甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)與細(xì)胞學(xué)檢查鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究

常 瑩 楊敬春 杜 嵐 馬 佳

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其中甲狀腺癌的早期診斷成為當(dāng)今超聲科醫(yī)生最主要的臨床研究任務(wù)[1]。傳統(tǒng)的觸診檢查手段早已被超聲檢查所取代。一些研究表明，超聲檢查結(jié)果顯示一半以上的患者均有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中90%的患者為良性病變，但對(duì)于早期惡性結(jié)節(jié)的超聲診斷準(zhǔn)確率仍需提高[2]。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)分層。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)是近年來逐漸發(fā)展起來新的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷手段，它是在高分辨超聲引導(dǎo)下使用18G下的細(xì)針對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行反復(fù)抽吸，獲取細(xì)胞，進(jìn)行涂片，在顯微鏡下明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，其操作方便，安全性高、并發(fā)癥少[3]。本研究比較分析應(yīng)用甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象:選取2016年1月～2017年8月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科行甲狀腺超聲檢查、FNA檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共286例(此前未經(jīng)治療)，其中男性88例，女性198例；患者年齡14～75歲，平均年齡42.7±8.2歲。排除患有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者。

2.儀器與方法：(1)儀器：采用Hitachi HI Vision Preirus型超聲診斷儀和Philips iU22超聲診斷儀，分別選擇EUP-L74M、L12-5高頻線陣探頭，頻率分別為(6～13)MHz、(5～12)MHz。(2)操作方法：患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，行常規(guī)灰階與彩色多普勒超聲檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑、形態(tài)、邊緣、回聲、組成成分、有無鈣化、縱橫比、暈環(huán)、被膜突破情況及血流分布等超聲特征。通過TI-RADS對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：第1類：陰性，未見結(jié)節(jié)，甲狀腺正常；第2類：良性病變；第3類：可能良性病變，未見可疑超聲表現(xiàn)；第4類：1～4種可疑超聲表現(xiàn)；第5類：5種可疑超聲表現(xiàn)。可疑超聲表現(xiàn)包括：低回聲、不規(guī)則邊緣(浸潤、淺分葉)、縱橫比>1、微鈣化、淋巴結(jié)異常。本課題研究將第1～3類作為良性病變，第4～5類作為惡性病變。(3)超聲引導(dǎo)下FNA：患者取仰臥位，墊高其肩頸部，充分暴露頸前區(qū)。對(duì)頸前區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，于超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺，重復(fù)穿刺結(jié)節(jié)4次，吸入物吸出在玻璃片上，并涂片4張。術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)按壓止血。(4)細(xì)胞學(xué)診斷分類：①惡性；②可疑惡性；③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；④意義不明確的不典型增生或意義不明確的濾泡樣增生(atypia of unde-termined significance/follicular 1esion of undeter-mined sgnificance，AUS)；⑤良性；⑥無診斷價(jià)值或不滿意。以惡性、可疑惡性、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤作為FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)分別評(píng)估TI-RADS超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查的診斷敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。繪制診斷甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，比較TI-RADS超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)AUC的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.TI-RADS超聲分類與術(shù)后病理比較：286例患者共311個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，均經(jīng)術(shù)后病理確診，惡性273個(gè)、良性38個(gè)。TI-RADS超聲分類良性病變56個(gè)，惡性病變255個(gè)。與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比，TI-RADS準(zhǔn)確度為88.4%(273/311)，敏感度為90.1%(246/273)，特異性為76.3%(29/38，表1)。

表1 TI-RADS超聲分類與術(shù)后病理比較 (n)

2.FNA細(xì)胞學(xué)檢查與術(shù)后病理比較：細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為惡性(提示甲狀腺乳頭狀癌)178個(gè)(圖1)；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑惡性73個(gè)；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑濾泡性腫瘤15個(gè)(圖2)；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AUS10個(gè)(圖3)；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性病灶35個(gè)。與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確度為97.7%(304/311)，敏感度為99.3%(271/273)，特異性為86.8%(33/38)。

表2 FNA細(xì)胞學(xué)檢查與術(shù)后病理比較(n)

圖1 甲狀腺乳頭狀癌

圖2 甲狀腺可疑濾泡性腫瘤

圖3 甲狀腺意義不明確的不典型增生

3.TI-RADS超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷:甲狀腺惡性結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)的311個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，以TI-RADS超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線見圖4，2種方法的曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.944，差異有統(tǒng)計(jì)意義(Z=5.246，P=0.013)。

圖4 以TI-RADS超聲分類及FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

討 論

超聲技術(shù)的發(fā)展和臨床大規(guī)模的廣泛應(yīng)用使得甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，臨床上甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)無特異性，超聲聲像圖表現(xiàn)也存在一定的重疊，超聲新技術(shù)的發(fā)展使甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率逐年上升[5～9]。目前，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢 (FNA)成為最準(zhǔn)確、快速、安全的檢查手段。本研究顯示，F(xiàn)NA檢測良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性已達(dá)97.7%(304/311)，敏感度、特異性分別為99.3%(271/273)，86.8%(33/38)。這一較高的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性，使得FNA在臨床工作中成為甲狀腺癌主要的篩查手段。這與以往研究結(jié)果一致。Wong等[10]在甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)(Bethesda)下進(jìn)行了13項(xiàng)類似的研究，研究表明超聲引導(dǎo)下FNA在鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)中具有很高的敏感度(84%～94%)和特異性(98%～99%)。一項(xiàng)Meta分析研究表明，Bethesda報(bào)告系統(tǒng)對(duì)于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷PPV和NPV分別為98.6%和96.3%[11]。一些研究和文獻(xiàn)對(duì)于超聲引導(dǎo)下FNA的有效性是值得肯定的，盡管2007年10月，美國國家癌癥研究所在美國馬里蘭州Bethesda 市舉行會(huì)議時(shí)，推出了新的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng) Bethesda，但是FNA的非診斷性仍然較高(2%～29%)，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是不同操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)所致[12]。

在臨床工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)的分類版本及標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜且不統(tǒng)一[13]。2009年Horvath 等[14]第一次提出TI-RADS 分類方法，該種方法無具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定義了10 種甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象，對(duì)于每個(gè)結(jié)節(jié)的描述不能具體化。Park等[15]的分類方法采用數(shù)學(xué)模型來預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度，這種方法較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用較為困難。Kwak 等[16]將實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、不規(guī)則邊界、微鈣化、縱橫比>1這5項(xiàng)具體超聲特征作為惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立了TI-RADS分類系統(tǒng)，該標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床工作中應(yīng)用較為廣泛[17]。本研究應(yīng)用TI-RADS分類系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)分層，研究結(jié)果表明，與手術(shù)病理對(duì)照，TI-RADS診斷準(zhǔn)確度為88.4%(275/311)，敏感度為90.1%(246/273)，特異性為76.3%(29/38)，TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具有一定的診斷價(jià)值，并且對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有了客觀性的診斷依據(jù)，在臨床工作中將甲狀腺聲像圖特征進(jìn)行系統(tǒng)化分級(jí)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估具有指導(dǎo)意義。

本研究以TI-RADS超聲分類與FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線分析顯示，二者的AUC分別為0.753和0.944，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.246，P=0.013)。應(yīng)用兩種方法對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷均有較高的診斷價(jià)值，AUC均>0.5，但FNA細(xì)胞學(xué)檢查更具有診斷優(yōu)勢，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率較高的原因可能為：①超聲引導(dǎo)下操作，對(duì)可疑病變區(qū)域可進(jìn)行選擇性取材，提高診斷準(zhǔn)確率；②進(jìn)行FNA檢查的患者均為TI-RADS分類4級(jí)及以上患者，陽性診斷率較高；③對(duì)于標(biāo)本量少的標(biāo)本可進(jìn)行再次穿刺；④穿刺過程由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行。

本研究的局限性：①該研究為回顧性研究，可產(chǎn)生選擇性偏倚，只有手術(shù)患者的結(jié)節(jié)納入研究標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致良惡性比例失衡；②超聲引導(dǎo)下FNA對(duì)操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平依賴性較強(qiáng)；③不同醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，同時(shí)對(duì)于圖像的判讀也存在差異性。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS超聲圖像分級(jí)對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值較高，同時(shí)結(jié)合超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)檢查，更加有效地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為指導(dǎo)臨床治療方案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)超聲新技術(shù)的應(yīng)用和推廣。