圍膜與層的特點(diǎn)，談?wù)劸珳?zhǔn)安全、完整清掃第11p淋巴結(jié)的技巧。

1 第11p淋巴回流

根據(jù)第14版“胃癌處理規(guī)約”第11p淋巴結(jié)為脾動(dòng)脈近端的淋巴結(jié)，脾動(dòng)脈周圍淋巴主要回流至腹腔干左側(cè)，進(jìn)一步向左腎上區(qū)匯入到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(16a2組)[6]。

2 清掃第11p淋巴結(jié)相關(guān)解剖

胃體底部背側(cè)的漿膜在左、右膈肌腳與后腹膜相融合(圖1)[7]。右側(cè)膈肌腳是第9組淋巴結(jié)的右側(cè)界，其界限一般顯示很清楚(圖2)。由于胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜組織融合，左側(cè)膈肌腳一般顯示不清(圖3)。因此，第9組淋巴結(jié)的右側(cè)界很容易明確，但其左側(cè)界范圍不清。只有通過分離左側(cè)膈肌腳淺面融合的筋膜間隙(圖4、圖5)才能界定第9組淋巴結(jié)左側(cè)界及與第11p組淋巴結(jié)的界限。

圖1 胃系膜示意圖(引自文獻(xiàn)7) 圖2 右側(cè)膈肌腳

3 第11p淋巴結(jié)清掃范圍

根據(jù)日本第14版“胃癌處理規(guī)約”[6]、“中國(guó)腹腔鏡胃癌根治術(shù)質(zhì)量專家共識(shí)”(2017版)[2]及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，第11p淋巴結(jié)清掃范圍上界為左右膈肌腳交匯處上緣水平，下界為脾動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)界為脾動(dòng)脈起始部及左側(cè)膈肌腳外側(cè)緣，外側(cè)界為左右膈肌腳交匯處上緣至胃后血管分支點(diǎn)或近段脾動(dòng)脈至少5 cm或脾動(dòng)脈最靠近胃壁處連線投影區(qū)，背側(cè)為Gerota筋膜。清掃脾動(dòng)脈背側(cè)時(shí)要求顯露脾靜脈，顯露困難時(shí)至少應(yīng)顯露背側(cè)胰腺組織。

4 清掃11p淋巴結(jié)的方法

以胃左動(dòng)脈系膜為中心沿胰腺上緣胰前間隙分離胰腺被膜，并向左右側(cè)適度拓展(圖6)。于胃左動(dòng)脈系膜左側(cè)縱行切開漿膜(圖7)，鈍性游離胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，并顯露左側(cè)膈肌腳(圖8)，沿胃小彎側(cè)后壁切斷附著的系膜組織(圖9)。沿左側(cè)膈肌腳外側(cè)緣向上分離至左右膈肌腳交匯處上緣，向外側(cè)進(jìn)一步游離進(jìn)入Gerota筋膜與Toldt筋膜之間的間隙(圖10)。

圖3 胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合 圖4 分離胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙

圖5 分離胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合的筋膜 圖6 以胃左動(dòng)脈系膜為中心沿胰腺上緣胰前間隙分間隙離胰腺被膜

圖7 于胃左動(dòng)脈系膜左側(cè)縱行切開漿膜 圖8 游離胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，顯露左側(cè)膈肌腳

圖9 沿胃小彎側(cè)后壁切斷附著的系膜組織 圖10 沿左側(cè)膈肌腳外側(cè)緣向上分離至左右膈肌腳交匯處上緣，向外側(cè)進(jìn)一步游離進(jìn)入Gerota筋膜與Toldt筋膜之間的間隙

于左右膈肌腳交匯處上緣水平向胃后血管分支點(diǎn)(或近段脾動(dòng)脈至少5 cm或脾動(dòng)脈最靠近胃壁處)離斷胰腺系膜，進(jìn)一步在Gerota筋膜淺面由頭側(cè)向胰腺背側(cè)游離，并顯露脾靜脈，顯露困難時(shí)至少顯露背側(cè)胰腺組織(圖11)。

胃左動(dòng)脈根部切斷后由脾動(dòng)脈起始部向脾門側(cè)離斷Toldt筋膜進(jìn)入脾靜脈前間隙。于脾動(dòng)脈神經(jīng)纖維淺面(考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)在神經(jīng)纖維深面)由背側(cè)向胰腺上緣游離Toldt筋膜，進(jìn)入胰腺上緣胰前間隙，進(jìn)一步切斷胰腺被膜，完整清除Toldt筋膜及淋巴組織(圖12、圖13)。

圖11 在Gerota筋膜淺面(與Toldt筋膜之間的間隙)由頭側(cè)向胰腺背側(cè)游離并顯露脾靜脈

圖12 由背側(cè)向胰腺上緣游離Toldt筋膜進(jìn)入胰腺上緣 圖13 完成11p淋巴結(jié)清掃胰前間隙，進(jìn)一步切斷胰腺被膜完整清除Toldt筋膜及淋巴組織

綜上，第11p淋巴結(jié)清掃時(shí)基于膜解剖，先分離胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，顯露左側(cè)膈肌腳。牽拉胰腺系膜、由頭側(cè)向胰腺背側(cè)于Gerota筋膜淺面游離，利于顯露脾血管，由胰腺背側(cè)向胰腺上緣清掃11p淋巴組織的方式，解剖層次清楚，滲血少，利于完整、整塊清除第11p淋巴組織。