機械通氣患者鼻腔清潔研究進展

許姣姣

(湖州師范學院護理學院, 浙江 湖州, 313000)

VAP作為機械通氣患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，其發(fā)病率為9%～68%，致死率高達20%～50%[1-2]。優(yōu)質的護理干預能有效預防VAP，提高患者生存質量[3]。本研究主要針對經(jīng)鼻氣管插管患者的鼻腔護理進行總結，以期為臨床護理工作提供理論指導。

1 機械通氣患者鼻腔清潔的臨床意義

鼻腔是呼吸道的入口，可對吸入的氣體進行加溫、加濕、過濾，進而達到機體的生理要求。此外，鼻腔在維持免疫平衡、嗅覺以及發(fā)聲共鳴等方面起著重要作用。正常情況下，鼻腔存在多種微生物菌群，以維持鼻腔環(huán)境的穩(wěn)定性，超過40%的健康人群鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌。鼻腔插管操作可造成鼻黏膜出血、水腫，粘液排出受限，易堵塞鼻竇，鼻竇炎的發(fā)生率增高，據(jù)報道，經(jīng)鼻插管患者鼻竇炎的發(fā)生與插管操作存在相關性[4-5]。研究[6]顯示，VAP在感染性鼻竇炎患者中更為常見，其中67%的患者在診斷為鼻竇炎后會發(fā)生肺部感染，主要原因在于：①經(jīng)鼻插管易破壞上呼吸道屏障，導致黏膜受損；②鼻竇炎患者鼻腔自凈能力也會下降，當鼻腔分泌物得不到充分清潔，氣管導管壁上分泌物積聚，鼻腔微生物在管壁上繁殖，增加了細菌膜產(chǎn)生的可能性；③細菌膜上細菌會沿導管壁下移，易引發(fā)VAP。因此，為了有效預防VAP發(fā)生，呼吸道管理在臨床護理工作中顯得尤為重要。有關報道[7]顯示，口腔護理聯(lián)合鼻腔護理可以減少鼻腔和氣管導管上的分泌物，顯著降低VAP的發(fā)生率，可見科學的鼻腔清潔具有重要的臨床意義。

2 機械通氣患者鼻腔清潔的重要性

重癥患者病情復雜、機體抵抗力下降，在進行氣管插管、鼻胃管等侵入性操作時，鼻腔濕化、黏膜保護屏障以及鼻腔清除功能等受損，增加了院內鼻竇炎發(fā)生風險，為醫(yī)院獲得性支氣管炎和VAP的發(fā)生創(chuàng)造了條件。然而，目前臨床護理工作中對機械通氣患者鼻腔衛(wèi)生未引起足夠重視，缺乏科學地評估，未能采取有效措施。為此，應該提高護理人員在鼻腔護理方面的認識，提升護理水平。鼻腔清潔是指使用某種裝置通過沖洗、擦洗、噴霧等方式對鼻腔進行清潔，以減少鼻腔分泌物、鼻腔炎癥遞質以及鼻腔微生物數(shù)量，增加黏膜纖毛清除率，促進鼻黏膜恢復，維持鼻腔生理環(huán)境，降低鼻腔炎癥反應及院內感染發(fā)生率，提高患者的舒適度[8]。

Cheng等[9]學者表示，采用鼻腔清洗不僅可以有效清除鼻腔術后患者鼻腔分泌物，促進鼻腔受損皮膚再生，還可減輕鼻黏膜水腫，改善鼻腔功能，提高患者生活質量。長期經(jīng)鼻插管患者，導管容易損傷鼻黏膜，感染發(fā)生風險高，通過鼻腔清潔可以減少鼻腔炎癥介質，促進受損黏膜的恢復。易蓉[10]研究顯示，機械通氣患者使用無菌棉簽蘸取0.9%的NS清洗鼻腔以及導管壁上分泌物，可以提高患者舒適度及住院滿意度。Rabago等[11]學者指出，采用生理鹽水對鼻腔進行清洗時可以改善鼻部癥狀，減少鼻部藥物以及抗生素的使用。機械通氣患者在自身原因和外部因素的雙重作用下，院內鼻竇炎和VAP的發(fā)生的危險系數(shù)增加，為有效預防VAP，降低患者痛苦，提高患者舒適度，鼻腔護理的重要性不言而喻。

3 機械通氣患者鼻腔清潔研究現(xiàn)狀

3.1 鼻腔清潔方法

3.1.1 鼻腔沖洗： 通過鼻腔護理裝置使鼻腔沖洗液進入鼻腔，對鼻腔進行物理清洗以減少鼻腔分泌物，達到治療效果。鼻腔沖洗最初廣泛應用于鼻部疾病及鼻部術后，沖洗的方式包括灌流式?jīng)_洗、球囊式?jīng)_洗等。輕癥患者咳嗽反射及自我控制力優(yōu)于重癥患者，鼻腔沖洗的配合程度較好。重癥患者耐受度和配合度差，在鼻腔沖洗過程中壓力難以控制，容易導致沖洗液沿氣管導管進入下呼吸道，引發(fā)嗆咳，甚至發(fā)生吸入性肺炎。因此，重癥患者在進行鼻腔清潔時需要格外謹慎[12]。

3.1.2 鼻腔擦拭： 在吸凈導管內或口腔內分泌物后，用無菌棉簽蘸取生理鹽水對鼻前庭進行充分擦洗。經(jīng)鼻氣管插管受氣管插管位置的影響，在進行鼻腔擦拭時不能對鼻咽深部分泌物進行充分清洗，容易導致分泌物和細菌在鼻咽深部積聚、繁殖，鼻腔擦拭的護理效果不如鼻腔沖洗。但鼻腔擦拭相對溫和，且對鼻前庭能進行有效清潔，減少鼻前庭分泌物和細菌繁殖，在護理工作中可以將其與其它鼻腔護理方式相結合，以達到更好的護理效果[7]。

3.1.3 噴霧式鼻腔清潔： 將沖洗液氣化為微小顆粒，使氣化顆粒有效地達到鼻腔所有部位，對鼻腔、鼻竇、鼻咽深部炎癥介質以及分泌物進行充分清洗。胡美春等[13]學者提出，吸凈鼻腔分泌物后沿氣管導管和鼻飼管四周進行噴霧式鼻腔清潔可以明顯降低VAP發(fā)生率。沈莉芬等[14]研究顯示，與傳統(tǒng)鼻腔沖洗方式相比，噴霧式鼻腔清潔更安全、有效、便捷，且有很高的順應性，沖洗液在可控壓力下進入鼻腔，不會損傷鼻黏膜，患者舒適度較高。

3.2 鼻腔清潔溶液

3.2.1 生理鹽水： 生理鹽水可以減輕鼻腔炎癥反應，不會對鼻腔產(chǎn)生刺激，符合人體滲透壓，患者的耐受度較好，在鼻腔護理最初階段使用較多。Ozturan等[15]學者提出，在ICU氣管插管和鼻飼患者中使用等滲生理鹽水噴鼻可以有效濕化鼻腔，溶解鼻腔分泌物，激活黏膜纖毛清除率，改善鼻腔衛(wèi)生狀況，提高患者舒適度。King等[16]學者也表示，使用生理鹽水沖洗鼻腔可以減少鼻腔分泌物，減輕上呼吸道感染患者的鼻部癥狀，改善患者的舒適度。

3.2.2 生理海水： 生理性海水的濃度及pH值與人體組織極其相似，其含有多種礦物質，如銀、鋅、錳，分別具有抗炎、殺菌、抗過敏的功效，且生理海水可以改善鼻腔微環(huán)境，在臨床應用廣泛。蘇寧等[17]針對經(jīng)鼻氣管插管患者采用生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合寶恩生理海水噴鼻，可以保持鼻腔濕潤，有效預防鼻腔潰瘍、出血、感染；Wei等[7]學者認為在進行口腔護理后使用生理海水噴霧對鼻腔進行噴洗是預防VAP發(fā)生的關鍵措施，不僅可以減少鼻腔分泌物以及鼻腔病原微生物附著在導管壁上，也可以減少鼻咽部細菌定植。

目前關于鼻腔沖洗液的選擇尚無統(tǒng)一標準，其中生理鹽水、生理海水在經(jīng)鼻插管患者中使用率較高[18-19]。高滲鹽水可以減輕黏膜水腫，增加黏膜纖毛擺動頻率，改善黏液的流動性，有助于促進黏液的排出，改善患者的鼻部癥狀及呼吸狀況。在往后的臨床工作中可以重點驗證高滲鹽水在經(jīng)鼻插管患者中的作用，以及其對于鼻竇炎和氣管插管相關并發(fā)癥的發(fā)生的影響，以期為鼻腔護理在臨床工作的開展和實施提供充分的證據(jù)。

3.3 鼻腔清潔頻次

目前關于鼻腔護理的時間和頻率缺乏統(tǒng)一的標準。李華鋒等[20]學者提出，肺得清氣囊上沖洗聯(lián)合生理鹽水鼻腔噴霧，1次/8 h，可以明顯降低VAP的發(fā)生率；Ozturan等[15]學者認為，使用生理鹽水鼻腔噴霧清洗鼻腔，4次/日，可以減少溶解鼻腔分泌物和鼻腔細菌定植，提高患者舒適度；陳秋弟等[21]學者表示，使用生理鹽水對雙側鼻腔進行清洗，隨后用無菌棉簽蘸取莫匹羅星涂抹鼻腔，每天2次，可以有效預防VAP的發(fā)生，縮短住院時間，減輕患者痛苦；Wei等[7]研究則是使用生理海水噴鼻劑噴鼻，4次/日，可以有效清潔鼻腔深部分泌物，濕化鼻腔，減少鼻腔細菌滋生，降低VAP發(fā)生率。

3.4 鼻腔清潔溫度

鼻腔沖洗液溫度可以根據(jù)患者耐受度和季節(jié)進行調節(jié)，主要是避免不適的溫度對鼻腔產(chǎn)生刺激，減少不適反應。據(jù)報道，鼻腔沖洗液溫度維持在32～34 ℃可以保護鼻黏膜，降低炎癥反應，提高治愈率[20]；陳玲等[22]研究發(fā)現(xiàn)兒童鼻炎患者使用40 ℃的生理鹽水進行鼻腔沖洗可以改善其鼻部癥狀，降低組胺和白三烯C4水平，促進疾病康復。沖洗液的溫度對治療效果和患者舒適度具有顯著影響，沖洗溫度低會導致黏膜、血管收縮，纖毛運輸功能減弱，沖洗溫度高于40 ℃則會抑制黏膜纖毛運動頻率，不利于分泌物排出。因此，在鼻腔護理過程中應選擇合適的沖洗液溫度，提高患者舒適度。

4 小結

鼻腔清潔可以改善患者的鼻腔衛(wèi)生狀況，提高黏膜清除率，減少鼻腔定植菌，降低鼻竇炎及VAP的發(fā)生率。經(jīng)鼻插管患者應該及時采取針對性的鼻腔護理措施來減輕患者不適癥狀，降低鼻腔插管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，以促進患者康復[7,15]。臨床護理人員應提高自身對經(jīng)鼻插管患者鼻腔護理的認知，重視機械通氣患者鼻腔狀況及鼻腔護理。鼻腔護理包括鼻腔清潔溶液的選擇、鼻腔清潔方式、鼻腔清潔時間與頻次、鼻腔清潔溫度等，在今后的護理工作中，應根據(jù)機械通氣患者的個體情況，提供最佳的鼻腔護理流程。