外周免疫細胞變化與急性腦梗死患者預后關系的研究

毛 蕾 王 博 劉團結 沈 滔 徐玉萍

腦血管病發(fā)病急，其致死率、后遺癥發(fā)生率及致殘率均較高，因此患者入院后評估其預后是合理選擇治療方案、與家屬有效溝通的必要條件[1～3]。梗死部位以及嚴重程度是決定患者轉歸的重要因素，但對于梗死部位相近的患者而言，尚缺乏足夠的指標對此類患者的預后進行預測。血常規(guī)是臨床常規(guī)檢測指標，近年有研究表明，血中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比例可用于腦梗死及心肌梗死患者預后的預測，但各指標在預測預后的敏感度和特異性上均存在一定的不足，需要挖掘更多的潛在指標對此類患者的預后進行聯(lián)合預測以提高準確率[4,5]。嗜酸性粒細胞是免疫細胞中的重要組分，有研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞升高與慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死的預后有關，且認為此聯(lián)系與患者的發(fā)病時機體的應激狀態(tài)相關[6,7]。但截至目前，僅有少數(shù)證據(jù)表明該類型細胞與腦梗死患者預后的潛在關系。為證明嗜酸性粒細胞與患者預后的潛在關系，本研究對腦梗死急期嗜酸性粒細胞水平與患者手術預后進行相關性研究，旨在探討其對急性腦梗死患者預后可能的預測價值，以期為臨床醫(yī)師判斷腦梗死預后提供更多的參考指標。

對象與方法

1.研究對象:隨機選擇2013年8月～2015年8月于筆者醫(yī)院收治的急性腦梗死患者362例作為研究對象。所有病例均符合中華神經(jīng)學會，中華神經(jīng)外科學會制定的急性腦梗死診斷標準，且均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實梗死灶，發(fā)病24h內(nèi)被確診[8]。排除標準：①外傷性、醫(yī)源性腦梗死;②復發(fā)性腦梗死;③出血性腦梗死;④合并其他顱內(nèi)病變(如血腫、腫瘤等);⑤近3個月內(nèi)有手術史、創(chuàng)傷史、服用抗炎藥物或激素史;⑥合并嚴重感染、肝臟腎臟疾病、惡性腫瘤。所有研究對象家屬均獲知情同意，本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會批準。

2.一般臨床資料的收集:患者入院后，根據(jù)其病情情況進行對癥處理，并積極給予治療。詳細詢問患者家屬，收集患者發(fā)病前一般臨床資料，包括是否存在高血壓、糖尿病等慢性疾病，同時了解患者發(fā)病前是否存在有吸煙、飲酒等不良嗜好。

3.相關診斷指標的收集：外周靜脈血的采集以及全血細胞計數(shù)：患者突發(fā)腦梗死入院后3h內(nèi)采集患者外周靜脈血，采用全血細胞分析儀 XE-5000(日本Sysmex公司)計數(shù)血液中包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞在內(nèi)的目的各類細胞的數(shù)目，計算中性粒與淋巴細胞的比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。當嗜酸性粒細胞占白細胞百分比低于0.5%時定義為嗜酸性粒細胞減少。C反應蛋白含量測定：采用血液學生化分析儀TBA-2000FR(日本Toshiba公司)分析血液中CRP含量。糖化血紅蛋白含量的測定：利用糖化血紅蛋白分析儀 HLC-723G8(日本Tosoh Bioscience公司)測定患者入院時血液中糖化血紅蛋白的含量。同時利用頭顱CT或MRI技術對患者腦梗死病灶及病情進行評估，確定患者的病變部位及面積。以上指標均由筆者醫(yī)院經(jīng)驗豐富的技術人員進行檢測，以保證結果的準確性。

4.隨訪：對所有參與研究的362例患者進行為期60天的隨訪，首次隨訪為腦梗死1個月后，之后1個月電話或門診復查隨訪1次。本研究將臨床終點事件定義為：①腦梗死后2個月內(nèi)由于疾病相關因素發(fā)生死亡(包括術中死亡、住院期間死亡)；②腦梗死后2個月內(nèi)發(fā)生嚴重的感染事件，感染事件定義為：術后發(fā)生高熱，體液樣品細菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性。隨訪將末次隨訪記錄作為結果，記錄患者發(fā)生不良預后的人數(shù)?；颊呔芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關的原因定義為失訪。

結 果

1.兩組患者的一般臨床資料比較:在262例患者中，有15例患者由于各種原因失訪，其余患者均通過不同方式記錄最終結果，預后不良者48例。結果如表1所示：預后良好組嗜酸性粒細胞、淋巴細胞(t=9.272，P=0.000)高于預后不良組(t=1.355，P=0.032)；而中性粒細胞、NLR、平均血糖水平、CRP含量及平均腦梗死面積均小于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。其他基線資料，如年齡、性別構成等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.影響腦梗死患者早期預后的因素分析:由于本研究對象僅為血中免疫細胞和腦梗死預后的關系，且CRP及平均腦梗死面積在許多研究中已表明是影響腦梗死患者預后的獨立危險，因此COX比例風險模型僅納入血免疫細胞相關指標，COX分析結果顯示，嗜酸性粒細胞減少、中性粒細胞增加及NLR增加均是影響腦梗死患者預后的危險因素(HR=2.15，P=0.031；HR=1.91，P=0.022；HR=3.61，P=0.000)。詳見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 急性腦梗死患者預后與危險因素的COX多因素分析

3.血細胞相關指標預測腦梗死預后的ROC曲線結果:對在COX回歸分析中產(chǎn)生統(tǒng)計學差異的血細胞指標繪制ROC曲線，結果如圖1所示。 嗜酸性粒細胞鑒別腦梗死預后的AUC為0.748，最佳診斷點為0.393×106/ml，其敏感度為42.70%，特異性為97.08%；中性粒細胞的AUC為0.808，最佳診斷點為6.035×106/ml，其敏感度為89.60%，特異性為53.30%；NLR的AUC為0.642，最佳診斷點為5.228，其敏感度為77.1%，特異性為52.8%。將AUC較大的兩個指標嗜酸性粒細胞與中性粒細胞進行聯(lián)合診斷，聯(lián)合后的AUC為0.870，顯著高于單獨診斷的AUC。

圖1 各指標的ROC分析結果A.嗜酸性粒細胞；B.中性粒細胞；C.NLR比值；D.聯(lián)合

4.嗜酸性粒細胞減少組和非減少組死亡原因比較:由于既往研究對嗜酸性粒細胞研究較少，因此筆者對該型細胞和腦梗死的預后進行深入研究。根據(jù)嗜酸性粒細胞是否減低將患者分為嗜酸性粒細胞減少組與非減少組，比較兩組患者死因的差異。結果如表3所示，嗜酸性粒細胞減少組患者主要死因為感染(8.60%)，非減少組患者主要死因為腦源性因素(16.88%)。為了解嗜酸性粒細胞減少的患者是否易發(fā)生感染，將發(fā)生院內(nèi)感染作為終點事件，利用Kaplan-Meier生存曲線比較兩組患者之間發(fā)生院內(nèi)感染是否存在明顯的差異，結果顯示嗜酸性粒細胞減少組患者有著更高的院內(nèi)感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032),詳見圖2。

表3 嗜酸性粒細胞減少組與非減少組患者死因比較[n(%)]

圖2 嗜酸性粒細胞減少與患者感染率之間的關系

討 論

隨著中國城市化推進以及老齡化人口數(shù)的增加，中國疾病負擔已經(jīng)集中于以腦卒中、缺血性心臟病以及慢性阻塞性肺炎為主的非感染性疾病[9～11]。其中，急性缺血性腦卒中是一種常見的腦血管急癥，目前主要依靠外科手術進行治療，但是由于其起病迅速、病情危急的特點常導致患者預后較差[12, 13]。因此，研究可以預測患者手術預后的相關指標是近年來的研究熱點，通過對此類患者進行合理地預測，有利于醫(yī)師選擇合理治療措施，同時也有助于與患者家屬有效地溝通。

腦局部組織缺血或缺血后再灌注會引起該部位細胞發(fā)生死亡或凋亡，并導致局部炎癥的發(fā)生。炎性反應中的細胞因子會在病變募集中性粒細胞等，而后者則會通過釋放炎性因子和蛋白水解酶參與破壞血-腦脊液屏障，參與腦梗死患者病情的發(fā)展，因此中性粒細胞和腦梗死的預后具有相關性。研究中發(fā)現(xiàn)腦梗死患者早期中性粒細胞水平與腦梗死面積呈正相關關系[14]。而Zhou等[15]在其研究中也發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞水平升高會增加腦梗死患者預后不良的發(fā)生率。本研究進一步表明，中性粒細胞預測腦梗死預后的AUC為0.808，最佳診斷點為6.035×106/ml，具有一定的參考價值。與中性粒細胞比較，NLR受機體生理狀態(tài)影響較少，有研究發(fā)現(xiàn)在預后不良的冠心病患者常伴有NLR升高，且急性卒中患者中也證實NLR水平升高是發(fā)生院外死亡的獨立危險因素。本研究也表明，NLR水平亦可作為預測腦梗死患者預后的影響因素(AUC=0.642)。嗜酸性粒細胞和中性粒細胞同屬于重要的血液白細胞，在菌血癥、慢性阻塞性肺炎以及心肌梗死中，嗜酸性粒細胞數(shù)目減少均有潛力成為預測疾病預后的因子[16]。在應激損傷研究中存在“應激后免疫抑制”現(xiàn)象，即在嚴重生理、心理創(chuàng)傷的患者中會出現(xiàn)機體免疫反應下調(diào)的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在免疫細胞數(shù)量以及活性的減少，并且應激的強度和免疫細胞數(shù)量變化常呈正相關[17, 18]。與之對應，本研究也發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞與腦梗死患者的預后相關，其預測預后的AUC為0.748。但同屬于免疫細胞的中性粒細胞卻在腦梗死患者中呈上升趨勢，因此導致體液免疫細胞在腦梗死患者的不同變化的原因可能是細胞不同的生理功能導致，但確切原因還需后續(xù)進一步研究證實。同時，筆者將AUC較大的中性粒細胞與嗜酸性粒細胞進行聯(lián)合預測腦梗死患者預后，聯(lián)合后的AUC最高為0.870，顯著高于單獨診斷的AUC，因此在臨床上具有一定的參考價值。

嚴重的急性腦梗死患者常發(fā)生的腦水腫以及包括肺部感染在內(nèi)的一系列并發(fā)癥，而由腦水腫導致的腦疝則是患者病死率較高的原因之一[19]。但是在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)與嗜酸性粒細胞非減少組比較，減少組死于感染的患者比例明顯較高(52.3% vs 6.2%，P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義。以院內(nèi)感染作為終點事件，Kaplan-Meier生存曲線也顯示嗜酸性粒細胞減少組感染的發(fā)生率明顯高于未減少組。因此，有理由認為嗜酸性粒細胞減少組預后不良有可能是由于此類患者感染的發(fā)生率較高導致的，進一步說明與嗜酸性粒細胞的減少而患者機體的免疫力較弱，驗證了“應激后免疫抑制”假說。因此，針對嗜酸性粒細胞減少的腦梗死患者，醫(yī)護人員應當注重預防此類患者中潛在感染事件，以期盡可能改善預后。

本研究仍有一定不足，本研究為單中心研究，納入例數(shù)有限，有可能存在選擇偏倚，且本研究屬于回顧性分析，只是在數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)這一值得注意的現(xiàn)象，對于嗜酸性粒細胞減少在部分預后不良的急性腦梗死患者的機制與意義尚不清楚。因此，需要基礎研究對其分子機制進行研究。

綜上所述，嗜酸性粒細胞減少、中性粒細胞增加及NLR增加有潛力成為急性腦梗死患者預后的危險因素，并且嗜酸性粒細胞減少的腦梗死患者預后不良風險較高。