經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管尖端最佳位置定位的可靠影像學(xué)標(biāo)志研究

王 曉，魏秀紅，張秀霞，李林坤，沈 嬌，林 芳，郭杰敏

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市人民醫(yī)院胸外科 261041； 3.山東省濰坊市人民醫(yī)院放射科 261041)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)尖端位置在臨床實(shí)踐中起著至關(guān)重要的作用。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(INS) 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦:PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈(SVC) 的下1/3段，靠近SVC與右心房交界(CAJ)處[1]。PICC尖端位置過(guò)高易引起靜脈血栓[2]，位置過(guò)低會(huì)增加心律失常等風(fēng)險(xiǎn)[3]。PICC置管后胸部X射線檢查仍是尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是在胸片上無(wú)法直接觀察SVC和CAJ的位置。有研究報(bào)道，腔內(nèi)心電圖作為一種新的PICC尖端定位技術(shù)，在定位準(zhǔn)確性和精確性上要優(yōu)于胸部X線片[4-6]。本研究以腔內(nèi)心電圖指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位為基礎(chǔ)，胸部CT 多平面成像測(cè)出氣管隆凸至CAJ的距離為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估胸片上不同影像學(xué)標(biāo)志與導(dǎo)管尖端最佳位置的關(guān)系，為PICC尖端定位提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月至2018年2月在濰坊市人民醫(yī)院行PICC置管的573例患者。其中，男277例，女296例；年齡29～71歲，平均(39.96±10.02)歲；身高1.55～1.83 m，平均(1.64±0.08)m；體質(zhì)量53.5～70.0 kg，平均(61.88±3.02)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并簽署知情同意書(shū)；年齡大于或等于18歲；置管前或置管當(dāng)天行胸部增強(qiáng)CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺心病，心房顫動(dòng)，帶有心臟起搏器等影響P波監(jiān)測(cè)；胸廓畸形，脊柱側(cè)彎；有大量胸腔積液和心包積液。

1.2方法

1.2.1使用儀器 4Fr的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(美國(guó)巴德公司)，四導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳科曼公司，型號(hào)：C100)，PICC專(zhuān)用超聲儀(美國(guó)巴德公司，型號(hào)：Site-Rite5)，Siemens Definition Flash雙源CT(德國(guó)西門(mén)子股份公司)。

1.2.2治療方法

1.2.2.1PICC的置入 嚴(yán)格按照超聲引導(dǎo)聯(lián)合塞丁格穿刺的指南行PICC置管術(shù)。置管前囑患者平臥，胳膊外展90°，采用“橫L法”測(cè)量體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度并監(jiān)測(cè)患者體表心電圖[7]。當(dāng)導(dǎo)管送至“預(yù)測(cè)長(zhǎng)度-2 cm”時(shí)，建立腔內(nèi)心電圖，若觀察到P波振幅增高則繼續(xù)送管，P波未變化則調(diào)整肢體位置重新送管，待出現(xiàn)負(fù)向P波時(shí)則停止送管，回撤0.5～1.0 cm，固定導(dǎo)管，行后前位胸部X射線檢查。所有的置管操作均由1名置管經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成，并由1名助手協(xié)助配合。

1.2.2.2數(shù)據(jù)測(cè)量 在PACS工作站上打開(kāi)胸部CT掃描圖，采用CT多平面成像(MPR)確定氣管隆凸和CAJ的位置，并測(cè)量?jī)烧咧g的垂直距離；用同樣的方法測(cè)量胸椎單元的高度，即1個(gè)胸椎單元的高度為氣管隆凸下兩個(gè)相鄰椎體(包括椎間盤(pán)間隙)之間的長(zhǎng)度，也就是測(cè)量從1個(gè)椎體的下端至相鄰椎體下端的距離[8]。在573例患者的胸片上分別測(cè)量并記錄以氣管隆凸、胸椎單元、前肋、后肋計(jì)數(shù)時(shí)導(dǎo)管尖端的具體位置。以上數(shù)據(jù)由兩位影像科主治醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，取均值。

1.2.2.3PICC尖端位置的判斷 以胸部CT上隆凸至CAJ之間的垂直距離與胸片上導(dǎo)管尖端與氣管隆凸垂直距離的差值作為胸片上PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，其差值在-5～20 mm定義為最佳位置，>20 mm定義為有效位置，<-5 mm和在隆凸水平以上定義為危險(xiǎn)位置。

2 結(jié) 果

2.1PICC尖端定位情況及CT定位圖上CAJ與隆凸的關(guān)系 根據(jù)PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，最佳位置、有效位置和危險(xiǎn)位置所占比例分別為75.4%(432/573)、15.2%(87/573)、9.4%(54/573)。胸部CT測(cè)得隆凸至CAJ間的距離為(45.4±8.2)mm，95%CI為29.3～61.5 mm；對(duì)應(yīng)(2.0±0.4)個(gè)胸椎單元，95%CI為1.2～2.8個(gè)胸椎單元 。

2.2PICC尖端處于最佳位置時(shí)胸片上對(duì)應(yīng)的影像學(xué)標(biāo)志 根據(jù)PICC尖端定位標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管尖端處于最佳位置時(shí)，右側(cè)第7～8后肋肋間隙，右側(cè)第3～4前肋肋間隙，氣管隆凸下1～2個(gè)胸椎單元及氣管隆凸下20～40 mm對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管尖端最佳位置所占比例較高，導(dǎo)管尖端最佳位置在2個(gè)胸椎單元以下者占47.9%，見(jiàn)表1。

表1 PICC尖端處于最佳位置時(shí)胸片上對(duì)應(yīng)的不同影像學(xué)標(biāo)志(n=432)

2.3不同影像學(xué)標(biāo)志判斷PICC尖端位置的價(jià)值 根據(jù)CT所測(cè)數(shù)據(jù)和表1所示PICC尖端最佳位置不同的影像學(xué)標(biāo)志所占比例確定了導(dǎo)管尖端最佳位置的范圍，即第7、8后肋及其肋間隙，第3前肋及第3、4前肋肋間隙，隆凸下1.2～2.8個(gè)胸椎單元，氣管隆凸下29.3～61.5 mm。上述不同影像學(xué)標(biāo)志的定位區(qū)間對(duì)PICC尖端位置判斷準(zhǔn)確性的比較結(jié)果如下：4種不同影像學(xué)標(biāo)志ROC曲線下面積(AUC)均大于0.5，表明其對(duì)定位PICC尖端位置均有診斷價(jià)值。胸椎單元的AUC最大，準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度最高，定位效果最好；氣管隆凸在定位準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度和AUC上僅次于胸椎單元，也具有較高的定位效果；前肋、后肋的AUC為0.7～0.9，靈敏度、特異度均低于氣管隆凸和胸椎單元，定位效果中等，見(jiàn)圖1和表2。

表2 不同影像學(xué)標(biāo)志對(duì)PICC尖端位置診斷價(jià)值的比較

圖1 4種不同影像學(xué)標(biāo)志判斷PICC尖端位置的ROC曲線

3 討 論

PICC尖端最佳位置一直存在爭(zhēng)議。絕大多數(shù)研究認(rèn)為PICC尖端最佳位置應(yīng)位于SVC的中下1/3端和CAJ處[1]，但歐洲的相關(guān)指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2 cm內(nèi))[9-10]。目前，臨床上仍以胸片判斷導(dǎo)管尖端位置，但在胸片上無(wú)法觀察SVC和CAJ的準(zhǔn)確位置，只能依靠影像學(xué)標(biāo)志間接判斷PICC尖端位置。CAJ附近壓力小，血流量大，PICC尖端可隨血流動(dòng)力學(xué)方向在血管內(nèi)漂浮而不會(huì)撞擊血管壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)也避免了心包壓塞的發(fā)生[11]。CAJ作為導(dǎo)管尖端定位的一項(xiàng)重要解剖標(biāo)志，可通過(guò)胸部CT觀察得到，而氣管隆凸在胸片和胸部CT圖上都能清晰可見(jiàn)。所以，本研究以CT上隆凸至CAJ的距離與CXR上隆凸至導(dǎo)管尖端的距離之差作為判斷PICC尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)管尖端最佳位置定義為CAJ上方20 mm和下方5 mm，以保證PICC置管患者的安全。

在我國(guó)，常用的影像學(xué)解剖標(biāo)志有前肋、后肋、氣管隆凸、胸椎單元等，但是不同醫(yī)院在胸片定位標(biāo)志的選擇及判斷標(biāo)準(zhǔn)上各不相同[12]。本研究以不同影像學(xué)標(biāo)志定位PICC尖端最佳位置，結(jié)果顯示右側(cè)第7、8后肋及其肋間隙達(dá)到最佳位置的比例較高，故將其作為后肋導(dǎo)管尖端最佳位置的定位區(qū)間。右側(cè)第3前肋與第4前肋達(dá)到最佳位置的比例相近，但考慮到第4前肋作為定位標(biāo)志會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端達(dá)到危險(xiǎn)位置的比例增加，所以將右側(cè)第3前肋及其第3～4前肋肋間隙作為前肋PICC尖端最佳位置的定位區(qū)間。胸片結(jié)果顯示有47.9%的患者導(dǎo)管尖端最佳位置超過(guò)氣管隆凸下2個(gè)胸椎單元，這說(shuō)明了以氣管隆凸下2個(gè)胸椎單元作為導(dǎo)管尖端最佳位置的臨界點(diǎn)會(huì)降低導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置的比例，綜合考慮胸片上導(dǎo)管尖端最佳位置與胸椎單元的關(guān)系和CT定位圖上氣管隆凸下CAJ所對(duì)應(yīng)的胸椎單元的95%CI，本研究將隆凸下1.2～2.8個(gè)胸椎單元作為導(dǎo)管尖端最佳位置的定位參考。與胸椎單元一樣，將氣管隆凸下29.3～61.5 mm作為氣管隆凸下的另一定位區(qū)間。

ROC曲線分析顯示，胸椎單元和隆凸的AUC明顯大于前、后肋，且胸椎單元的AUC最大，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率也最高，具有較高的診斷價(jià)值，由此可見(jiàn)胸椎單元在PICC尖端定位中具有較高的可靠性。有文獻(xiàn)報(bào)道氣管隆凸下0.9～2.1個(gè)胸椎單元判斷PICC尖端位于理想位置的準(zhǔn)確率為92%[13]，其定位準(zhǔn)確性與本研究結(jié)果(92.8%)一致。胸椎單元作為氣管隆凸到CAJ之間的相對(duì)測(cè)量值，在一定程度上可以縮小脊柱對(duì)個(gè)體間的差異，減少了身高、年齡、性別等因素對(duì)尖端的影響[8]。MAHLON等[14]認(rèn)為氣管隆凸作為判斷PICC尖端位置的影像學(xué)標(biāo)志具有較高的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，其受患者呼吸和觀察者視差的影響較小，對(duì)胸片質(zhì)量要求低，且在胸片上很容易辨別。本研究發(fā)現(xiàn)氣管隆凸下2.9～6.2 cm在判斷導(dǎo)管尖端最佳位置上也具有較高的準(zhǔn)確性，與CHIN等[15]通過(guò)微創(chuàng)心臟手術(shù)視野下測(cè)量的氣管隆凸至CAJ距離的95%CI一致。但是，梁明柱等[13]通過(guò)胸部CT測(cè)得氣管隆凸下21.5～48.5 mm可作為判斷PICC尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)，定位準(zhǔn)確性只有72%，與本研究結(jié)果(84.6%)有一定差異，這可能是因?yàn)槭艿蕉ㄎ粎^(qū)間的選擇、個(gè)體間變異、地區(qū)差異等的影響。

目前臨床上以前、后肋作為導(dǎo)管尖端定位標(biāo)志的比較多，其原因主要是因?yàn)镻ICC置管操作者多數(shù)為高年資護(hù)師，他們對(duì)影像學(xué)解剖標(biāo)志不是很熟悉，而前、后肋較容易辨別。張秀霞等[16]在手術(shù)直視下定位PICC尖端理想位置，發(fā)現(xiàn)91.2%對(duì)應(yīng)第3、4前肋之間，84.4%對(duì)應(yīng)的胸椎位于第7、8胸椎間隙的水平。但也有文獻(xiàn)報(bào)道,右側(cè)第6、7后肋間隙作為PICC術(shù)后胸片上導(dǎo)管尖端理想位置的定位標(biāo)志為宜[17]。本研究考慮到定位標(biāo)志與中心靜脈的結(jié)構(gòu)在部分患者中的對(duì)應(yīng)關(guān)系可能會(huì)出現(xiàn)異常，將第3前肋及第3～4前肋肋間隙和第7、8后肋及其肋間隙作為前、后肋的定位區(qū)間。ROC曲線分析顯示，前、后肋在導(dǎo)管尖端位置上的診斷價(jià)值一般，其靈敏度和特異度也不高。這可能是因?yàn)槔吖潜舛?前肋和后肋相互重疊,再加上肺紋理及肩胛骨的重疊，同時(shí)部分重癥患者不能配合。此外,未鈣化的肋軟骨密度雖稍高于周?chē)∪饨M織密度,但仍不能在普通胸片上顯示,使前、后肋在胸片上受觀察者視差的影響較大[18-19]；而后肋位置靠后，PICC導(dǎo)管在后肋的前方，PICC尖端位置可隨胸片中心線的變化而投影在后肋的不同位置[20]。

MAHLON等[14]和尤佳等[21]發(fā)現(xiàn)仰臥位和站立位下PICC尖端偏移程度無(wú)明顯差異，本研究雖然以胸部CT多平面成像測(cè)出氣管隆凸至CAJ的垂直距離與胸片上氣管隆凸至導(dǎo)管尖端距離的差值確定導(dǎo)管尖端最佳位置，解決了胸片不能精確判斷PICC尖端位置的問(wèn)題，但是仍然存在一定的局限性。(1)研究對(duì)象主要針對(duì)山東地區(qū)，是否適合其他地區(qū)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)各解剖標(biāo)志的定位區(qū)間在指導(dǎo)PICC尖端定位的安全性上有待進(jìn)一步證實(shí)。(3)多個(gè)影像學(xué)標(biāo)志聯(lián)合使用能否提高導(dǎo)管尖端最佳位置的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，氣管隆凸可作為定位PICC尖端位置的可靠影像學(xué)標(biāo)志，氣管隆凸下1.2～2.8個(gè)胸椎單元可作為判斷PICC尖端最佳位置的參考范圍。