遠(yuǎn)程護(hù)理在空巢老人中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

周夢(mèng)含, 徐逸冰, 陳宏梅, 北山秋雄, 袁 媛

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 2. 長野縣看護(hù)大學(xué),日本 長野, 399-4117)

近年來，各國老年人口比例及絕對(duì)數(shù)量都在急劇增長，人口老齡化已成為全球性社會(huì)問題及關(guān)鍵性政策難題[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年全球60歲以上人口約9.62億，占全球人口13%，且每年以3%左右的速度增長，其中“空巢”現(xiàn)象尤為引人關(guān)注。空巢家庭一般是指家庭中因子女外出工作和學(xué)習(xí)老人獨(dú)居的家庭，而空巢老人是指無子女照顧、獨(dú)居或夫妻雙居的老人。在發(fā)達(dá)國家，空巢家庭出現(xiàn)較早，現(xiàn)已十分普遍，而發(fā)展中國家目前已達(dá)到60%～70%，根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2030年我國空巢老人家庭的比例將達(dá)到90%[3-4]。與此同時(shí)，空巢老人的養(yǎng)老問題，也再次引發(fā)關(guān)注。近年來，信息技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，提升了智能化照護(hù)的可行性，越來越多的國家在探索運(yùn)用遠(yuǎn)程護(hù)理來拓展空巢老人的照護(hù)[5-6]。2019年全國醫(yī)療管理工作會(huì)議為當(dāng)前護(hù)理工作指明方向，會(huì)議明確指出：發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理，積極推進(jìn)老年長期護(hù)理服務(wù)；開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作[7]。將遠(yuǎn)程護(hù)理應(yīng)用于空巢老人居家養(yǎng)老模式中，已是解決我國空巢老人養(yǎng)老難題的一種必然趨勢(shì)。

1 遠(yuǎn)程護(hù)理的相關(guān)概念

美國門診護(hù)理協(xié)會(huì)(AAACN)將遠(yuǎn)程護(hù)理定義為“在護(hù)理實(shí)踐中通過電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對(duì)象提供的保健和護(hù)理服務(wù)”[8]。常用的電子信息通訊形式包括電話、智能手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、視頻通話、電子郵件等。遠(yuǎn)程護(hù)理可以強(qiáng)化和拓展護(hù)理活動(dòng)，使使用者在需要幫助的時(shí)候及時(shí)得到護(hù)理監(jiān)護(hù)和健康指導(dǎo)，此外，遠(yuǎn)程護(hù)理不僅擴(kuò)大了護(hù)理活動(dòng)的范圍，還可節(jié)約時(shí)間及醫(yī)療衛(wèi)生資源，并且在最大程度上增強(qiáng)了患者自我照護(hù)的可能性。

遠(yuǎn)程護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容包括：①疾病咨詢及危險(xiǎn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用者提供疾病相關(guān)知識(shí)咨詢、危險(xiǎn)因素預(yù)防咨詢(包括疾病危險(xiǎn)因素及防跌倒、防詐騙等安全防范教育)以及相關(guān)照護(hù)技能培訓(xùn)[9]；②遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：利用住宅端的數(shù)字式血壓計(jì)、血糖儀或可穿戴、可感應(yīng)設(shè)備，對(duì)使用者生命體征、跌倒等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將數(shù)據(jù)傳至云平臺(tái)[10]；③疾病篩查與診斷：通過對(duì)使用者相關(guān)健康指標(biāo)數(shù)據(jù)或影像學(xué)病理學(xué)數(shù)據(jù)的分析，對(duì)使用者進(jìn)行疾病篩查與診斷[11]；④緊急呼叫服務(wù)：設(shè)置跌倒提醒、意外事件監(jiān)測(cè)等，使用者可對(duì)緊急事件進(jìn)行呼叫，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情安排相應(yīng)急救措施，聯(lián)系相應(yīng)醫(yī)院開通綠色通道[12]；⑤慢性病管理支持：為慢性病患者提供知識(shí)講座、養(yǎng)生宣傳等服務(wù)，提高慢性病患者自我管理能力[13]；⑥護(hù)理服務(wù)需求：使用者可進(jìn)行護(hù)理服務(wù)需求呼叫(包括壓瘡護(hù)理、造口護(hù)理、糖尿病足護(hù)理等)[14]；⑦生活服務(wù)需求：使用者可進(jìn)行生活服務(wù)需求呼叫(包括翻身拍背、洗面剃頭等)[15]；⑧康復(fù)訓(xùn)練：通過遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)提高患者出院后的康復(fù)依從性，例如可針對(duì)顱腦損傷患者使用定制視頻軟件參與認(rèn)知康復(fù)，患者完成針對(duì)單詞識(shí)別、語義記憶和預(yù)期記憶等基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)訓(xùn)練[16]；⑨健康教育：對(duì)出院后患者提供回訪及告知相應(yīng)注意事項(xiàng)等[17]；⑩心理支持：對(duì)使用者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高其自我效能感及生活質(zhì)量等[18]。

2 遠(yuǎn)程護(hù)理在空巢老人中的研究現(xiàn)狀

在國外，關(guān)于遠(yuǎn)程護(hù)理在空巢老人中的研究相對(duì)較早，研究者對(duì)遠(yuǎn)程居家照護(hù)對(duì)空巢老人的效果進(jìn)行了一些實(shí)驗(yàn)研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證實(shí)了遠(yuǎn)程護(hù)理的有效性。1950年，美國出現(xiàn)了早期遠(yuǎn)程護(hù)理的模型。2007年，伊利諾伊大學(xué)的學(xué)者研發(fā)了個(gè)人援助系統(tǒng)(Personal Assistance System)通過處理測(cè)量到的老年人生命體征參數(shù)來解決老年人照護(hù)問題。Kam等[19]則通過構(gòu)建基于無線傳感網(wǎng)絡(luò)的檢測(cè)系統(tǒng)來監(jiān)測(cè)獨(dú)居老人的日常行為，達(dá)到對(duì)空巢老人的照護(hù)目的。Steffen等[18]通過遠(yuǎn)程行為支持干預(yù)證實(shí)了遠(yuǎn)程護(hù)理可有效降低獨(dú)居老人的抑郁等不良情緒，由于其信息傳播不受距離影響，偏遠(yuǎn)地區(qū)的空巢老年人也能從中獲益。此外，由于該系統(tǒng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)是持續(xù)性的，照護(hù)人員可更全面地了解老人情況，使得照護(hù)行為更加具有延續(xù)性、針對(duì)性及個(gè)性化。在日本，由長野縣看護(hù)大學(xué)校長北山秋雄教授開發(fā)的“Salus Vision”遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)運(yùn)用于日本的偏遠(yuǎn)地區(qū)，對(duì)于空巢老人的護(hù)理取得了較好的成效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家通過遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)對(duì)空巢老人提供相應(yīng)照護(hù)活動(dòng)不僅對(duì)提高居家老年患者生活質(zhì)量具有積極的作用，也可有效緩解醫(yī)務(wù)人員短缺現(xiàn)狀，降低醫(yī)療成本[17]。

在國內(nèi)，遠(yuǎn)程護(hù)理的研究起步較晚，20世紀(jì)80年代起陸續(xù)有研究者開始對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理進(jìn)行探索。目前，國內(nèi)遠(yuǎn)程護(hù)理在空巢老人中的運(yùn)用仍處于研究開發(fā)、試驗(yàn)階段，暫無大規(guī)模的成熟的系統(tǒng)應(yīng)用到日常醫(yī)療護(hù)理中。但是，遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)越來越受到重視，研究者們陸續(xù)探索出借助電話、QQ、微信、網(wǎng)站等平臺(tái)，對(duì)老年人群進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等，并取得一定的效果。為滿足居家養(yǎng)老需求，研究者開始借助數(shù)據(jù)庫將健康檔案建立與動(dòng)態(tài)管理整合，用云端作為支撐服務(wù)的基礎(chǔ)，以此來滿足老年人基本的健康需求及日常照料，并且增加了服務(wù)人員精準(zhǔn)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程救護(hù)、預(yù)警信號(hào)等功能。2015年，蔣偉超[20]基于安卓系統(tǒng)構(gòu)建了老年人關(guān)懷系統(tǒng)，可對(duì)老年人運(yùn)用GPS定位功能實(shí)現(xiàn)即時(shí)定位，可在老年人遇到危險(xiǎn)時(shí)發(fā)出緊急報(bào)警信號(hào)。2016年，楊嬌等[21]借助移動(dòng)平板電腦對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育、數(shù)據(jù)追蹤及熱線答疑，證實(shí)遠(yuǎn)程護(hù)理可有效改善老年2型糖尿病患者的自我管理，同時(shí)鼓勵(lì)家庭參與，提出空巢老人依靠醫(yī)務(wù)人員的遠(yuǎn)程照護(hù)是必要的但是不夠的。遠(yuǎn)程醫(yī)療可有效消除護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象的時(shí)空距離限制，使醫(yī)療資源及專業(yè)人員匱乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)的空巢老人享受到更高級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，且通過監(jiān)護(hù)措施與風(fēng)險(xiǎn)管理保障了服務(wù)對(duì)象的安全、改善服務(wù)對(duì)象的生活質(zhì)量[22]。隨著社會(huì)發(fā)展及人口老齡化的到來，應(yīng)積極將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領(lǐng)域結(jié)合起來，逐步探索出符合我國的遠(yuǎn)程護(hù)理模式，從而提高空巢老人的生活質(zhì)量，為空巢老人的生活提供更為有力的保障。

3 遠(yuǎn)程護(hù)理在空巢老人中的應(yīng)用展望

傳統(tǒng)的健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)己不再適用于現(xiàn)代家庭的健康監(jiān)護(hù)，特別是對(duì)空巢老人進(jìn)行的動(dòng)態(tài)的、長期的身體健康狀態(tài)的監(jiān)測(cè)[23]。隨著物聯(lián)網(wǎng)可穿戴醫(yī)療設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)終端技術(shù)的發(fā)展與普及，遠(yuǎn)程護(hù)理迎來了蓬勃發(fā)展的新時(shí)期。遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)可以通過建立社區(qū)空巢老人早期篩查數(shù)據(jù)庫，完善一級(jí)預(yù)防措施，為急性期患者建立綠色通道，以最短的時(shí)間分診就診，同時(shí)為空巢老人提供長期監(jiān)護(hù)、慢病管理、健康教育、社會(huì)支持、康復(fù)訓(xùn)練等。但是這一新型照護(hù)系統(tǒng)在介入空巢老人生活時(shí)，需結(jié)合空巢老人各方面特征，為其提供更為科學(xué)、安全、規(guī)范、適宜的護(hù)理服務(wù)。

3.1 開發(fā)符合國情及空巢老人特征的遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)

面對(duì)眾多挑戰(zhàn)，各國應(yīng)建立健全政府管理保障機(jī)制，進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合國情并適當(dāng)借鑒其他國家的先進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理理念和遠(yuǎn)程護(hù)理實(shí)踐。以中國為例，雖國家在宏觀層面為推動(dòng)其發(fā)展出臺(tái)系列政策，但是還需充分調(diào)研空巢老人需求，各部門聯(lián)合建立與遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)相配套的長期照護(hù)體制和制度，建立智能化養(yǎng)老規(guī)范及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建基于中國國情及空巢老人健康狀況的遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)，運(yùn)用于試點(diǎn)社區(qū)，而后拓展?，F(xiàn)在許多老年人并不擅長使用手機(jī)、電腦等智能電子產(chǎn)品，并且老年人的聽力、認(rèn)知、語言表達(dá)及理解能力也會(huì)隨著年齡的增長有所退化。由于空巢老人不與子女孫輩居住在一起，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題時(shí)無年輕人幫助老人會(huì)因此而無法解決。這些問題的存在都會(huì)增加遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)在空巢老人中的應(yīng)用困難。應(yīng)對(duì)此類問題，應(yīng)充分考慮空巢老人的生理、心理特點(diǎn)和社會(huì)需求，及認(rèn)知能力、對(duì)新事物的接受能力、對(duì)新技術(shù)的焦慮情緒等[24]，制作易于操作、便于理解且具有高質(zhì)量畫面和音頻的遠(yuǎn)程服務(wù)系統(tǒng)，提高遠(yuǎn)程護(hù)理在臨床護(hù)理中的實(shí)用性、可操作性[25]。

3.2 提供規(guī)范化及注重隱私保護(hù)的照護(hù)服務(wù)

遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)提供者應(yīng)根據(jù)遠(yuǎn)程護(hù)理照護(hù)平臺(tái)整合文字、圖像、視頻等信息，為空巢老人提供具有針對(duì)性的規(guī)范化的慢病管理與健康教育等遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)。提供規(guī)范化護(hù)理可從以下角度落實(shí)：①多學(xué)科聯(lián)合，建立醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、信息技術(shù)、社會(huì)工作一體化跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)后使其充分了解空巢老人的照護(hù)特點(diǎn)后從事遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)服務(wù)；②規(guī)范管理體系，由于空巢老人的特殊社會(huì)身份，需結(jié)合個(gè)人及群體特征，醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員帶領(lǐng)各專業(yè)服務(wù)人員，提供空巢老年遠(yuǎn)程照護(hù)的評(píng)估、轉(zhuǎn)接與健康教育等服務(wù)；③建立質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從使用者、家屬、照護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等各方面形成較為全面的評(píng)價(jià)體系，從而保證服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，為效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)；④構(gòu)建政府監(jiān)管機(jī)制，政府作為策劃者、管理者及監(jiān)督者，應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理、監(jiān)督、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)具備豐富的疾病相關(guān)知識(shí)和技能以及較好的溝通能力，以滿足患者的需求、保持良好的遠(yuǎn)程咨詢效果[26]。此外，由于使用者的個(gè)人信息資料均存儲(chǔ)在云端，為確保患者保密安全，可作出相應(yīng)措施，不論是個(gè)人健康信息的歸屬權(quán)、查閱信息的專屬權(quán)、安裝視頻的決定權(quán)還是平臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)的責(zé)任歸屬及信息泄露后的后續(xù)處理都應(yīng)達(dá)成社會(huì)共識(shí)[27]。除了要保障網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)被非法獲取或惡意修改外，在電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢時(shí)，凡涉及老年人信息的情況，衛(wèi)生服務(wù)人員需要確認(rèn)電話或視頻另一端是否為老年患者本人、老年人的精神狀態(tài)是否足以回答問題以及其周圍是否有他人在場(chǎng)，隨時(shí)保障老年患者的隱私。

3.3 建立成本效益及效果監(jiān)測(cè)體系

雖然遠(yuǎn)程居家照護(hù)系統(tǒng)可節(jié)省長期照護(hù)成本，但因構(gòu)建成本較大，使用率是否符合經(jīng)濟(jì)效益有待考證[28]。其成本效益可從使用者和醫(yī)療成本兩方面進(jìn)行測(cè)算。目前，遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)費(fèi)用尚未列入醫(yī)保報(bào)銷范疇，對(duì)于空巢老人，經(jīng)濟(jì)上是否可以承受應(yīng)作為關(guān)注的重點(diǎn)。此外，由于構(gòu)建成本較高，及后期需投入人力資源較大，因此在全面推行之前，應(yīng)建立相應(yīng)成本效益考量機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本測(cè)算。同樣，效果監(jiān)測(cè)也應(yīng)從使用者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方面進(jìn)行考量?？粘怖先思捌浼覍俚慕】禒顩r改善情況評(píng)價(jià)及照護(hù)滿意度評(píng)價(jià)是遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)能否全面推廣的重要因素，在醫(yī)務(wù)人員方面，能否提高工作滿意度，減少工作量，提高工作效率也將影響遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展，因此，需全面建立健全效果監(jiān)測(cè)體系。遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)在不斷改善系統(tǒng)、提高服務(wù)的同時(shí)，需研究出更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)濟(jì)成本效益分析方案及效果監(jiān)測(cè)體系。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)是一個(gè)涉及多方面的健康照護(hù)手段，聯(lián)合了技術(shù)及服務(wù)層面，因此，在開發(fā)遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)及運(yùn)用至空巢老人生活過程時(shí)，應(yīng)把空巢老人特征、科學(xué)技術(shù)、護(hù)理技能、管理手段等相結(jié)合[18]，從而構(gòu)建出能夠順應(yīng)空巢老人的生理和心理特征的遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)和服務(wù)模式。遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用不僅可以提高空巢老人的健康水平和生活質(zhì)量，還可合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，改善醫(yī)務(wù)人員短缺現(xiàn)狀，從而緩解人口老齡化及空巢化帶來的醫(yī)療壓力，降低醫(yī)療成本。