實(shí)體腫瘤高強(qiáng)度聚焦超聲治療及護(hù)理研究進(jìn)展

王麗麗, 陳 華, 沈 峰, 金玉明

(1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院 特檢科, 上海, 200093;2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 消化內(nèi)科, 上海 , 200092)

胰腺癌及原發(fā)性肝癌(HCC)是2種較常見的消化系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤，均存在惡性程度高、手術(shù)切除率低、預(yù)后差、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，胰腺癌的1年生存率更是僅為10%。手術(shù)無法切除的胰腺癌和HCC患者常伴隨梗阻性黃疸、頑固性疼痛、肝功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是一種在超聲或磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行的局部熱消融技術(shù)，作為一種新型非介入式的微創(chuàng)治療手段，近年來開始應(yīng)用于臨床。HIFU通過體外換能器產(chǎn)生的超聲能量，借助于熱消融效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及超聲空化效應(yīng)損毀病變組織，而對周邊正常健康組織無損傷作用[2-3]。目前HIFU廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、乳腺、骨科、婦科等良惡性疾病的治療[4]。近年來，在胰腺癌及HCC治療領(lǐng)域同樣發(fā)揮了一定的成效[1]。在HIFU治療過程中，胰腺及肝臟可能存在腸道氣體干擾、局部皮膚灼傷等潛在不良反應(yīng)，因此圍手術(shù)期護(hù)理同樣十分重要。本文就該領(lǐng)域的臨床治療及護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 HIFU在治療胰腺癌中的臨床研究進(jìn)展

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，約85%～95%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，診斷和治療相對困難。近年來，胰腺癌發(fā)病率和死亡率明顯上升，5年生存率<8%，無手術(shù)指征患者中位存活期僅6～10月，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一[5]。胰腺癌的唯一治愈方法是手術(shù)切除，但實(shí)際只有20%不到的患者在確診時有手術(shù)指征，并且術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率仍然非常高。目前，包括激光、射頻消融(RFA)、微波消融及HIFU在內(nèi)的多種熱消融技術(shù)被臨床用于姑息治療[6]。一項來自上海華東醫(yī)院的臨床研究[7]納入了無法手術(shù)切除的局灶胰腺癌患者87例進(jìn)行HIFU治療，平均隨訪16月，結(jié)果提示6月及12月的存活率為94.3%及50.8%，36.8%患者腫瘤縮小，56.2%患者CA199指標(biāo)下降，提示治療效果較好。 HIFU治療胰腺癌對于胰腺的內(nèi)分泌及外分泌功能并無顯著影響[8]。

對于多數(shù)無法治愈的胰腺癌患者而言，緩解各種疼痛不適成為首要的治療選擇。Marinova等[9]納入了50例晚期胰腺癌患者進(jìn)行HIFU治療，其中84%的患者疼痛得到顯著緩解，治療6周及6月后腫瘤體積分別減少(37.8±18.1)% 及(57.9± 25.9)%。Dababou等[10]進(jìn)行一項Meta分析探討了HIFU對于緩解胰腺癌疼痛癥狀的作用。該研究納入23項研究共729例無手術(shù)指征胰腺癌患者，其中567例患者存在術(shù)前腹部疼痛不適，HIFU治療后疼痛緩解率為81%(459例)。其機(jī)制可能與腹腔神經(jīng)叢的熱消融損傷，腫瘤實(shí)質(zhì)體積減小或纖維化從而減輕壓迫癥狀等相關(guān)。HIFU提供了一種姑息性治療胰腺癌的方法，顯著緩解疼痛，并且聯(lián)合化療，可能提高一定的存活率，對于III或IV期胰腺癌患者同樣有效[11-14]。

除臨床研究外，動物模型也證實(shí)HIFU的治療作用。一項研究[5]通過建立小鼠動物模型，發(fā)現(xiàn)借助于HIFU提供的輕度高溫可以無創(chuàng)性地提高胰腺癌局部化療藥物的濃聚，從而有助于增加化療藥物的精準(zhǔn)治療。而微泡可以加強(qiáng)HIFU的空化效應(yīng)，同樣有助于提高胰腺癌小鼠模型的化療效果[15]。另一項基于動物模型的研究[15]則探討了術(shù)中進(jìn)行胰腺HIFU治療的可行性。 鑒于胰腺是腹膜后位臟器，在HIFU治療中超聲束傳播途中可能因空氣、骨、金屬板等物質(zhì)反射超聲束，改變消融區(qū)域及治療效果。Hassanuddin等[16]使用的聚丙烯酰胺凝膠作為仿組織體模，證實(shí)了這些物質(zhì)對于HIFU治療的影響，從而在臨床治療中需要避免。

2 HIFU在治療HCC中的臨床研究進(jìn)展

HCC同樣是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。RFA、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)及經(jīng)動脈化療栓塞(TACE)被認(rèn)為是手術(shù)無法切除HCC患者的一線治療方案。相對而言，近年來開展的HIFU治療因?yàn)椴恍枰┐棠[瘤部位，因而造成出血或者播種轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較小[17]，在HCC姑息治療中取得一定的進(jìn)展。

Zhao等[18]的一項Meta分析，探討了TACE分別與HIFU、RFA、索拉非尼、釔90放療及PEI等不同方法聯(lián)合治療對于HCC長期療效的影響。結(jié)果提示TACE聯(lián)合HIFU治療的HCC患者4年存活率最高，優(yōu)于其他各組聯(lián)合。國內(nèi)類似研究[19- 20]也發(fā)現(xiàn)HIFU聯(lián)合TACE可以延長HCC患者1年生存率，并且安全性較為可靠。來自Chan等[21]比較了HIFU及RFA對于HCC治療效果，該臨床研究納入HIFU組27例，RFA治療組76例，隨訪了28個月。結(jié)果提示術(shù)后1年、2年及3年的總體存活率在HIFU組為96.3%、81.5%及69.8%，高于RFA組的92.1%、76.1%及64.2%，但是兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HIFU組的治療并發(fā)癥7.4%則顯著低于RFA組的22.4%，并且無治療相關(guān)死亡。提示HIFU與RFA雖然治療效果相當(dāng)，但是安全性較高。Ma等[20]研究在HCC進(jìn)行HIFU治療后3月復(fù)查，結(jié)果提示Child-Pugh評分及ALT、AST、AKP、TBIL等肝功能指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，NK、CD3、CD4、CD8等免疫功能指標(biāo)顯著上升，顯示HIFU能改善HCC患者肝功能，提高免疫功能。Cui等[22]則比較了在TACE聯(lián)合門靜脈栓塞(PVE)治療基礎(chǔ)上，續(xù)慣進(jìn)行HIFU治療的效果。該研究納入對照組(TACE+PVE)36例，治療組(TACE+PVE+HIFU)32例。甲胎蛋白(AFP)轉(zhuǎn)陰率在治療組為66.7%，顯著高于對照組的37.0%；中位生存時間在治療組為16個月，顯著高于對照組的10個月；1年、2年及3年的生存率在治療組為56.3%、18.8%及9.3%，顯著高于對照組的30.6%、5.6%及0。提示TACE+PVE+HIFU聯(lián)合續(xù)慣治療對于HCC安全有效。除聯(lián)合治療外，有研究單獨(dú)使用HIFU治療HCC，患者存活期超過44個月[23]。

HIFU治療HCC的機(jī)制方面，Wu等[24]研究認(rèn)為缺氧誘導(dǎo)因子-2α亞單位(HIF-2α)、血管內(nèi)皮生長因子A (VEGFA)、促紅細(xì)胞生成素肝細(xì)胞A2 (EphA2)與HIFU治療后殘留及復(fù)發(fā)相關(guān)。另一項研究[25]發(fā)現(xiàn)，基于對比增強(qiáng)磁共振的紋理分析技術(shù)可以預(yù)測HIFU治療HCC的早期治療應(yīng)答。而一種新型納米微粒(含增強(qiáng)劑Fe3O4-PFH/PLGA)可以提高TACE聯(lián)合HIFU治療的臨床效果[26]。

3 HIFU圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

3.1 胃腸道準(zhǔn)備

腸道氣體對超聲波存在一定的影響，因此在治療前3 d應(yīng)禁食易產(chǎn)氣食物(如奶類、豆類、飲料等)。消化不良者需醫(yī)囑服用理氣、胃動力藥，同時予以清潔灌腸。治療前12 h禁食、4 h禁飲[27]。

3.2 皮膚準(zhǔn)備

①為減少超聲波的折射、反射，增強(qiáng)療效，治療前1 d清潔皮膚及備皮，范圍一般包括病灶周圍8～10 cm內(nèi)的皮膚，并觀察皮膚有無破損、皮疹或感染等；②治療前用75%酒精棉擦拭治療區(qū)備皮范圍的皮膚2次以脫脂。脫氣是先用蘸有脫氣水的棉球擦拭照射區(qū)皮膚，再用負(fù)壓吸引器接脫氣頭，吸除毛孔內(nèi)氣體，范圍以治療區(qū)域3～5 cm為宜。脫脂脫氣后予透明外科手術(shù)薄膜覆蓋治療區(qū)皮膚，以隔絕空氣；③將無菌水接入脫氣裝置后再注入治療床的水囊內(nèi)，以避免空氣造成超聲折射，影響HIFU的定位。治療過程中密切關(guān)注水囊中水溫的變化，每30 min檢測水溫1次，保持水溫在18～25 ℃，水溫>25 ℃需要更換水囊脫氣水；④ 疤痕皮膚和骨骼對于超聲的穿透性影響很大，治療中應(yīng)密切觀察皮膚情況。

3.3 皮膚灼傷的特殊護(hù)理

治療結(jié)束，協(xié)助患者輕柔擦干耦合劑，并查看治療區(qū)皮膚損傷，防止擦傷，保持皮膚完整，囑患者沐浴時避免治療區(qū)皮膚揉搓，以穿寬松棉質(zhì)衣褲為宜。① 如有I度灼傷，給予間隙性冰敷，冰敷時間根據(jù)皮色、皮溫調(diào)整，以降低局部組織及深度組織溫度，為防止凍傷用毛巾包裹，必要時涂燙傷軟膏；② 若有II度灼傷出現(xiàn)水泡應(yīng)采取無菌操作，用碘伏消毒，無菌注射器抽吸水泡中液體，油紗布換藥，預(yù)防繼發(fā)感染；③ 若出現(xiàn)III度灼傷患者，皮膚壞死，應(yīng)按外科處理原則進(jìn)行切痂植皮[28-29]。

3.4 疼痛護(hù)理

HIFU治療術(shù)中或術(shù)后在治療區(qū)域可能出現(xiàn)不同程度的疼痛不適。應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及與治療的關(guān)系，分別予以對癥處理、局部熱敷、藥物止痛等治療。并進(jìn)行相關(guān)的心理護(hù)理，幫助患者克服恐懼、焦慮及緊張等心理變化[30]。

4 小結(jié)

HIFU在治療過程及護(hù)理中尚存在一些問題，比如治療較大的腫瘤，其治療時間較長，增加了皮膚燒傷的可能性。一些少見的副作用，例如胸壁疝[23]，胰腺炎，假性囊腫[31]，乏力，腹痛，發(fā)熱，惡心，皮疹等并發(fā)癥[7]，需要在治療及護(hù)理中加以重視。目前，臨床及基礎(chǔ)研究正在積極的提高HIFU治療效果，并減少副作用。例如研究發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度累積治療[32]可能副作用更??；而新型便攜式HIFU設(shè)備治療在積極研發(fā)中[33]；超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下的HIFU探頭，可在消化道借助于EUS更精準(zhǔn)定于消化管外胰腺及肝臟，使圖像更清晰，組織熱損傷更加精準(zhǔn)，對于內(nèi)臟神經(jīng)叢損毀更加具有優(yōu)勢[34]。