動(dòng)脈血與呼吸末二氧化碳分壓差值的臨床研究

劉珊珊 李恩有

呼吸功能監(jiān)測對(duì)于患者的生命安全至關(guān)重要。傳統(tǒng)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定，但動(dòng)脈血?dú)夥治鍪前嘿F的，每個(gè)血?dú)鈽颖局荒芴峁┒虝r(shí)間內(nèi)的呼吸循環(huán)參數(shù)，并且采集動(dòng)脈時(shí)患者有感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。呼吸末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)是間接反映血中二氧化碳張力，即動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)的指標(biāo)，既可以反映患者的通氣功能狀況，也可以反映患者的循環(huán)功能和肺血流狀況，是臨床監(jiān)測中非常重要的一項(xiàng)指標(biāo)[2]。

PETCO2與PaCO2之間具有良好的相關(guān)性，但現(xiàn)在很多研究發(fā)現(xiàn)，在一定的條件下PaCO2與PETCO2之間存在相當(dāng)大的差異，PETCO2預(yù)測PaCO2不是可靠的[3]。諸多影響因素都會(huì)引起PETCO2監(jiān)測結(jié)果的不準(zhǔn)確，影響臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷。本研究為回顧性研究，就不同術(shù)式、疾病等影響因素進(jìn)行分析，探討PaCO2與PETCO2之間的相關(guān)性及不同因素對(duì)P(a-ET)CO2差值的影響。

材料與方法

1.臨床資料：收集筆者醫(yī)院2012年3月～2013年11月進(jìn)行手術(shù)患者的血?dú)庥涗?，查詢與之對(duì)應(yīng)的麻醉記錄單。分別記錄患者的手術(shù)時(shí)間、病案號(hào)、年齡、性別、診斷、術(shù)式、身高、體重以及合并的基礎(chǔ)疾病等一般信息，記錄血?dú)夥治鲋械腜aCO2及與之同步對(duì)應(yīng)的PETCO2。通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)646例患者入選。納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉記錄單清晰準(zhǔn)確，必須為氣管插管的全身麻醉患者，能夠準(zhǔn)確記錄PETCO2、PaCO2與PETCO2能夠同步對(duì)應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案記錄不全,麻醉記錄顯示不清晰,非氣管插管全身麻醉患者，PETCO2超出正常范圍之內(nèi)的患者。

2.方法：選取氣管插管機(jī)械控制通氣的患者，呼吸模式為容量控制呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置為小潮氣量6～8ml/kg,頻率為12～16次/分，PETCO2維持在正常范圍之內(nèi)的患者。按照手術(shù)術(shù)式的不同將數(shù)據(jù)分成不同的組：①骨科手術(shù)組；②普外科+婦產(chǎn)科手術(shù)組；③神經(jīng)外科手術(shù)組；④腹腔鏡手術(shù)組；⑤心胸外科手術(shù)組。按照合并癥的不同將患者具體分成、無合并癥組(對(duì)照組)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)組、其他肺部疾病組、高血壓組、冠心病組、休克組。

結(jié) 果

1.動(dòng)脈血二氧化碳(PaCO2) 與呼吸末二氧化碳(PETCO2)之間的相關(guān)性:呼吸末二氧化碳(PETCO2)與動(dòng)脈血二氧化碳(PaCO2)之間的比較采用直線相關(guān)分析法，結(jié)果兩者之間有較好的相關(guān)性(r=0.428，P<0.01)。

2.不同術(shù)式對(duì)P(a-ET)CO2差值的影響:根據(jù)術(shù)式的不同分為骨科組、普外科+婦產(chǎn)科組、神經(jīng)外科組、腔鏡外科組和心胸外科組。心胸外科組與骨科組、普外科+婦產(chǎn)科組進(jìn)行比較，P(a-ET)CO2差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而神經(jīng)外科組與骨科組、普外科+婦產(chǎn)科組、腹腔鏡外科組進(jìn)行比較，PETCO2值減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不同術(shù)式之間PaCO2與PETCO2 及P(a-ET)CO2的比較結(jié)果

與心胸外科組比較，*P<0.05；與神經(jīng)外科組比較，#P<0.05

3.不同疾病對(duì)P(a-ET)CO2差值的影響:按照有無基礎(chǔ)疾病將數(shù)據(jù)分成無合并癥組、COPD組、高血壓組、冠心病組、其他肺部疾病組(如肺炎、肺挫裂傷)5組，COPD組、其他肺部疾病組患者與無合并癥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 不同疾病之間PaCO2與PETCO2 及P(a-ET)CO2的比較結(jié)果

與無合并癥組比較，*P<0.05

討 論

近年來,PETCO2監(jiān)測已經(jīng)成為了一項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測技術(shù)手段和診斷工具，廣泛應(yīng)用于手術(shù)室(OR)以及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4,5]。一般研究認(rèn)為PETCO2可為臨床實(shí)際工作提供有關(guān)患者的通氣狀況、代謝和循環(huán)狀況等有效的信息[6]。PETCO2監(jiān)測對(duì)于麻醉監(jiān)測并不是一項(xiàng)新的技術(shù)，但其臨床實(shí)踐的益處和局限性一直存在爭議。本研究顯示，呼吸末二氧化碳與動(dòng)脈血二氧化碳之間呈相關(guān)性(r=0.428,P<0.01)。諸多文獻(xiàn)報(bào)道PETCO2和PaCO2之間存在相關(guān)性，并探索出了一些規(guī)律[7，8]。肺功能正常的患者，因?yàn)榇嬖谥倭康姆闻轃o效腔，PaCO2較PETCO2要高1～5mmHg，麻醉中由于心排血量的減少，無效腔增大，導(dǎo)致PaCO2與PETCO2的差值上升至5～10mmHg。

由于不同因素的影響，在實(shí)際工作中所測定的PETCO2與PaCO2之間往往存在著較大的差異,例如患者的年齡、麻醉和手術(shù)的影響、合并心肺部疾病、肺血流的改變等,最根本原因是肺通氣血流比例的失調(diào),凡是影響通氣/血流比值(V/Q)的，增大患者無效腔量/潮氣量(V/D)的因素均會(huì)影響P(a-ET)CO2差值[9]。本研究通過不同手術(shù)術(shù)式對(duì)患者分組，發(fā)現(xiàn)心胸外科手術(shù)的患者P(a-ET)CO2差值與其他各組比較顯著增加(P<0.05)。究其原因，可能與患者的病理生理狀態(tài)和手術(shù)方式相關(guān)，患有心臟疾病的患者，其合并的病理變化可影響PETCO2的準(zhǔn)確性，有研究報(bào)道按照心臟病理分型的不同，PaCO2與PETCO2的相關(guān)性也隨之改變[10]。另外，在進(jìn)行心胸手術(shù)時(shí)，還要考慮單肺通氣(OLV)對(duì)PETCO2的影響[11，12]。OLV時(shí)，通氣側(cè)肺部氧合要明顯大于肺灌注的血流，而非通氣側(cè)則與之相反，肺部有血流灌注卻沒有充分氧合，造成局部的通氣血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流的增加，PaCO2升高，進(jìn)而P(a-ET)CO2差值與原來相比增大。另一方面，還要考慮OLV對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，OLV時(shí)造成靜脈回心血量的減少，血壓下降，心排血量減少，引起PETCO2的下降。PETCO2主要反映的是患者的通氣狀況，但不能直接反映機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)。心胸手術(shù)時(shí)P(a-ET)CO2差值變異性增大，雖然動(dòng)態(tài)觀察PETCO2能夠反映PaCO2的改變，但不能單純依賴PETCO2監(jiān)測，要定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免酸中毒的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)，由于氣腹的影響腹腔內(nèi)大量CO2吸收入血，導(dǎo)致PaCO2升高。由于氣腹時(shí)腹壓上升導(dǎo)致膈肌上抬,胸腔壓力的增加,氣道阻力增加,肺順應(yīng)性下降，氣道壓也隨之升高，造成肺血管收縮，通氣血流比例失調(diào)。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)式與其他術(shù)式相比P(a-ET)CO2差值具有明顯差異，可能與呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置相關(guān)。有研究表明合理的呼吸頻率和潮氣量參數(shù)調(diào)節(jié)可以降低P(a-ET)CO2差值的變異性，在機(jī)械通氣時(shí)潮氣量達(dá)到8ml/kg時(shí)，PETCO2估計(jì)的PaCO2的值最準(zhǔn)[13]。也有研究認(rèn)為在中青年中患者低潮氣量高頻通氣能更好地改善CO2蓄積效應(yīng),而采用高潮氣量低頻率模式在老年患者中能有效地改善CO2蓄積[14]。王金榮等[15]研究發(fā)現(xiàn)危重癥患者在行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，不同呼吸機(jī)治療模式、不同疾病類型和不同氧合指數(shù)下PaCO2與PETCO2均具有良好的相關(guān)性。本研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也可能與所采集的樣本量較小有關(guān)，不能代表其普遍性，需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)PETCO2與其他組比較顯著下降(P<0.05)，這與術(shù)中進(jìn)行過度通氣治療有關(guān)。嚴(yán)重顱腦損傷的患者腦血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙，過度通氣治療可以增加自我調(diào)節(jié)反應(yīng)的有效性[16]。

在非心肺合并疾病的患者中,機(jī)械通氣時(shí)PETCO2基本反映患者的通氣狀況,PETCO2升高說明通氣不足，而下降則說明過度通氣，PETCO2是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的主要依據(jù)[17，18]。然而，在有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者中,由于生理無效腔增大、V/Q失調(diào)等因素,PETCO2常不能準(zhǔn)確的反映患者的通氣功能,同時(shí)P(a-ET)CO2差值明顯增大，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合來PaCO2的情況來進(jìn)行分析, 及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。而患有COPD合并肺損傷，且體重指數(shù)>30kg/m2以及心排血量下降的患者,機(jī)體對(duì)與酸中毒及高碳酸血癥的代償能力明顯下降,這些患者PETCO2不能準(zhǔn)確的反應(yīng)PaCO2, P(a-ET)CO2差值可高達(dá)15mmHg。

綜上所述，動(dòng)脈血二氧化碳(PaCO2) 與呼吸末二氧化碳(PETCO2)之間具有良好的相關(guān)性，但兩者之間P(a-ET)CO2差值由于術(shù)式、疾病的影響存在變異性，對(duì)于危重患者術(shù)中應(yīng)該同時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，從而保證患者圍術(shù)期的安全。