1例結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口裂開的換藥方法護(hù)理體會(huì)

何 倩, 胡 瑩, 李 麗, 任秀亞, 曾 星, 張?jiān)路?/p>

(1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué), 貴州 貴陽, 550025;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸科, 貴州 貴陽, 550001)

術(shù)后切口感染是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中腹部手術(shù)切口感染占醫(yī)院術(shù)后總感染率的9%～18%[1]，手術(shù)切口感染可導(dǎo)致患者切口裂開。切口裂開一般發(fā)生在術(shù)后5～8 d，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腹腔感染，危及患者生命安全，延長患者住院時(shí)間，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。切口裂開傳統(tǒng)的護(hù)理方法為切口清洗及進(jìn)行切口換藥，自然愈合時(shí)間較長且易留下較大的疤痕[4]?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備(WBP)”理論在2003年由Douglass提出，重點(diǎn)考慮了影響愈合的四個(gè)方面的問題，即壞死組織(T)、感染和炎癥(I)、濕性平衡(M)、創(chuàng)面邊緣(E)，在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評(píng)估，對(duì)原發(fā)病及出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施，并針對(duì)TIME體系，著重去除壞死組織，設(shè)法保持創(chuàng)面的濕性平衡，促進(jìn)新鮮肉芽組織的增生[5]。本研究總結(jié)了1例基于“WBP”理論進(jìn)行結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口裂開換藥的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，于外院結(jié)腸癌術(shù)后7 d發(fā)生腹部切口感染及裂開，后轉(zhuǎn)入貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療?；颊咧邢赂共糠罅细采w，腹部切口下段滲濕，揭開敷料中下腹部可見一長約15 cm切口，上段縫線縫合在位，下段切口裂開，大小約8.0 cm×4.0 cm，下段切口下方6點(diǎn)鐘方向有一深為1.5 cm潛行及12點(diǎn)方向有一長為3.5 cm潛行，有大量黃色分泌物滲出，左下腹見約1.0 cm×1.5 cm切口，少許分泌物滲出，時(shí)有咳嗽，咳少許黃黏痰，無明顯腹脹腹痛，無惡寒發(fā)熱，無心慌胸悶，無便血，精神納眠欠佳。入院查體：體溫(T)：36.3 ℃，心率(P)：76次/min，呼吸(R)：20次/min，收縮壓/舒張壓(BP)：92/60 mm Hg，身高：160 cm，體質(zhì)量：45 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白148.5mg/L，凝血酶原時(shí)間13.1μmol/L，患者入院后滲液量大，經(jīng)傷口師對(duì)該患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后，在“WBP”理論指導(dǎo)下進(jìn)行切口護(hù)理干預(yù)。

本例患者經(jīng)過清除壞死組織、控制創(chuàng)面感染、營造創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境等干預(yù)，至入院后第8天傷口大小縮小為7.5 cm×2.0 cm，下段切口下方6點(diǎn)鐘方向潛行深為1.0 cm，12點(diǎn)方向潛行為1.5 cm，傷口基底顏色呈100%紅色，肉芽組織新鮮；至入院后第16天傷口大小縮小為6.0 cm×1.5 cm，下段切口下方6點(diǎn)鐘方向潛行縮短為0.7 cm，12點(diǎn)方向潛行縮短為0.5 cm；至入院后20 d，傷口基本愈合。患者于8月5日出院，創(chuàng)面愈合情況滿意，同時(shí)囑患者在家注意飲食、休息，并自行到醫(yī)院進(jìn)行換藥處理。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 切口評(píng)估

患者仰臥位，下腹部可見一長約15 cm切口，上段縫線縫合在位，下段切口裂開。大小約8.0 cm×4.0 cm，下段切口基底顏色為100%黃色，見大量膿性滲出液，有明顯異味，切口邊緣緊貼切口基底，下段切口下方6點(diǎn)鐘方向有一深為1.5 cm潛行及12點(diǎn)方向有一長為3.5 cm潛行，周圍組織無紅腫，皮膚正常，VAS疼痛評(píng)分4分。左下腹見約1.0 cm×1.5 cm切口，有少許漿液性分泌物滲出，無明顯異味，邊緣傷口整齊，傷口周圍可見色素沉著，局部皮膚有使用膠布后過敏反應(yīng)愈合的痕跡，患者安靜休息時(shí)，腹部傷口無明顯疼痛感，但活動(dòng)后牽拉疼痛明顯。

2.1.2 全身性因素評(píng)估

2.1.2.1 營養(yǎng)狀況： 患者BMI指數(shù)17.58，NRS-2002營養(yǎng)評(píng)分>3分，化驗(yàn)報(bào)告提示：總蛋白63.6 g/L，白蛋白39.8 g/L，前白蛋白218.9 g/L，患者營養(yǎng)狀況較差，且患者行結(jié)腸癌手術(shù)，營養(yǎng)吸收功能差，蛋白質(zhì)的缺乏使肉芽組織形成不良成纖維細(xì)胞，加之膠原纖維細(xì)胞減少，嚴(yán)重影響傷口愈合。

2.1.2.2 過敏體質(zhì)： 患者在換藥過程中表現(xiàn)為對(duì)膠布、敷貼等多種物質(zhì)過敏。術(shù)后早期使用膠布后出現(xiàn)皮膚瘙癢及發(fā)紅，腹部傷口使用膠布固定處可見過敏反應(yīng)痕跡，后改用水膠體敷料保護(hù)皮膚，過敏癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2.1.2.3 心理及社會(huì)支持評(píng)估： 患者因術(shù)后傷口未能預(yù)期愈合，從而出現(xiàn)焦慮情緒，且在清創(chuàng)、換藥的過程中，因疼痛，常有恐懼、擔(dān)心情緒。社會(huì)支持方面，家屬對(duì)其照顧細(xì)致、能及時(shí)對(duì)患者做好情緒疏導(dǎo)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員充分信任，有較高的依從性，加之患者對(duì)切口愈合的期望值高，能積極配合治療。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 創(chuàng)面床準(zhǔn)備

2.2.1.1 清除壞死組織、控制感染(T、I)： 處理步驟：①清洗傷口。將患者外層敷料打開后，用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，然后用對(duì)傷口刺激性小的生理鹽水棉球清洗傷口[6]。潛行處用注射器連接引流管探入潛行部位，反復(fù)旋轉(zhuǎn)提拉沖洗，直至沖洗出的液體澄清，在操作過程中注意動(dòng)作輕柔，且將引流管前段修剪平整，減少對(duì)組織的刺激，減輕患者疼痛。②清除壞死組織?；颊邉?cè)朐簳r(shí)，傷口為黃色創(chuàng)面，局部組織為逐漸壞死階段，傷口基底附有大量黃色炎性分泌物及脫落壞死組織[7]。根據(jù)患者全身及局部情況采用自溶性清創(chuàng)與機(jī)械清創(chuàng)方式相結(jié)合的清創(chuàng)方式[8]。選用水凝膠填充傷口，潛行處將凡士林紗條涂上水凝膠后進(jìn)行填充，起到引流及軟化干性組織、自溶性清創(chuàng)的作用，在使用水膠體后的1 d傷口壞死組織出現(xiàn)松動(dòng)，使用無菌鑷子清除易脫落的壞死組織，并在第1次清除時(shí)取傷口壞死組織做細(xì)菌培養(yǎng)。③控制感染。患者傷口前期大小為8.0 cm×4.0 cm、下段切口下方6點(diǎn)鐘方向有一深為1.5 cm潛行及12點(diǎn)方向有一長為3.5 cm潛行傷口，基底顏色呈75%黃色、25%紅色，未見出血。此時(shí)選用美鹽敷料條填充潛行傷口，美鹽片填充傷口表面。美鹽敷料為吸收性聚酯纖維與高滲鹽的非紡織物，通過高滲作用，使感染的壞死組織溶解，并吸收其大量滲液，做到清除壞死組織，控制感染的作用，同時(shí)也能有效減輕細(xì)胞水腫，促進(jìn)肉芽生長[9]。

2.2.1.2 保持濕性平衡、加速傷口愈合(M、E)： 患者入院后第8天，患者傷口大小為7.5 cm×2.0 cm，下段切口下方6點(diǎn)鐘方向有一深為1.0 cm潛行，12點(diǎn)方向有一長為1.5 cm潛行，傷口基底顏色為100%紅色，肉芽組織新鮮。根據(jù)“濕性創(chuàng)面愈合”理論選擇藻酸鹽敷料，藻酸鹽敷料能為傷口提供相對(duì)密閉和濕潤的環(huán)境，有利于營造相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境， 起到抑菌、刺激毛細(xì)血管再生和加快纖維細(xì)胞生長的作用，同時(shí)有利于隔絕外界病原體，促進(jìn)傷口愈合[10]。

2.2.2 換藥步驟

用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，再用生理鹽水棉球清洗傷口，根據(jù)患者傷口分期及肉芽生長情況選擇合適的生物因子敷料填充傷口，操作過程注意手法輕柔，在填充潛行部位敷料時(shí)注意填充到潛行底部，然后將綢緞膠布中間裁剪為蝶形狀，拉攏傷口，外層用2～3層無菌紗布包扎固定，最后用腹帶加壓包扎。

2.2.3 傷口觀察

患者入院時(shí)傷口感染較明顯，有大量炎性分泌物，在換藥前對(duì)患者滲液量進(jìn)行評(píng)估，參照Mulder提出的傷口滲出量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，無滲出：24 h更換的紗布干燥；少量滲出：滲出量<5 mL/24 h；大量滲出：滲出量超過10 mL/24 h[11]。傷口滲液量評(píng)估時(shí)應(yīng)綜合考慮患者使用的敷料的吸收性，注意傷口滲液的性質(zhì)和氣味，必要時(shí)可取分泌物做培養(yǎng)觀察。本例患者換藥期間，傷口未繼續(xù)擴(kuò)大，肉芽生長情況良好，傷口周圍無卷邊，創(chuàng)面逐漸愈合。

2.2.4 疼痛及心理護(hù)理

護(hù)理過程中觀察患者疼痛情況，采用VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行測(cè)量并記錄。換藥時(shí)操作手法輕柔，并與患者溝通以分散其注意力，減輕患者疼痛。心理方面，認(rèn)真做好評(píng)估工作，向患者及家屬做好解釋工作并了解患者需求，介紹切口裂開治療成功的案例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性。

2.2.5 健康教育

護(hù)理人員指導(dǎo)患者減輕腹部壓力，教會(huì)患者使用腹帶的方法；教會(huì)患者咳嗽時(shí)雙手從切口兩側(cè)向內(nèi)固定切口，防止切口再次裂開；向其講解傷口產(chǎn)生原因、傷口并發(fā)癥及影響愈合的相關(guān)因素等，指導(dǎo)患者正確觀察傷口周圍組織情況。對(duì)患者及家屬進(jìn)行傷口及周圍皮膚清潔指導(dǎo)和培訓(xùn)，如在進(jìn)行換藥時(shí)，囑患者及家屬仔細(xì)觀察傷口清洗流程，告知傷口及周圍皮膚清潔、及時(shí)更換敷料的重要性，重點(diǎn)講解清洗及注意事項(xiàng)，飲食上囑患者忌食辛辣生冷、肥甘厚膩食物，多吃水果蔬菜及高熱量、高蛋白、低脂、易消化食物，保證營養(yǎng)充足，可適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合。

3 討論

研究[12]表明，腹部手術(shù)術(shù)中手術(shù)野暴露時(shí)間長，切口部位易滋生細(xì)菌，切口感染的可能性增大，聯(lián)合其他引起感染的因素，如縫線斷裂、低蛋白血癥、腫瘤惡化、化療藥物影響等單個(gè)或多個(gè)因素，最終造成腹部切口裂開[13]。傳統(tǒng)處理切口裂開的方法是根據(jù)傷口的滲液量及感染的程度，采用絡(luò)合碘消毒切口外周，并使用凡士林紗布填充創(chuàng)面，凡士林紗布吸收滲液能力較差，創(chuàng)面生長環(huán)境比較干燥[14]，換藥次數(shù)頻繁，不僅增加患者痛苦，同時(shí)也加大了醫(yī)務(wù)人員工作量。切口感染與裂開，導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長，加重了患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，不利于建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

本例患者切口感染及裂開傷口的護(hù)理是在“WBP”理論指導(dǎo)下進(jìn)行的，通過對(duì)患者全身性情況、創(chuàng)面局部情況、傷口分期進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，著重去除壞死組織、控制感染，融合濕性愈合理論，選擇新型功能性敷料，主動(dòng)創(chuàng)造適宜傷口愈合的微環(huán)境，將自溶性清創(chuàng)與機(jī)械性清創(chuàng)結(jié)合，清除傷口表面炎性物質(zhì)，保持傷口濕潤，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長，加速切口感染及裂開傷口的愈合。