帕金森患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療與護(hù)理進(jìn)展

張麗亞

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院, 上海, 200065)

帕金森病(PD)是中老年期常見(jiàn)的隱匿起病、緩慢進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是中老年人致殘的主要原因之一。目前病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，世界范圍內(nèi)也無(wú)有效治愈手段。隨著人口老齡化的影響，PD的發(fā)病率不斷升高[1]。除了震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩及姿勢(shì)平衡障礙這四大典型運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，患者在病程中還會(huì)出現(xiàn)包括感覺(jué)癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)精神癥狀等在內(nèi)的非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。非運(yùn)動(dòng)癥狀可能在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)，成為疾病的預(yù)警因素，也可能在疾病后期出現(xiàn)，加重殘疾。調(diào)查表明非運(yùn)動(dòng)癥狀現(xiàn)已成為影響PD患者生活質(zhì)量、導(dǎo)致殘疾及壽命縮短的一大重要因素。隨著整體護(hù)理理念的發(fā)展，PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀也越來(lái)越受到人們的重視，但是相對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀，臨床的醫(yī)護(hù)工作者對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別率及有效的改善方法仍處于低水平。部分患者在接受了不同類(lèi)型和強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的緩解。因此，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀改善效果這一課題研究對(duì)于減輕患者痛苦、提高患者的生活質(zhì)量、增強(qiáng)治療效果有重要意義，對(duì)于護(hù)士在臨床工作中完善整體護(hù)理也有較大幫助。

1 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀

1.1 自主神經(jīng)功能障礙

自主神經(jīng)功能障礙主要包括心血管系統(tǒng)功能障礙、胃腸功能障礙等。

1.1.1 心血管系統(tǒng)功能障礙： 包括餐后低血壓和體位性低血壓，而后者的發(fā)生率較高，約50%的PD患者發(fā)生，且多數(shù)早于或與運(yùn)動(dòng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)。既往認(rèn)為體位性低血壓與多巴胺治療有關(guān)，但近期研究表明可能與PD患者在血管收縮代償功能方面的缺失或減少而無(wú)法維持立位血壓有關(guān)，且可能與嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙及其他非運(yùn)動(dòng)癥狀(如夜間睡眠障礙、精神障礙等)相關(guān)[3]。

1.1.2 胃腸功能障礙： 包括流涎和胃腸蠕動(dòng)過(guò)緩。前者是PD常見(jiàn)癥狀，有研究[4]發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)的早期PD病患出現(xiàn)過(guò)度流涎，而這一癥狀可能是由PD患者吞咽困難所造成的[5]。胃腸蠕動(dòng)過(guò)緩為最常見(jiàn)的自主神經(jīng)癥狀，Cersosimo等[6]研究顯示，在PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前的胃腸功能障礙中，便秘占主導(dǎo)約為87%，且是目前公認(rèn)的PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前的自主神經(jīng)功能障礙。此外，研究[7]發(fā)現(xiàn)，便秘還與PD的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，每天排便少于1次的男性患PD的風(fēng)險(xiǎn)是每天排便1次的男性的2.7倍，是每日排便2次男性的4.5倍。

1.2 睡眠障礙

睡眠障礙是PD最為常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)生率為60%～98%，表現(xiàn)形式包括總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低(入睡困難、易驚醒等)、快速眼動(dòng)睡眠周期行為障礙、日間睡眠過(guò)多等一系列癥狀，常伴隨認(rèn)知損害、思維和情感障礙[8]。目前睡眠障礙的產(chǎn)生及發(fā)展已確認(rèn)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激素相關(guān)，其中褪黑素對(duì)人體生理節(jié)奏起到調(diào)控作用[9]，然而PD會(huì)引起的血清褪黑素水平變化，影響患者睡眠。此外，研究[10]發(fā)現(xiàn)，藍(lán)斑神經(jīng)元放電的停止是快速眼動(dòng)睡眠的前提條件，而PD導(dǎo)致的腦神經(jīng)元病變?nèi)缋奂八{(lán)斑則可影響睡眠。在近期的一項(xiàng)調(diào)查中，通過(guò)對(duì)其睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)年齡、病程、抑郁情況及多巴胺用量是造成PD患者睡眠障礙的相關(guān)因素，在年齡60歲以上、病程超過(guò)5年、抑郁評(píng)分≥40分及左旋多巴胺每日用量高于600 mg的人群中尤為顯著[11]。

1.3 神經(jīng)精神癥狀

神經(jīng)精神癥狀在PD患者中普遍存在，主要癥狀有焦慮、抑郁、沖動(dòng)控制障礙、認(rèn)知損傷等。這些癥狀形成與患者神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、腦部結(jié)構(gòu)改變、藥物作用及患者心理等方面有關(guān)。

1.3.1 抑郁： 在PD患者中發(fā)生率高于正?；蚱渌圆∪巳?，又以女性、起病早、姿勢(shì)步態(tài)異常為主的患者居多，并且抑郁可早于運(yùn)動(dòng)癥狀幾十年出現(xiàn)。PD合并抑郁表現(xiàn)為情緒巨大波動(dòng)，對(duì)外界事物失去興趣、心理活動(dòng)遲緩、易激惹、空虛無(wú)望、缺乏動(dòng)力，但很少會(huì)有負(fù)罪感和自責(zé)及自殺的行為[12]。由于抑郁與PD本身的癥狀可能重疊，如面部表情減少、睡眠障礙、食欲減退等，因此可能對(duì)抑郁診斷造成干擾，影響對(duì)抑郁癥狀實(shí)施有效的干預(yù)措施。

1.3.2 焦慮： PD患者焦慮發(fā)生率為12.8%～43%，包括廣泛性焦慮癥、驚恐障礙和社交恐懼癥等，常與抑郁伴發(fā)。研究[13]發(fā)現(xiàn)，PD患者廣泛性焦慮癥表現(xiàn)為心悸、氣短、顫抖、出汗、死亡或窒息恐懼感。社交恐懼主要與害怕社交時(shí)失去控制有關(guān)。驚恐障礙患者則有出汗、頭暈、心跳加速的表現(xiàn)。這些焦慮癥狀的產(chǎn)生與邊緣系統(tǒng)受損及患者對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的心理反應(yīng)有關(guān)[14]。

1.3.3 沖動(dòng)控制障礙： 沖動(dòng)控制障礙的發(fā)病率在不同的國(guó)家略有差異，為6%～18.4%，包括病理性賭博、病理性偷竊、拔毛癥、病理性縱火等。這種行為沒(méi)有任何明顯目的且反復(fù)發(fā)生，患者自知此行為不好但是在極力控制后仍失控，在行為前患者會(huì)感到緊張和不快，而在行為中可獲得快感和心理滿足。這種行為不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)也會(huì)構(gòu)成一定可能的危害。研究[15]表明，左旋多巴可使沖動(dòng)控制障礙患病率增加2～3.5倍，PD患者的這一癥狀可能與長(zhǎng)期服用多巴胺有關(guān)。

1.3.4 認(rèn)知障礙： 認(rèn)知障礙出現(xiàn)于PD患者認(rèn)知減退的早期，且可能是最終發(fā)展成癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素，與高齡、男性、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)癥狀、神經(jīng)精神癥狀有關(guān)[16]。輕度認(rèn)知障礙發(fā)生率約25.8%[17]，分為遺忘型和非遺忘型，后者表現(xiàn)為執(zhí)行能力和注意力下降。PD伴癡呆發(fā)生率為25%～50%[18]，表現(xiàn)為記憶障礙、思維遲緩、視空間障礙、定向障礙和執(zhí)行力障礙。

2 國(guó)內(nèi)外治療PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的現(xiàn)狀

目前，相較于對(duì)PD運(yùn)動(dòng)癥狀治療的積極與相對(duì)成熟，非運(yùn)動(dòng)癥狀在臨床上易被忽視，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所也提到，非運(yùn)動(dòng)癥狀及其管理是針對(duì)PD患者管理需要重視的一個(gè)重要領(lǐng)域。目前對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方式有藥物治療、非藥物治療，以前者居多。

2.1 藥物治療

在西藥治療上，歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟運(yùn)動(dòng)障礙病協(xié)會(huì)認(rèn)為減少使用利尿藥和多巴胺，使用氟氫可的松對(duì)體位性低血壓有效[19]；使用療效和安全性均較高的聚乙二醇治療便秘，或使用營(yíng)養(yǎng)豐富的蜂蜜可對(duì)便秘患者進(jìn)行導(dǎo)泄；停用或減少抗膽堿藥，使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖被發(fā)現(xiàn)對(duì)便秘可有改善；A型B型肉毒桿菌毒素、甘羅溴銨可短期治療流涎[20]；小劑量、間斷、短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮受體激動(dòng)劑和褪黑素受體激動(dòng)劑是目前最安全有效的催眠藥物；對(duì)于治療PD伴焦慮、抑郁的患者，在藥物選擇上減少使用可能加重睡眠障礙的抗抑郁與抗精神病藥，改用以安非他酮作為首選藥物也對(duì)其抑郁、焦慮有改善作用。

在中醫(yī)藥方面，PD非運(yùn)動(dòng)癥狀根據(jù)不同的表現(xiàn)可以歸屬中醫(yī)的“眩暈”“便秘”“不寐”“郁證”“虛損”“癡呆”等病范疇。使用逍遙散配合左旋多巴治療PD合并抑郁患者有效率可達(dá)79.13%[21]；在常規(guī)服用PD藥物基礎(chǔ)上加用天智顆粒，或加用補(bǔ)腎活血復(fù)方可以防止輕度認(rèn)知障礙的發(fā)展[22]；研究還表明，服用養(yǎng)血清腦顆粒3個(gè)療程后晝夜生理節(jié)律可得改善[23]，加味止顫湯使用3個(gè)月后嗜睡情況有所好轉(zhuǎn)[24]；對(duì)于氣虛為主的便秘運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減遠(yuǎn)期療效可達(dá)65%以上，腸胃積熱型用麻子仁湯加減有效率可達(dá)95%[25]。日本有一項(xiàng)研究表明，對(duì)PD伴精神癥狀的患者給予含麻黃的方劑治療，對(duì)治療意志低下的療效達(dá)50%以上。

2.2 非藥物治療

非藥物治療包括康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療、中醫(yī)針灸治療以及一些新型治療方式，如腦深部電刺激治療[26]、高壓氧療等。非藥物治療及護(hù)理措施可改善PD患者便秘、失眠等非運(yùn)動(dòng)癥狀，如頭高位睡眠、穿彈力襪等可改善體位性低血壓；調(diào)節(jié)飲食，增加飲水、膳食纖維攝入，增加每日運(yùn)動(dòng)量可改善便秘；保持PD康復(fù)訓(xùn)練可以使患者適度疲勞，從而改善睡眠障礙。此外，一項(xiàng)近期研究[27]顯示，在使用美多巴基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓氧療也可減輕患者焦慮、抑郁、疼痛、入睡困難、易醒癥狀。

3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療PD的現(xiàn)狀

PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀治療方案與運(yùn)動(dòng)癥狀相似，以臨床藥物治療為主。然而一些研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，對(duì)于緩解PD非運(yùn)動(dòng)癥狀其實(shí)可以起到一定積極作用。李囿佑等[28]研究中顯示，PD患進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，隨訪一年生活自理能力評(píng)分高于干預(yù)前，提示了對(duì)PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。馬超等[29]報(bào)道，康復(fù)運(yùn)動(dòng)后才可以推遲PD患者的用藥時(shí)間或減少用藥量，減輕患者對(duì)藥物的依賴(lài)。治療PD的主要藥物多巴胺會(huì)導(dǎo)致便秘、體位性低血壓等多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在減輕患者對(duì)藥物依賴(lài)的同時(shí)，其實(shí)也在間接改善非運(yùn)動(dòng)癥狀。此外，研究[30]顯示中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能改善PD非運(yùn)動(dòng)癥狀，如健身氣功能緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)患者神經(jīng)精神癥狀的改善，是一項(xiàng)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的提高生活質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

盡管有研究結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的積極意義，但是多數(shù)都并未把改善非運(yùn)動(dòng)癥狀作為主要研究目的。臨床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、康復(fù)治療等非藥物治療方法只被用作輔助手段，覆蓋面較低，只針對(duì)院內(nèi)患者進(jìn)行實(shí)施[31]。國(guó)內(nèi)運(yùn)用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也主要針對(duì)治療PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，針對(duì)性改善非運(yùn)動(dòng)癥狀的實(shí)施卻很少，是目前研究改善PD癥狀上的薄弱點(diǎn)與空白處。

4 小結(jié)

隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，PD的發(fā)病率也逐年上升。針對(duì)PD的治療世界范圍內(nèi)目前只停留在對(duì)癥治療，而無(wú)法遏制疾病的進(jìn)展[32]。臨床上對(duì)于PD患者仍主要關(guān)注其運(yùn)動(dòng)癥狀的治療，而非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療常被排在次要地位。但是通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)率很高并且對(duì)患者的生命質(zhì)量和長(zhǎng)度也有很大的影響，對(duì)PD患者進(jìn)行有效的護(hù)理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高其生活自理能力也有幫助[33]。作為醫(yī)護(hù)工作者，應(yīng)當(dāng)盡可能緩解包括非運(yùn)動(dòng)癥狀在內(nèi)的各種身心癥狀，以提高PD患者的生活質(zhì)量。在閱讀一些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療運(yùn)動(dòng)癥狀的文獻(xiàn)過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究提到了這些運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)緩解便秘、改善失眠等非運(yùn)動(dòng)癥狀的伴隨效果，但都未著重深入分析，因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療非運(yùn)動(dòng)癥狀的效果值得關(guān)注與研究。